Кроме психиатрии, среди медицинских специальностей, пожалуй, нет ни одной другой, чьи методы подвергались бы такой жёсткой критике. Действительно, если посмотреть на историю этой науки (хотя и тут есть некоторые разногласия), то станет видно, что в то время как терапия и хирургия делали, пусть и робкие, но шаги вперёд – психиатрия топталась на месте. А с внедрением методов асептики и антисептики – в хирургию, и химически чистых веществ – в терапию, те стартовали подобно ракетам, тогда как психиатрия продолжала пользоваться методами, которые рекомендовал еще Гиппократ.
Даже к началу ХХ века психиатрические клиники вполне соответствовали своему народному наименованию – «Дома скорби». Пусть даже там не сковывали пациентов кандалами, но для людей, оказавшихся в этих стенах, путь на свободу и в общество, чаще всего, был отрезан. Такая ситуация, естественно, не устраивала психиатров, и любая, даже спорная методика, часто получала право на существование.
Мы уже рассказывали о грустной истории лоботомии, а сегодня рассказ будет посвящён другому, не менее пугающему широкую общественность методу – электросудорожной или электрошоковой терапии.
Если верить легендам, которые рассказывают студентам на курсе истории медицины, а потом на лекциях по психиатрии, первые попытки применить электричество для лечения душевнобольных относятся ещё к античному Риму, где для этого применяли электрических скатов. На впечатлительных личностей эти рассказы производят неизгладимое впечатление, однако, едва ли в акватории Средиземного моря водятся электрические скаты, способные выдать серьёзных заряд, а те, что живут в других частях света и обладают внушительными эклектическими органами – скорее убьют человека, нежели принесут какую-либо пользу (у скатов, как известно, нет регулятора напряжения и силы тока). Так что эти рассказы можно смело отнести к «сказкам Дядюшки Римуса».
Первые более достоверные факты о применении электричества в терапевтических целях относятся к XVIII веку. Так, в записках Бенджамина Франклина (мистер 100-долларовая купюра), можно найти сообщение об удачном опыте излечения женщины от припадков истерии путём «подключения» её к электрофорной машине. Надо понимать, что XVIII век был периодом расцвета увлечения естествоиспытателей электрическими и магнитными силами и распространения среди врачей такого учения как месмеризм, так что нет ничего странного в том, что даже такой серьёзный исследователь как Франклин с интересом отнёсся к сообщению о лечении электричеством.
Однако, это тоже, скорее, исторический курьёз, нежели серьёзная методика. Но метод не был забыт, и на протяжении практически всего XIX века широко использовался в США для лечения больных неврастенией. Особенно широко его использовал американский невропатолог Джордж Бирд – собственно, автор самого понятия «неврастения». Но та сила тока, которую удавалось произвести с помощью электрофорных машин того времени или накопить в «лейденской» банке была способна, в лучшем случае, слегка «дёрнуть пациента. Поэтому настоящего распространения методика не получила.
Истинной точкой отсчёта метода ЭСТ служит 1934 год. И, как это часто бывает в науке – основой для этого стало добросовестное заблуждение. Первооткрывателем методики стал венгерский психиатр Лансо Медуна, который обратил внимание, что у пациентов, страдающих шизофренией, чрезвычайно редко встречается эпилепсия. И наоборот: в случае, если больной эпилепсией всё-таки заболевает шизофренией – то заболевание протекает у него легче – с более длительными периодами ремиссии и менее глубоким дефектом личности. Справедливости ради стоит отметить, что в среде отечественных психиатров такое мнение было распространено ещё в начале 00-х годов XXI века, и только позднее стало ясно, что, в данном случае, мы имеем дело с некачественной статистикой.
