Специфическая фобия - это тревожное расстройство, характеризующееся клинически значимым страхом перед определенным объектом или ситуацией, который обычно приводит к избеганию. К фобическим страхам относятся животные, насекомые, высота, вода, закрытые помещения, вождение автомобиля, полеты, удушье или рвота. Некоторые специфические фобии связаны с реакцией на медицинские процедуры, такие как инъекции, работа с зубами или сдача крови. Специфические фобии относятся к числу наиболее распространенных психических расстройств и могут в значительной степени приводить к инвалидизации. Однако они также относятся к числу наиболее поддающихся лечению психических расстройств. Несмотря на доступность эффективных методов лечения, большинство людей со специфическими фобиями не решаются обращаться за лечением, ведь сделают овоща. Это может быть связано с незнанием того, что фобия поддается лечению, смущением при раскрытии фобии медицинскому работнику, преодолением фобии путем избегания или страхом повышенной тревожности или дискомфорта в ходе лечения.
ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (чего ожидать на приеме у врача?)
При составлении плана лечения мы используем совместное принятие решений, в том числе о том, следует ли лечить конкретную фобию.
Для людей с сопутствующими тревожными расстройствами мы уделяем приоритетное внимание лечению сопутствующих расстройств, поскольку успешное лечение сопутствующих тревожных расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство, может улучшить симптомы и общее качество жизни человека.
Когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией в качестве первой линии для большинства — со специфическими фобиями мы предпочитаем лечение первой линии с помощью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) с экспозицией.
КПТ при конкретной фобии состоит в основном из поведенческих стратегий (т.е. экспозиционной терапии), которые могут сочетаться или не сочетаться с когнитивными стратегиями, используемыми для изменения неадаптивных мыслей и поведения, поддерживающих эмоциональный дистресс.
Фармакологическое лечение используется в качестве альтернативного метода лечения первой линии в определенных ситуациях. Например, в тех случаях, когда фобический стимул встречается нечасто и неизбежен (например, редкие полеты на работу), а также в случаях, когда экспозиционная терапия недоступна или не будет эффективной в краткосрочной перспективе (например, пациент приходит на работу за неделю до запланированного рейса или ему необходимо пройти необходимое обследование). медицинская процедура, которой избегают из-за фобии) и тд.
Преодоление нежелания к лечению — Лечение с помощью КПТ при воздействии может быть эмоционально тяжелым. Пациенты могут неохотно прибегать к экспозиционной терапии по ряду причин. Например, люди с определенной фобией обычно избегают раздражителей, вызывающих у них страх, и могут быть не в состоянии осознать, что они намеренно практикуют контакт и используют свой страх терапевтически. Они могут полагать, что не смогут справиться с ситуацией, могут оказаться в опасности, могут каким-то образом потерять контроль, или они могут полагать, что воздействие не сработает (например, в прошлом они, возможно, пытались приблизиться к вызывающему страх раздражителю и испытывали сильную реакцию страха). Люди также могут захотеть избежать проявления симптомов тревоги самостоятельно, поскольку это причиняет им крайнее беспокойство и дискомфорт. Кроме того, экспозиционная терапия требует, чтобы люди практиковались в ситуациях, связанных с дистрессом и дискомфортом, и, следовательно, требует определенной мотивации для участия в сеансе и завершения практики между сеансами. Время, необходимое для практики воздействия в перерывах между сеансами лечения, также может быть препятствием и требует от людей расставлять приоритеты в своем расписании, чтобы выкроить время, ведь всем нам надо результат уже вчера.
Трудности:
● Обеспечение того, чтобы пациент хорошо понимал обоснование КПТ и стратегии воздействия, в частности, для того, чтобы он был готов к выбранному вмешательству (например, избегание уменьшает страх в краткосрочной перспективе, но сохраняет страх и подрывает уверенность в том, что он справится с ситуацией, вызывающей страх, а также может привести к дальнейшему распространению страха).
● Подчеркивание того, что контроль за формированием практики воздействия и прогрессом в воздействии (т.е. насколько быстро человек продвигается в иерархии ситуаций, вызывающих опасения) полностью находится в руках пациента. Мы заставляем пациента задавать темп воздействия, исходя из его уровня комфорта и способности переносить сложные ситуации, чтобы он чувствовал себя ответственным за лечение.
