Нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе относятся к тяжелым проявлениям цереброваскулярной недостаточности с высокой смертностью и большим процентом инвалидизации больных. Особую тревогу вызывает наметившаяся в последние годы тенденция к «омоложению» церебральных инсультов. В 75% случаев
ишемический инсульт локализуется в каротидном бассейне, в 25% – в вертебробазилярном бассейне.
Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) – это «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями».
Клиническое значение ВБН заключается в том, что она редко является предвестником тяжелых мозговых инсультов в стволовой части мозга и мозжечке. Циркуляторные расстройства в верте- бробазилярной системе составляют 30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемических атак. Малые инсульты также чаще регистрируются при поражении вертебробазилярного сосудистого бассейна. Причём по тяжести течения и высокой летальности они подчас оказываются более грозными, нежели каротидные.
В патогенезе сосудисто-мозговых расстройств большое значение имеют нарушения как в артериальном, так и в венозном звеньях мозговой перфузии. Не вызывает сомнения, что особую роль в происхождении сосудисто-мозговых нарушений играют затруднения венозного оттока. Есть данные о том, что заболевания позвоночника, преимущественно дистрофического характера, являются одними из существенных факторов, нарушающих венозный отток из черепа. Подчеркивается важная роль венозных сплетений в патологии позвоночной артерии при шейном остеохондрозе.
На основании современных исследований установлено, что даже небольшой застой в позвоночных венах, находящихся в тесном костном канале, может превратить относительную компрессию позвоночной артерии в абсолютную и тем самым сыграть решающую роль в манифестации клинических симптомов. Таким образом, венозная дисциркуляция по основным коллекторам головы и шеи у больных с цереброваскулярными заболеваниями более распространена, чем нарушения мозговой гемодинамики по магистральным артериальным стволам.
На основании анализа многочисленных факторов патогенеза сосудистой мозговой патологии доказано, что вегетативная дистония, начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторная энцефалопатия являются последовательными стадиями цереброваскулярной болезни.
Гипоксия как главный патогенетический фактор развития сосудисто-мозговой патологии формируется не только за счёт нарушений в артериальном звене мозговой перфузии, но и за счет вертеброгенно обусловленных венозных, миогненных и вегетативных дизрегуляторных расстойств.
Артериальными магистралями больших полушарий и ствола мозга являются четыре больших сосуда. Две внутренние сонные артерии и две позвоночные. Анастомозы к ним отходят от наружной сонной и подключичной артерий, они в большей степени анатомические, чем функциональные, и могут обеспечить компенсаторный переток (рис. 1).
1. Передние анастомозы соединяют разветвления глазничной артерии (ветви внутренней сонной артерии) с ветвями лицевой и внутренней верхнечелюстной артерий, отходящих от наружной сонной.
2. Задние анастомозы соединяют ветви позво- ночной артерии с ветвями подключичной артерии (восходящей и глубокой шейной артериями) и затылочной артерией, ветвью наружной сонной артерии.
В гемодинамике мозгового ствола, больших полушарий и верхнего шейного отдела спинного мозга участвует анастомотическое субокципитальное слияние образованное анастомозами позвоночной, затылочной, восходящей и глубокой шейной артерий. Нормальная физиология артериального кровотока доказывает значение субокципитального образования в компенсации кровотока в конечных отделах позвоночных артерий. Он также является важным звеном в венозном оттоке крови из полости черепа. В нём происходит активация венозного кровотока путём передачи пульсации позвоночной артерии венозному звену кровообращения.
Доказано, что при движениях шейного отдела позвоночника и головы, особенно при вращениях, магистральные артерии, сонная и позвоночная могут быть сдавлены на шее. Например, при фиксированных поворотах головы сонная артерия на стороне поворота пережимается на двух уровнях: ниже бифуркации артерии у пищевода и трахеи, главным образом у заднего края щитовидного хряща, а контрлатеральная позвоночная артерия – на уровне заднего края атланта.
Эти физиологические сдавления артериальных путей влияют на калибр системы анастомозов.
Возможно, именно «субокципитальное анастомотическое слияние», образованное затылочной, восходящей и глубокой шейными артериями, является системой компенсации позвоночной артерии, сдавленной во время движений в шейном отделе позвоночника, и оказывает влияние на гемодинамику в стволе мозга и верхнем шейном отделе спинного мозга.