Но вернёмся к Медуна. На основании своего наблюдения, он сформулировал гипотезу, что причиной редкой встречаемости шизофрении у эпилептиков являются большие судорожные припадки, которые те переживают в течении жизни. И тогда он стал искать метод, который бы позволил получить судорожный припадок без повреждения коры и древесины головного мозга. Медуна обратился к специалистам по эпилепсии с вопросом, что бы такого ввести пациенту, чтобы его хорошенько тряхануло, на что ему посоветовали воспользоваться камфарой. Однако, результатом судорог от камфары он остался не доволен. И тогда Медуна пошёл самым распространённым методом научного поиска того времени – методом научного тыка. Он перепробовал разные вещества, в т.ч. алкалоид стрихнин, и остановил свой выбор на метразоле – веществе, которое ранее широко применяли при отравлении снотворными на основе барбитуратов, опиоидов и бензадиазепинов. Попав в организм, это соединение оказывает прямое возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры, но при повышении дозы возбуждение генерализируется, а рефлекторная возбудимость – повышается, результатом чего и являются эпилептиформные судороги.
Результаты применения метразола воодушевили Ласло Медуна, тем не менее, сложно сказать, действительно ли он наблюдал терапевтический эффект или это было результатом когнитивного искажения, поскольку про слепые рандомизированные плацебо контролируемые исследования тогда ещё не слышали, а вот пациентов, над которыми можно было невозбранно ставить опыты, напротив, тогда никто не считал (в том числе и за людей).
Но, кроме наблюдаемого положительного эффекта, использование метразола имело и выраженные побочные эффекты – перед приступом больные испытывали сильный страх, а сам приступ часто сопровождался переломами костей (!!!). Но при чём тут ЭСТ? - может спросить читатель. Пока что рассказ только про медикаментозно индуцированные судороги?
А вот причём. Пока Медуна пробовал разные вещества на пациентах, в Италии два исследователя Уго Чарлетти и Лучо Бини «развлекались» тем, что били током разных зверюшек. В ходе своих экспериментов, они установили, что хороший удар током может провоцировать судороги ничуть не хуже, чем химическое воздействие. И в 1938 году обратились со своим предложением к Медуна. Медуна с интересом отнёсся к новой методике. Он считал, что применение электричества для запуска судорожного припадка гораздо более безопасно, чем применение метрозола. Кроме того – пациенты не чувствовали страха, перед припадком (просто потому, что сразу после удара током теряли сознание), да и число переломов, по словам того же Медуна, стало меньше.
Примерно тогда же Уго Чарлетти установил, что при лечении депрессии ЭСТ более эффективно, чем для шизофрении. И постепенно, ЭСТ становится методом лечения именно этой нозологии.
Однако, сам метод был далёк от понятия гуманности. Одной из основных проблем, с которой сталкивались психиатры, всё ещё были частые переломы костей. И они обратились за помощью к анестезиологам. Как известно, одним из условий проведения полостных операций является расслабление мышц – миорелаксация. Для этого, в те времена использовали производные яда кураре. Но, в отличие от хирургической анестезиологии и реаниматологии, где после операции человек ещё некоторое время остаётся на аппарате ИВЛ, пациенты после ЭСТ довольно быстро приходили в себя. Наверное, не стоит описывать ужас, который испытывает человек находясь в сознании, но не способный сделать вдох. Поэтому сначала перешли к менее токсичному миорелаксанту с коротким временем действия – сукцинил холину.
Тем не менее, даже эта методика заставляла пациента пережить несколько страшных мгновений перед началом терапии, а потом и в момент пробуждения. Поэтому вскоре психиатрическое сообщество приняло решение о проведении ЭСТ с полным объёмом анестезиологического пособия – с предварительной анестезией, седацией и только после этого – введении миорелаксантов. С этого момента процедура стала гуманной, насколько это вообще было возможно.
Этот этап пришёлся на середину 50-х годов ХХ века, когда психофармакология, наконец, сдвинулась с мёртвой точки и стали появляться действительно эффективные антидепрессанты и антипсихотики, а палаты психиатрических клиник стали пустеть.
