ЧАСТЬ 1.
В результате малоподвижного образа жизни или, наоборот, занятий экстремальными видами спорта для женщин (кроссфит, тяжёлая атлетика, батут), в последнее время возросло число обращений по поводу недержания мочи, ощущения тяжести в области малого таза, частых циститов. Все эти жалобы определяются как симптомы слабости мышцы тазового дна, в литературе описываются как несостоя- тельность мышц тазового дна. Слабость мышц тазового дна, социально значимая проблема, поскольку ограничивает физические возможности женщины, кроме того, приводит к опущению и выпадению
внутренних половых органов. Выделяют ряд факторов, вызывающих развитие слабости мышц тазового дна: травматичные роды, ожирение, запоры, тяжелый физический труд, возраст, заболевания органов дыхания, нарушение иннервации. В последнее время стали обращаться женщины с жалобами в более молодом возрасте, у которых в анамнезе не было беременностей, отсутствовал тяжёлый труд, в основном это офисные работники, студентки, в большинстве ведущие малоподвижный образ жизни. По статистике частота обращений по поводу слабости мышцы тазового дна у женщин с симптомами недержания мочи, выпадения внутренних половых органов, встречается от 26% до 63%, из них у больниз до 30 лет 10,1%, от 30 до 45 лет - 40,2%.
По литературным данным женщины с жалобами, связанными со слабостью тазового дна, обращаются поздно, в самом начале симптомов проявления еще нет, поэтому слабость мышц тазового дна у женщин развивается раньше, чем появляются первые жалобы. Высокая частота заболеваний, связанных со слабостью мышц тазового дна, когда выявляются опущение стенок влагалища, матки, прямой кишки, недержание мочи, запоры, геморрой, частые воспаления женской половой сферы, требует решения задач по профилактике и лечению нарушений функции органов для предотвращения развития ранних и поздних осложнений.
Пролапс гениталий, как правило, сочетается с анатомической и функциональной недостаточностью смежных органов и часто сопровождается мочевой и кишечной инконтиненцией. Клинические симптомы опущения и выпадения внутренних половых органов приносят женщине физические и моральные страдания, снижают трудоспособность и сексуальную активность, влияют на качество жизни.
Есть методы консервативного лечения при слабости мышц тазового дна, такие как упражнения Кегеля, лечебная физкультура: специальные физические упражнения при недержании мочи у женщин (по Епифанову В.А., 1989), специальные упражнения, укрепляющие мышцы живота и тазового дна (по Васильевой В.Е., 2010), специальные упражнения, пред- ложенные Д.Н.Атабековым, физические упражнения для лечения женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении (по Ф.А. Юнусову, 1985).
Упражнения Кегеля считаются наиболее простым и лёгким способом тренировки мышц, отвечающих за выделение мочи.
В этот комплекс включены тренировки, позволяющие предупредить легкое и капельное недержание мочи или уменьшить его проявления. Лечебная физкультура предлагает специальные упражнения, в основном на мышцы таза, тазобедренного сустава и лобково–копчиковой мышцы, последняя участвует в сдерживании мочеиспускания. Во всех методиках нет описания диагностики силы мышцы тазового дна, считается, что слабость лобково-копчиковой мышцы приводит к симптомам недержания мочи.
Если рассмотрим тазовое дно, это куполообраз- ный слой мышц, отделяющий сверху полость таза от области промежности снизу. В полости таза расположены такие внутренние органы как мочевой пузырь, прямая кишка и матка (у женщин).
Тазовые мышцы можно разделить на три категории: мышцы промежности (perineum), мышцы тазового дна, мышцы стенки таза.
Наружный слой – мышцы промежности (два тре- угольника: уровагиналный и ректальный, ректальный треугольник наиболее устойчив к нагрузкам): луковично-губчатая мышца промежности, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности, наружный сфинктер прямой кишки.
Средний слой – мочеполовая диафрагма.
Мочеполовая диафрагма, или, как ее еще называют, треугольная связка, — это прочный слой мышц, который расположен между лобковым симфизом и седалищными буграми и занимает переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма расположена кнаружи и книзу от тазовой диафрагмы, к ней относятся: сфинктер мочеиспускательного канала, уретровагинальный сфинктер, глубокая попереч- ная мышца промежности, промежностная мембрана, компрессор уретры.
Верхний (внутренний) слой – тазовая диафрагма.
Диафрагма таза представляет собой широкий, но тонкий слой мышечной ткани, который образует нижнюю границу брюшной и тазовой полости. Данный слой мышц и фасций имеет воронкообразную форму и простирается от лонного сочленения к копчику и по бокам таза. К тазовой диафрагме относятся: мышцы, поднимающие задний проход (лобково-копчиковая мышца, лобково-влагалищная, лобково-ректальная, подвздошно-копчиковая), копчиковая мышца, грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца.
Лобково-копчиковая мышца (m. Pubococ- cygeus) — составляющая медиальную часть мыш- цы, поднимающей задний проход. Волокна лобково-копчиковой мышцы, в зависимости от органа, который они окружают, получили название: лонно-влагалищной мышцы, лонно-уретральной мышцы, лонно-ректальной мышцы (пубо-ректальной петли).
Она начинается вдоль задней поверхности лобковой кости на всем протяжении от лобкового сочленения до запирательного канала, проходит до заднепроходного отверстия, образуя петли вокруг заднепроходного отверстия, предстательной железы или влагалища, и мочеиспускательного канала, и обе половины мышцы (образующие петли) встречаются посередине в области сухожильного центра промеж- ности и у заднепроходно-копчиковой связки.