● Участие в тщательном обсуждении затрат и преимуществ жизни с конкретной фобией в сравнении с лечением, исходя из идеи о том, что кратковременный дистресс (легкий или умеренный дискомфорт во время воздействия) стоит усилий ради долгосрочной выгоды (увеличения свободы за счет устранения конкретной фобии)..
●Обсуждение эффективности воздействия при конкретной фобии.
ЛЕЧЕНИЕ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИЕЙ С ЭКСПОЗИЦИЕЙ
Стратегии, основанные на воздействии, предполагают повторную, систематическую конфронтацию с вызывающим опасения стимулом. Это способствует уменьшению страха за счет обучения угасанию (постепенному снижению реакции на стимул, которое происходит, когда стимул предъявляется без подкрепления) и ингибирующему обучению (обучению тому, что вызывающие отвращение события не всегда возникают при столкновении со стимулом).
Ключевым терапевтическим компонентом экспозиционной терапии является обучение, получаемое в результате столкновения с пугающей ситуацией. Человек узнает, что его страшные предсказания не сбылись, и его уверенность в том, что он справится с ситуацией, повышается. Например, во время сеанса воздействия и после его завершения мы обсуждаем наблюдения пациента и собранные доказательства в связи с его пугающими предсказаниями относительно вызывающего страх раздражителя (например, “змея укусит меня”). Этот процесс приводит к выработке новых, более адаптивных убеждений относительно вызывающего страх стимула (например, “змея на самом деле боится меня”).
Продолжительность каждого сеанса лечения, как и его курс частично определяется уровнем тревожности пациента во время сеанса, типом воздействия и планируемым количеством воздействий. Люди с более высоким уровнем тревожности могут быть способны переносить воздействие только в течение коротких периодов времени, в то время как люди с меньшим уровнем тревожности переносят раздражитель в течение более длительного времени и могут быстрее продвигаться к желаемой цели. Кроме того, тип воздействия играет роль в параметрах введения. Например, человек, страдающий боязнью высоты, может переносить воздействие воображения в течение более длительного времени, чем воздействие in vivo.
Мы подбираем продолжительность лечения в зависимости от прогресса в достижении цели по уменьшению страха. Однократное лечение обычно состоит из двух-трехчасового сеанса длительного воздействия. Продолжительность многосессионных сеансов обычно составляет от 60 до 90 минут. Наиболее оптимальным считается воздействие в течении 40-60 минут.
По мере прохождения лечения мы варьируем ситуации воздействия, чтобы повысить обобщенность эффекта уменьшения страха в различных контекстах. По возможности, мы стараемся делать это при каждом типе воздействия. Изменение экспозиции может уменьшить возобновление страха (например, рецидив в результате встречи в другом контексте). Например, исследование, в котором приняли участие 30 пациентов с боязнью пауков, показало, что воздействие виртуальной реальности (VRE; также называемый “виртуальным воздействием”), проведенный в нескольких контекстах (например, с разными размерами и типами пауков, встречающихся в разных местах), лучше уменьшал возобновление страха по сравнению с VRE в одном контексте.
Данные о наиболее эффективном количестве процедур и их продолжительности противоречивы. В качестве примера, мета-анализ клинических исследований среди взрослых показал, что многосессионное лечение незначительно превосходит односессионное лечение по показателям фобической дисфункции, что позволяет предположить, что у многосессионного лечения может быть некоторое преимущество перед однократным воздействием. Однако возможности устного перевода ограничены из-за небольшого числа исследований и участников. Кроме того, исследование неполноценности среди 268 детей и молодых людей (в возрасте до 16 лет) со специфической фобией показало, что однократное лечение было столь же эффективным, как и многосессионная когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в отношении избегания поведения (основной результат).