Установлено также, что в кровоснабжении шейно-грудного отдела спинного мозга принимают участие не только позвоночные артерии и шейно- межреберный ствол (truncus costocervicalis – от 2-го отдела подключичной артерии), но и затылочная артерия – ветвь наружной сонной артерии и глубокая и восходящая шейные артерии – ветви подключичной артерии.
Наиболее частая причина вертебробазилярной недостаточности может быть связана с повышени- ем тонуса затылочных мышц в связи с анатомической локализацией позвоночной артерии. Особое положение нижней косой мышцы головы влияет на движение головы и функционирование позвоночной артерии и большого затылочного нерва. Прикрепляясь к поперечному отростку С1 и остистому отростку С2, она является аналогом вращающих мышц позвоночно-двигательного сегмента (рис. 2, 3).
Причины возникновения гипертонуса этих мышц могут быть различными (травмы, перенапряжение от нагрузки и др.). Ликвородинамические нарушения нередко возникают также из-за функционального блока в нижнегрудном отделе позвоночника.
Насосную функцию при движении крови к сердцу выполняет диафрагма груди, тазового дна и мышцы брюшного пресса.
Отсюда следует, что полноценное грудное и брюшное дыхание (полное дыхание) помогает лучшей циркуляции крови по брахиоцефальным сосудам и снижает риск развития вертебробазилярной недостаточности. В начальном периоде вертебробазилярной недостаточности (ВБН) она может быть скомпенсирована перераспределением кровотока по позвоночной артерии и венам здоровой стороны. Это проявляется повышением линейной скорости кровотока (ЛСК) на здоровой стороне, а также перераспределением кровотока по Вилизиеву кругу за счёт увеличения объемного кровотока по внутренним сонным артериям.
Этот механизм возможен у людей с хорошими эластическими свойствами артерий брахиоцефальной области.
При длительно существующей патологии, а также при частых повторных стрессах, компенсаторный механизм иссякает, что приводит к снижению объёмного кровотока по сосудам головного мозга.
Это обусловливает хроническую гипоксию мозгового вещества, а впоследствии может привести к ишемическому инсульту.
Из вышесказанного вытекает, что экстравазальное сдавление позвоночной артерии, приводящее к ВБН, является начальным этапом в формировании острого нарушения мозгового кровообращения.
Таким образом, в клинике вертебробазилярной недостаточности выделяют несколько стадий.
1. Стадия начальных проявлений характеризуется преобладанием субъективной симптоматики: ощущение тяжести в затылочной области, головокружение, повышение тонуса затылочной области и мышц шеи, определяемое пальпаторно.
2. Стадия возникновения головных болей, зрительные расстройства, головокружения. Больной жалуется на периодические головокружения при поворотах, наклонах и разгибаниях головы. Появляются боли в сердце, нарушения ритма. Пальпаторно определяются мышечные контрактуры в области шеи, затылочной и межлопаточной областях.
3. Стадия появления синкопальных состояний. При резком повороте головы, эмоциональном напряжении возникают внезапное снижение постурального тонуса и падение больного без потери сознания, при этом падение не обусловлено ни головокружением, ни ощущением неустойчивости. Кроме того, у пациента может развиться внезапное обморочное состояние при движении головы в стороны. Пальпаторно в этой стадии определяется гипертонус и разной степени болезненность мышц шеи, надплечий, затылочной и межлопаточной областей.
4. Стадия возникновения острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Вышеуказанные нарушения приобретают стойкий характер. Первые симптомы патологии позвоночных сосудов связаны с тем, что они сдавливаются чаще напряженными мышцами, чем костными разрастаниями.
Поэтому в начальный период развития вертебробазилярной недостаточности
на компьютерной томограмме шейного отдела по- звоночника, рентгенограммах не находят значимых изменений, которые можно диагностировать по УЗДГ, т.к. в первую очередь будут страдать свой- ства кровотока из-за экстравазального сдавления позвоночных сосудов мышечной тканью.
Костные изменения возникают позже на фоне длительного ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника (второй этап) вследствие болевого синдрома, из-за мышечных контрактур. Можно предположить, что мышечный блок сопровождается ишемией мышц (нарушены как приток, так и отток крови). В результате в тканях пораженной мышцы нарушен обмен, накапливаются продукты обмена веществ, а в местах прикрепления мышцы могут формироваться костные разрастания, эти изменения и фиксируются на рентгенограмме.