Функционально выделяются волокна мышцы, располагающиеся спереди прямой кишки под названиями:
- периуретральная мышца (способствует опустошению мочеиспускательного канала в конце акта мочеиспускания и препятствует выпуску мочи во время кашля и чихания);
- лобково-влагалищная мышца (сфинктер влагалища) (сжимает влагалище у женщин);
- волокна мышцы, образующие кольцо вокруг прямой кишки под названием лобково-прямокишечная мышца.
По сути, лобково-копчиковая мышца представлена нескольким мышцами, сама мышца не может приблизиться, поскольку движение копчика ограничено.
В описании мышц тазового дна несколько мышц, каждая выполняет свою функцию, таким образом возникает вопрос как определить силу каждой мышцы. У каждой мышцы своя фасция,
для увеличения силы любой мышцы необходимо улучшить кровообращение именно в ней, поэтому используются изолированные упражнения, которые улучшают кровообращение, лимфоотток и иннервацию в конкретной мышце. Кроме того, существуют восточные миофасциальные технологии массажа мышц тазового дна, цель которых создать подвижность мышц, улучшая фасциальное скольжение, улучшая лифоотток и кровообращение.
Миофасциальные спайки, отёки и фиброз тканей создают препятствия для сокращения мышц и будет ли эффективно сокращение одной мышцы без ее контроля на данный момент не выяснено.
Мануальная кинезиотерапия Фатыхова (МКФ) — новый подход в консервативном лечении дисфункций мышц тазового дна у женщин, в котором сочетаются физические упражнения и массажные элементы под контролем специалиста. Изучение мышц тазового дна осложняется отсутствием прямого доступа к ним. Силу сокращения мышц тазового дна женщины определяли самостоятельно, но объяснить какую мышцу сокращают, могут не все и у каждой женщины понимание силы свое, мы не можем сравнить на сколько увеличивается сила, предложено определить сокращение объективно с помощью лазер-Кегеля, по смещению лазерной точки на стене определяем силу сокращения, увеличение подвижности точки можем судить об эффективности упражнений, или используем вагинальный динамометр. Используя вагинальный динамометр (груша) измеряем давление, оказанное на грушу, на манометре определяем силу, но не совсем точно устанавливается, какая мышцы сокращается. Мы понимаем, что существующие методики не совсем отвечают современным требованиям, на данный момент не можем точно определить силу, выносливость и подвижность каждой мышцы тазового дна.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Определить эффективность специальных упражнений при дисфункции мышц тазового дна.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить силу мышц тазового дна при стандартных занятиях лечебной физкультурой.
2. Определить силу мышц тазового дна при занятиях с тренажером.
3. Определить силу мышц тазового дна при мануальной кинезиотерапии (МКФ).
4. Сравнить методики по эффективности действия на мышцы тазового дна.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
При оценке состояния мышц тазового дна применялись методы такие как опросник PISC-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire), визуальный осмотр и пальпация на наличие сколиоза, определение гиперлордоза поясничного отдела позвоночника, скрученного таза. Пальпаторно определялось сила сокращения, выносливость (временной, при норме от 30 секунд и более) и функциональная мобильность (подвижность).
Для оценки тонуса мышц было проведено мануально - мышечное тестирование таких мышц как: лобково - копчиковая, подвздошно-копчиковая, седалищно-копчиковая, глубокая поперечная мышца промежности, луковично-губчатая. Оценка подвижности центрального сухожилия определяла сокращение мышц тазового дна. Тестирование проводилось бидигитально (в клинических рекомендациях по лечению недержании мочи, одно из требований в определении опущение внутренних половых органов – это вагинальное исследование), при невозможности тестирования исследование проводилось у преддверия входа во влагалища, основание луковично-губчатой мышцы или по центральному сухожилию. Сокращение копчиковых мышц можно оценить по кожно-фасциальному смещению над крестцом. Оценка силы лобково-копчиковой мышц проводилась по шкале Оксфорда.
Сила мышц определяется с помощью изменения угла по шкале транспортира-линейки. Модифицированный тренажёр Кегеля - изготовленный из дерева, в виде стержня длиной 35 см, один конец заострен (для определения градусов на транспортире), на другом конце закреплен шар диаметром 3 см. С помощью транспортира-линейки Фатыхова, мы измеряли угол отклонения и изменения длины тренажера Кегеля, при сокращении мышц тазового дна стержень отклонялся, по транспортиру определяли градусы.
Данное исследование проводилось при первом по- сещении, на 10 и 20 занятие. Учитывались все постоянные и временные противопоказания к занятиям.
Кроме силы мышц тазового дна определялись выносливость и подвижность через 1 месяц, через 3 и 6 месяцев после прекращения занятий.
Методика мануальная кинезиотерапия (трехмер- ная мануальная нейро-мышечная кинезиотерапия Фатыхова) (manualis - ручной, kinesis – движение, therapia – лечение) - метод контактной реабилитации включающий в себя ручные техники с статодинамическими упражнения.
Мануальная кинезиотерапия (МКФ) использует физиологические упражнения, и корригирует изме- нения тонуса мышц. При необходимости, в случае слабого мышечного ответа или отсутствия сокращения мышцы применяется точечный массаж (точечная миофасциальная стимуляция) как технология запуска движения в конкретной точке. Для завершения понимания и закрепления ответа мышц на уровне центральной нервной системы используется самодиагностика по принципу биологически обратной связи.
Для понимания правильного выполнения упражнения тестирование полностью имитирует упражнения для самостоятельного занятия. При неправильной (снижена сила, выносливость, подвижность) работе мышцы проводится коррекция.