Ступенчатое воздействие - это процесс повторяющегося воздействия стимулов, вызывающих все больший страх, основанный на оценке пациентом каждой ситуации. Человек подвергается воздействию стимулов, вызывающих страх, до тех пор, пока оценка страха не снизится, прежде чем перейти на следующую ступень иерархии. Часто цель состоит в том, чтобы человек уменьшил свой страх наполовину, прежде чем прекратить практику воздействия. Субъективный уровень страха измеряется на основе самоотчета человека, обычно по шкале от 0 до 100, где 0 означает “полное отсутствие страха/тревоги”, а 100 - “крайний страх/тревога”. Конкретная степень уменьшения страха, необходимая для продвижения вперед, варьируется и определяется клинической оценкой и готовностью пациента. Например, человек, страдающий боязнью змей, чей первоначальный рейтинг страха при взгляде на изображение змеи составляет 55 баллов, может практиковаться в разглядывании изображения до тех пор, пока его страх не снизится до 25 баллов. Затем они будут многократно практиковать одно и то же воздействие между сеансами терапии, в идеале ежедневно, но не менее трех раз. Воздействия направлены на то, чтобы воздействовать на поведение избегания, опровергать тревожные прогнозы (например, змея всегда будет нападать) и субъективные страхи, снижать или устранять поведение, связанное с безопасностью, и поощрять изучение новых способов реагирования на сигналы страха. Чем больше человек практикует воздействие между сеансами, тем быстрее он избавляется от страха.
С помощью терапии in vivo, или живого воздействия, мы помогаем человеку противостоять раздражителям, вызывающим страх, в реальных ситуациях. При воздействии in vivo работник психиатрической службы сопровождает пациента, чтобы противостоять раздражителям, вызывающим страх, таким как держание в руках живого животного, поездка в переполненном лифте или вождение автомобиля по шоссе. Такое воздействие требует от человека терпимости к повышенному уровню тревожности в реальной ситуации, вызывающей страх, и является наиболее изнурительным в эмоциональном плане. Как следствие, это может не понравиться некоторым людям, которые могут отказаться от лечения или бросить его преждевременно.
Воображаемое воздействие — мы предпочитаем воображаемое воздействие, когда стимул слишком дорог или встречается нечасто, чтобы его можно было воспроизвести (например, боязнь полета или боязнь грозы). Мы также используем визуальное воздействие как часть иерархии, ведущей к воздействию in vivo, если человек не готов непосредственно взаимодействовать с вызывающим страх стимулом или когда ему трудно непосредственно практиковаться (например, страх перед рвотой, удушьем или медицинской процедурой).
Воздействие с помощью воображения предполагает мысленное столкновение со стимулом, вызывающим страх, с помощью воображения. Обычно это делается в соответствии со сценарием или описанием сценария, вызывающего страх, который пациент неоднократно прокручивает в своем воображении. Мы практикуем это упражнение с пациентом во время сеанса до тех пор, пока страх не уменьшится.
Психообразование — мы предоставляем справочную информацию о природе конкретной фобии, включая этиологию, поддерживающие факторы, модель КПТ и стратегии лечения. Многочисленные пособия по самопомощи содержат подробную информацию о природе различных фобий, а также о стратегиях лечения. Эти ресурсы могут быть использованы пациентами как при самостоятельном лечении, так и при помощи врача. Кроме того, пациенту может быть полезно узнать о стимулах, вызывающих страх, чтобы исправить неточные убеждения, которые могут поддерживать страх. Например, люди, страдающие фобией животных, часто верят, что животное хочет причинить им боль или напасть на них. Назначение чтения для расширения знаний о вызывающем страх стимуле полезно, и на него можно ссылаться во время практики воздействия, когда выявляются спонтанные мысли (например, змея высовывает язык, потому что хочет меня съесть, в то время как змея использует свой язык для сбора сенсорной информации в воздухе).
Безопасное поведение — Когда люди ограничены в своих возможностях участвовать в экспозиционной терапии из-за нежелания и/или высокого уровня страха, мы можем использовать их безопасное поведение, чтобы повысить их готовность практиковаться в ситуациях, вызывающих страх. Безопасное поведение - это ряд форм поведения, используемых людьми с определенной фобией для снижения их тревожности, связанной с фобическим стимулом. Безопасное поведение может быть включено в иерархию воздействия, а затем исчезать по мере того, как человеку становится более комфортно практиковать каждую ситуацию.
Правила техники безопасности включают в себя:
● Когнитивное отвлечение (например, человек, страдающий боязнью высоты, поет песню, чтобы не думать о мосту, по которому он проезжает).
● Подавление мыслей (например, человек, испытывающий страх перед медицинскими процедурами, намеренно старается не думать о предстоящем медицинском обследовании).