В 60-х годах интерес к ЭСТ постепенно спадает, в этом сыграло роль два фактора – появление уже упомянутых лекарственных средств и выраженное негативное отношение к ЭСТ в культуре. Не стоит скрывать, что часто эту методику применяли в рамках т.н. «карательной» психиатрии, направленной не на помощь больным, а на усмирение политических противников. Одной из первых жертв ЭСТ стал великий писатель и лауреат Нобелевской премии по литературе – Эрнест Хемингуэй, которому было проведено 13 сеансов ЭСТ по поводу депрессии. После такого лечения писатель стал терять память и возможность творить. Сам он так писал о своём лечении: «Эти врачи, что делали мне электрошок, писателей не понимают… Пусть бы все психиатры поучились писать художественные произведения, чтобы понять, что значит быть писателем… какой был смысл в том, чтобы разрушать мой мозг и стирать мою память, которая представляет собой мой капитал, и выбрасывать меня на обочину жизни?». Итогом лечения стало усугубление симптомов депрессии, которая и привела писателя к самоубийству 2 июля 1961 года.
Не менее впечатляющие воспоминания об ЭСТ оставила американская писательница Сильвия Плат в автобиографическом произведении «Под стеклянным колпаком».
Ещё сильнее на общественное мнение повлиял Кен Кизи со своей повестью «Пролетая над гнездом кукушки». Вернее, даже не он, а режиссёр Милош Форман, который закончил путь Рэндла МакМёрфи именно путём ЭСТ (в книге ему сделали лоботомию).
Действительно, не стоит скрывать, что методика ЭСТ имела серьёзные побочные эффекты: кроме общих – тошнота, рвота, головокружение, психомоторное возбуждение, эпизоды дереализации и деперсонализации, боль в мышцах, многие пациенты жаловались на серьёзные проблемы с памятью. Эти жалобы носили характер как кратковременных, так и долгосрочных, а по тяжести варьировались от лёгкой забывчивости до тяжёлого корсаковского мнестического синдрома, который говорит и серьёзном повреждении коры головного мозга.
Такие осложнения могут серьёзно повлиять на качество жизни человека и резко снизить терапевтическую эффективность. У ряда больных снижение памяти приводило к ещё более глубокой депрессии и даже попыткам суицида.
Так или иначе, но к концу 60-х годов метод ЭСТ, как казалось, остался в прошлом, но уже к началу 80-х годов стало понятно, что хемотерапевтические возможности лечения психических болезней не безграничны, а сами лекарственные средства не так безопасны, как это представлялось, и имеют серьёзные, и даже жизнеугрожающие побочные эффекты. Это вызвало возрождение интереса к методу ЭСТ.
В настоящее время методика применяется при лечении тяжёлых – рефрактерных – «устойчивых» к традиционным медикаментозным схемам депрессий.
Тем не менее, вокруг этой методики продолжаются споры. В разных исследованиях эффективность ЭСТ при одних и тех же нозологиях может колебаться от 60 – 70% до 30 – 40%. Существует несколько исследований, и вовсе, показывающих отсутствие эффекта у ЭСТ по сравнению с плацебо-ЭСТ. В большой степени такое неоднозначное отношение к методике связано с тем, что в настоящее время не известен механизм лечебного действия электросудорожной терапии при лечении психических расстройств.
Список использованной литературы:
1. Большая Медицинская Энциклопедия. Изд. 2-е. Т. XXXV Экскреция – Ящур / Гл. ред. А.Н. Бакулев. – М.: Советская энциклопедия, 1964
2. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 2002
3. Кобб, Мэтью Мозг: биография. Извилистый путь к пониманию того, как работает наш разум, где хранится память и формируются мысли / Мэтью Кобб ; [перевод с английского А.П. Шустовой]. – М.: Эксмо, 2022
4. Коркина М.В. Психиатрия: Учебник для студ. мед. ВУЗов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосниа, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. – 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008
Автор: Артемий Липилин