В настоящее время большое внимание уделяется хирургическому лечению ишемической болезни сердца (ИБС).
После хирургического и эндоваскулярного лечения ИБС в послеоперационном периоде у больных сохраняются явления дезадаптации сердечно-сосудистой, дыхательной и регуляторных систем организма.
Они наиболее выражены в ранние сроки лечения и про- являются кардиалгиями, нарушением биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки.
Эффективность и прогноз оперативных вмешательств определяются не только длительностью и особенностями течения ИБС, количеством стенозированных сосудов, полнотой реваскуляризации, наличием послеоперационных осложнений. Во многом они зависят от тактики ведения больных ишемической болезнью сердца в послеоперационном периоде от программ реабилитации, в том числе от использования наиболее эффективных программ физических
тренировок.
Цель исследования: изучить влияние специаль-
ных физических упражнений, выполняемых в аэробном и смешанном режиме, на толерантность организма к физическим нагрузкам и состояние миофасциальных структур у пациентов, перенесших хирургическую и чрескожную реваскуляризацию миокарда.
МЕТОДЫ.
Проведится исследование пациентов с ИБС.
Группы состоят из основной и контрольной исследуемых групп в которые входят женщины и мужчины из пациентов, перенёсших инфаркт миокарда (ИМ) с последующей экстренной реваскуляризацией путём баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования, пациенты – после эндоваскулярной реваскуляризации, пациенты – после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Средняя давность заболевания по группе составила 7 - 2,5 года, средний возраст – 55 лет.
В контрольную группу входят пациенты перенёсших ИМ с последующей экстренной реваскуляризацией путем БАП и стентирования. Средняя давность заболевания – 7 - 2,3 года, средний возраст – 59 - 60 лет.
Из исследуемой группы пациенты исключаются больные с гипертонической болезнью II и III стадии, клапанными пороками сердца, заболеваниями миокарда и перикарда, печени, почек, эндокринной системы, прогрессирующими онкологическими и системными ревматическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями легких. Среди обследованных нельзя чтобы были пациенты с обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хронического холеци- стита и панкреатита.
За период лечения в обеих группах не наблюдалось случаев обострения ИБС. Больные получали рекомендованное медикаментозное лечение, включавшее бетблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и статины.
Пациенты обеих групп не имеют достоверных различий по возрасту, клиническим данным, методам и средствам лечения, кроме программы физической реабилитации.
В основной группе пациенты занимаются лечебной физкультурой по разработанной программе, включающей миокоррекцию. Пациенты контрольной группы проходят курс реабилитации и занимались лечебной физкультурой по методике ВОЗ, рекомендуемой для больных перенесших ИМ.
Реабилитационные мероприятия в основной группе начинаются через 2-4 недели после реваскуляризации миокарда под контролем специалистов в клиническом санатории Барвиха. На 2-3-й день после поступления в санаторий проводили тест на толерантность к физической нагрузке. Исследование проходило по модифицированному протоколу Bruce.
Всем пациентам проводится функциональный мышечный тест (ФМТ), целью которого можно выявить изменение функции и состояния сегментарных и ассоциативных мышц, одновременно определялись миофасциальные триггерные точки (МФТТ), участки гипертонуса, оценивались вид и степень выраженности мышечного дисбаланса, а также дефекты моторного стереотипа.
Для всех пациентов основной группы физическая реабилитация состояла из четырех компонентов.
1. В комплексе лечебной гимнастики используются упражнения, направленные на устранение мышечного дисбаланса (расслабление напряженных, концентрическое и эксцентрическое напряжение ослабленных мышц), дыхательные упражнения. Большое внимание уделяляется упражнениям для мышц шеи, плечевого пояса и грудной клетки, имеющих общую сегментарную иннервацию с сердцем, т.е. из сегментов спинного мозга С3-C8, Th1-Th6, которые оказывают рефлекторное влияние на нейротрофические процессы в миокарде.
2. Аэробные тренировки на кардиотренажерах (беговые дорожки, велотренажеры, велоэргометр для рук, кросс-тренер).
Занятия проводятся шесть раз в неделю.
Их продолжительность составляла 10 мин (в начале курса реабилитации) с постепенным увеличением нагрузки (с учетом адекватной реакции на нее) до 30 мин. В ходе занятий применялся интермиттирующий вариант нагрузок, предусматривающий чередование «фоновых» (50-60% пороговой мощности в соответ- ствии с данными предварительного тредмил-теста) и 2-3-минутных «пиковых» (70-80% пороговой мощности) нагрузок. Разнообразие тренажёров и возможности их комбинации во время тренировок позволило проходить курс физической реабилитации всем пациентам вне зависимости от наличия у них сопутствующих заболеваний, травм опорно-двигательного аппарата и избыточной массы тела.
3. Сегментарныймассаж(С3 - Th6)направленныйна устранение патологических миофасциальных очагов в сегментарных мышцах и в дерматомах.
4. Дозированная ходьба (с шагомером) – ежедневно, начиная с 1-2 км в день со скоростью 70- 80 шаг/мин с постепенным расширением нагрузки до 7-8 км в день со скоростью 80-90 шаг/мин к концу курса реабилитации.
Повторное тестирование обследуемых проводили по аналогичной программе в конце восстановительного лечения, после окончания цикла физических тренировок.
Результаты трехнедельного курса восстановительной терапии оценивали по величине сдвигов показателей толерантности организма к физической нагрузке, а также по изменениям результатов ФМТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
После завершения курса реабилитации отмечается достоверное увеличение числа больных, прекративших пробу из-за достижения предусмотренного уровня ЧСС, в основной группе – до 84,3%, в контрольной – до 40%. Различия в эффективности лечения в основной и контрольной группе по этим показателям были достоверными.