На основании полученных нами данных о влиянии глубокого рефлекторно-мышечного массажа в сочетании со специальными упражнениями для растягивания скелетных мышц на кровообращение головного мозга и регуляторные процессы мы разработали методику лечения вертебробазилярной недостаточности.
Показания: обратимое нарушение кровообращения областей головного мозга, получающих питание от позвоночной и сонной артерий и проявляющееся в виде головных болей, головокружения, шума в ушах, нарушения зрения («пелена», «мушки» перед глазами), быстрой утомляемости, снижения памяти, метеочувствительности и др.
План пальпаторного исследования и массажа: мышцы шеи (передней, боковой и задней поверхности), височной области, а также надключичной области, надплечий и грудного отдела спины.
МЕТОДИКА МАССАЖА.
Положение больного – лежа на спине. Основные приемы: поглаживание, растирание и разминание в виде раздавливания мышц между массирующей рукой и костным ложем.
Причем на долю последнего приема отводится до 90% массажного времени. После вступительного поглаживания и растирания всей области шеи переходят к лёгкому разминанию передней поверхности шеи: надключичные области (место ответвления позвоночной артерии от подключичной), грудино-ключично-сосцевидные мышцы, область сосудисто-нервного пучка вдоль наружного края трахеи до места разветвления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю (под углом нижней челюсти). Затем поочередно массируют боковые поверхности шеи: лестничные мышцы и места их прикрепления.
Приёмами растирания и разминания выполняют массаж височных областей. Поворачивая голову пациента то в одну, то в другую сторону, поочередно массируют левую и правую части задней поверхности шеи, обращая особое внимание на места прикрепления задних мышц шеи и головы к затылочной кости, где проецируется позвоночная артерия. Кроме того, массируются мышцы вдоль шейных позвонков и область надплечий. Повернув пациента на живот, выполняется разминание паравертебральных мышц грудного отдела спины. Особое внимание во время массажа уделяется разминанию мышечных контрактур. Начинается и заканчивается массаж широкими поглаживающими движениями, а также растиранием и легким разминанием.
Продолжительность процедуры – 20-45 минут. Курс лечения – 10-15 процедур через 1-2 дня в за- висимости от состояния пациента.
Для повышения эффективности глубокого мышечного массажа рекомендуется сочетать его с упражнениями для растягивания мышц шеи и спины, включая те мышцы, которые подвергались массажу, т.к. пассивное растягивание значительно увеличивает кровообращение в растягиваемых мышцах. Сразу после выполнения массажа шеи, надплечий в положении пациента лёжа на спине с помощью массажиста на кушетке выполняется растягивание мышц шеи (наклоны в стороны, повороты головы и наклон головы вперед подбородком к груди).
Эти же упражнения можно выполнять сидя на стуле как с помощью массажиста, так и самостоятельно (рис. 4, 5). После массажа спины пациент поворачивается на спину, и на массажной кушетке массажист помогает выполнить ротацию позвоночника (рис. 6).
Для более глубокого воздействия на мягкие ткани (мышцы, связки, сухожилия, сосуды и окружающие их фасции), расположенные у основания черепа, на шее и спине, мы использовали методику миофасциального расслабления. Для этого производится легкая тракция за голову с усилием не более 2 кг, по времени она занимает 2-4 ми- нуты.
Пациент лежит на спине максимально расслабленный, врач подкладывает свои ладони под основание черепа, пальцы располагаются вдоль шеи. Охватывая череп пациента своими ладонями, врач вторым и третьим пальцем создает небольшую тракцию, дожидаясь появления пульсации под руками. После такой тракции наблюдалось расслабление всего организма, в том числе и мышечной системы. Поэтому требовалось меньше усилий для устранения мышечных контрактур с помощью массажа и упражнений для растягивания мышц шеи и спины.
Таким образом, причиной вертебробазилярной недостаточности часто является повышенный тонус мышц шеи и паравертебральных мышц грудного отдела позвоночника, который приводит к нарушению ликвородинамики и гемодинамики головного мозга.
Глубокий рефлекторно-мышечный массаж, миофасциальное расслабление и специальные упражнения для растягивания скелетных мышц нормализуют мышечный тонус и восстанавливают гемодинамику головного мозга. Поэтому могут быть использованы для лечения этой патологии.