● Проверка (человек, испытывающий страх перед пауками, проверяет все углы комнаты, в которую входит, на наличие пауков)
● Ношение предметов, повышающих чувство безопасности (например, лекарств от тошноты для человека, страдающего боязнью рвоты).
Клинические испытания, посвященные влиянию безопасного поведения на результаты лечения, показали неоднозначные результаты. В некоторых исследованиях предполагалось, что безопасное поведение может препятствовать терапевтическому результату, возможно, позволяя избежать опасных последствий в ситуациях, вызывающих тревогу. Однако другие исследования показали, что безопасное поведение может не влиять на результат лечения и даже может повысить готовность к встрече с опасными раздражителями на более близком расстоянии. Кроме того, влияние безопасного поведения на лечение может зависеть от типа фобии.
РЕКОМЕНДАЦИИ
● Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с экспозицией в качестве первой линии для большинства пациентов с конкретными фобиями мы предпочитаем терапию первой линии с использованием КПТ с экспозицией.
● Нежелание проходить лечение с экспозицией – может быть эмоционально изнурительным. Чтобы помочь преодолеть нежелание к лечению, мы убеждаемся, что пациент хорошо понимает обоснование выбранного вмешательства, подчеркиваем, что пациент контролирует процесс воздействия, и обсуждаем эффективность лечения при определенных фобиях.
● Лечение с помощью КПТ с использованием воздействия – стратегии, основанные на воздействии, предполагают повторное, систематическое противостояние вызывающему страх стимулу. Это способствует уменьшению страха за счет обучения вытеснению и ингибированию.
● Ступенчатое воздействие - это процесс повторяющегося воздействия стимулов, вызывающих все больший страх. Человек подвергается воздействию стимулов, вызывающих страх, до тех пор, пока его уровень страха не снизится, прежде чем перейти на следующую ступень иерархии.
● Типы воздействия – чаще всего мы используем воздействие in vivo. Визуальное воздействие и воздействие в виртуальной реальности (VRE, также называемое “виртуальным воздействием”) играют определенную роль, когда стимул является редким, его трудно воспроизвести или когда он является частью иерархии воздействий, ведущих к воздействию в естественных условиях. Доступность и стоимость VRE ограничивают его использование. Воздействие In vivo – используя терапию воздействия in vivo, или "живую экспозицию", мы помогаем пациенту противостоять раздражителям, вызывающим страх, в реальных ситуациях. Такое воздействие требует от человека терпимости к повышенному уровню тревоги в реальной ситуации, вызывающей страх, и является наиболее изнурительным в эмоциональном плане.
Воздействие в воображении – воздействие в воображении предполагает мысленное столкновение со стимулом, вызывающим страх, с помощью воображения. Обычно оно основывается на сценарии или описании сценария, вызывающего страх, который пациент неоднократно прокручивает в своем воображении. С помощью компьютерного моделирования VRE позволяет людям испытать ситуации, которые могут быть сложными или дорогостоящими в реальных условиях.
● Дополнительные когнитивные компоненты – обычно мы используем один или несколько из следующих компонентов КПТ одновременно с экспозиционной терапией для большинства людей, особенно для тех, кто испытывает трудности с экспозиционной терапией из-за высокого уровня тревоги, иррациональных страхов или неадаптивных убеждений.
• Когнитивная терапия – используя когнитивные стратегии, мы помогаем пациенту выявить неадаптивные мысли, которые вызывают фобический страх. Мы также помогаем пациенту более реалистично оценивать объект или ситуацию, вызывающие страх.
•Психообразование – мы предоставляем справочную информацию для исправления ошибочных представлений о вызывающем страх раздражителе, а также информацию о природе фобии и КПТ.
• Безопасное поведение – Мы включаем безопасное поведение в лечение людей, которые испытывают страхи или тревожность, ограничивающие или препятствующие проведению экспозиционной терапии.
• Методы борьбы с тревогой – В некоторых случаях, например, когда высокий уровень стресса мешает пациентам полноценно заниматься лечением, мы используем методы борьбы с тревогой, которые способствуют снижению возбуждения в сочетании с физической нагрузкой. Методы борьбы с тревогой включают переобучение дыханию, постепенное расслабление мышц и расслабление воображения.
с использованием материалов uptodate