Однако в процессе исследования было замечено, что увеличение толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с исходно низким или средним уровнем пороговой нагрузки проходило поразному в основной и контрольной группах. Среди пациентов обеих групп были выделены те, у которых уровень пороговой мощности до начала курса ЛФК был ниже среднего: у мужчин < 5 МЕ.
Всего с соответствующей исходной толерантностью к физическим нагрузкам было 42 мужчины (28 из основной группы, 14 из контрольной). Среди 28 пациентов основ- ной группы с исходным средним уровнем пороговой нагрузки после курса реабилитации достоверно уве- личилось количество лиц, достигших субмаксимальной ЧСС. Величина пороговой нагрузки у этих пациентов с 4,6±1,4 МЕ достоверно возросла до 8,3±1,5 МЕ (p<0,05). У 14 больных контрольной группы с исходно сниженной толерантностью (средний уровень пороговой мощности – 4,5±1,6 МЕ до начала лечения) достоверных изменений по окончании курса не было. Средняя пороговая мощ- ность у них увеличилась до 5,5±1,4 МЕ.
Таким образом, после курса ЛФК в обеих группах наблюдалось увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Однако среди пациентов с исходно низкой толерантностью (менее 5 МЕ) достоверный рост поро- говой мощности отмечался только после реабилитации по разработанной нами методике. Реабилитация по общепринятой методике не привела к достоверному изменению этих параметров.
При первичном обследовании выявлялись миофасциальные изменения в косых мышцах головы, в верхних частях трапециевидных мышц, в средних и нижних фиксаторах лопаток и выпрямителя позвоночника (в грудном отделе), в прямых и косых мышц живота, отмечалось снижение растяжимости большой и малых грудных мышц, мышц-выпрямителей позвоночника. Несколько реже отмечались ослабление глубоких сги- бателей шеи, укорочение мышц поднимающих лопатки, подостных, ременных мышц, ишиокруральных. В левых грудных мышцах более выраженными были изменения у больных, перенесших ИМ.
Итак, напряжение и болезненность мышц у больных наблюдались как в мышцах, имеющих общую сегмен- тарную иннервацию с сердцем, так и в связанных с ними общими двигательными актами.
После проведения курса реабилитации у пациентов основной группы, т.е. занимавшихся по методике мио- коррекции, в 100% случаев отмечалось значительное улучшение функционального состояния скелетной мускулатуры.
У всех пациентов была устранена напряженность нижних косых мышц головы, ременных, грудино-клю- чично-сосцевидных, поднимающих лопатки, подлопа- точных, лестничных, аддукторов бедра, грушевидных мышц, связок таза. Снизилось напряжение верхних частей трапециевидных мышц, подостных, больших и малых грудных, выпрямителя позвоночника, мышц нижних конечностей. Возросли сила и выносливость глубоких сгибателей шеи, больших и средних ягодичных мышц. Среднее значение ФМТ по основной группе снизилось с 49,5±5,9 до 33,2±7,5 балла.
Изменение силы мышц брюшного пресса было незначительным. Возможно, для их тренировки требуются бo\u0002льшие усилия и возможности организма, чем те, которыми обладали наши пациенты. Реабилитация по общепринятой методике не предусматривала специ- альных воздействий на мышцы (растяжимость, силу и выносливость). Поэтому у пациентов контрольной группы результаты функционального мышечного тестирования до и после лечения достоверно не различались и составили до лечения 53,9±5,5 и после курса реабилитации – 47,8±4,3 балла.
Характерной особенностью изменений в мышцах у обследованных больных было выявление в них при целенаправленной скользящей пальпации МФТТ, которые выявлялись как в укороченных, так и в расслабленных мышцах.
В отдельных мышцах левой и правой стороны МФТТ выявлялись с разной частотой.
Так, МФТТ чаще обнаруживались слева в грудино-ключично-сосцевидной, поднимающей лопатку, средней и нижней порции трапециевидной, большой и малой ромбовидной, подостной, подлопаточной, большой круглой, малой грудной, грудинной мышцах и в ключичной порции большой грудной мышцы. Справа МФТТ чаще выявлялись в грудино-ключично-сосцевидной, лестничных мышцах. В остальных мышцах МФТТ обнаруживались с одинаковой частотой справа и слева. Обращает на себя внимание тот факт, что ряд мышц (верхняя порция трапециевидной мышцы слева, стернальная и ключичная часть большой грудной слева, и мышцы-фиксаторы лопатки слева) зачастую обнаруживали в себе по 2 МФТТ, и это в 100% случаев касалось пациентов, перенесших ИМ.
После окончания курса реабилитации, проведенного по разработанной нами программе и включавшего в себя специальные корригирующие упражнения и сегментарный массаж, количество МФТТ в мышцах достоверно уменьшилось. У пациентов, проходивших реабилитацию по общепринятой программе, такого изменения не произошло.
Полученные результаты достоверно свидетельствуют о том, что использование физических корригирующих физических упражнений и сегментарного массажа в комплексной программе кардиореабилитации приводит к более выраженному повышению компенсаторно-приспособительных реакций кардиораспираторной системы у больных после реваскуляризации миокарда, к улучшению функционального состояния мышечной системы.
Использование специальных физических упражнений, выполненных в аэробном и аэробно-анаэробном режиме и способствующих снижению мышечного дисбаланса, а также сегментарного массажа в программе реабилитации оказывают положительное действие на толерантность к физическим нагрузкам и функциональное состояние мышечной системы пациентов, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда.
