Всем привет!👋 Сегодня пишу большую статью по аритмиям, объединяя ранее вышедшие в блоге посты в один материал 📚
Вот о чем пойдет речь 👇
❓ Что такое аритмия?
❓ Какие симптомы могут быть и какие самые опасные?
❓ Как работает сердце? (Физикам и радиотехникам понравится😉)
❓ Виды нарушений ритма и механизмы их развития
❓ Как обследоваться при подозрении на аритмию?
✍ Аритмия – это нарушение частоты или ритмичности сокращений сердца.
👉 В норме сердце сокращается с определенной частотой — это необходимо для правильного распределения крови по всему организму. Эта частота может увеличиваться в ситуациях, когда нужно усилить кровоток при увеличении нагрузки на какой-либо орган или организм в целом, например, при физических нагрузках или стрессе. Она же может уменьшаться в период покоя, например, ночью во время сна.
Считается, что нормальная частота сердечных сокращений в покое в среднем должна находиться в диапазоне от 60 до 90 ударов в минуту (нижняя/третья цифра на электронном тонометре). Хотя понятие «нормы» в этом случае тоже весьма условно.
У профессиональных спортсменов зачастую частота сердечных сокращений оказывается ниже 60 ударов в минуту, и для них это тоже «норма».
А у излишне впечатлительных людей или у людей с избыточным весом частота сокращений сердца, наоборот, может быть выше 90 ударов в минуту, и для них это будет тоже своего рода «нормой».
Важно помнить, что каждый человек индивидуален — именно по этой причине не всегда правильно лечить цифры на тонометре, в анализах или где-либо еще. Определяющим фактором является появление симптомов, возникающих из-за ускорения или замедления ритма — о них ниже.
🔺 При повышении частоты сердечных сокращений (тахикардии) может возникнуть головокружение, ощущение сердцебиения, слабость, беспокойство вплоть до панических атак. В этой ситуации важно выяснить причину таких приступов, но об этом мы поговорим в следующих постах.
🔻 Понижение числа сердечных сокращений (брадикардия) встречается реже и в этом случае на первый план выходит не столько сама цифра (хотя она тоже важна), сколько невозможность нарастить эту частоту при необходимости. Например, в норме при физических нагрузках ЧСС должна повышаться, однако, если этого не происходит, человек может очень плохо переносить физические нагрузки с развитием таких симптомов как одышка при нагрузке, головокружение вплоть до потери сознания и др.
👉 Вторым важнейшим фактором, помимо частоты, является ритмичность сердечных сокращений.
У здоровых людей время, проходящее между сокращениями сердца примерно равно. Это нужно для постоянного "ритмичного" снабжения органов кровью и кислородом.
Когда нарушается ритмичность сокращений сердца, появляются так называемые «паузы», что ведет к кратковременному нарушению притока крови к органам, и, если эта ситуация будет часто повторяться, могут развиться различные осложнения, о которых мы поговорим позже.
Нарушение ритмичности сердечных сокращений может проявляться ощущением перебоев, замирания сердца, приступами головокружения на фоне перебоев, а также приступами потери сознания в случае появления слишком «длительной» паузы между двумя сокращениями сердца.
❗Самый коварный симптом аритмий, на мой взгляд, это... отсутствие симптомов (!)
Часто бывает так, что аритмия есть, а человек ее никак не ощущает. При этом он может испытывать самые разные симптомы и наблюдаться с головокружением у невролога, слабостью у терапевта и так далее.
Особенно часто такая ситуация встречается у пациентов с уже имеющимися серьезными заболеваниями — ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом и другими болезнями.
Поэтому диагностика аритмий зачастую очень сложна, и это еще раз подчеркивает важность своевременного обращения к врачу при появлении симптомов, а также прохождения профилактических осмотров хотя бы раз в год.
❓ Как работает сердце?
Начать хотелось бы с того, что сердечная мышца не может сокращаться сама по себе, также как и любая другая. Но, если, сокращение мышц, (например, конечностей) мы контролируем осознанно, то сокращения сердца - обычно нет.
❓ Как вообще работает любая мышца?
Для этого должен быть некий центр, принимающий решение о необходимости сокращения и нервное волокно, которое "несет" эту команду к условному "исполнителю" посредством нервного импульса.
Если мы говорим о сердце, то таким центром в норме являются клетки, расположенные в синоатриальном (далее синусовом) узле, который находится в правом предсердии (смотри рисунок выше).
👉 Клетки синусового узла обладают уникальном свойством - способностью автоматически генерировать электрический импульс. Без этого процесса сердце не сможет сокращаться. Нет электричества - нет жизни 😉
👉 Когда импульс уже сгенерирован, в дело вступает проводящая система сердца - это группы клеток, обладающие свойством быстро передавать импульс друг другу и способствовать его быстрому распространению (как по автомагистрали без ограничения скорости). Для понимания можно вспомнить работу пожарной команды из прошлого, когда люди выстраиваются в ряд и передают друг другу ведра воды для быстрого тушения огня. Вот и клетки проводящей системы сердца ведут себя точно также, только вместо ведра - волна электричества.
👉 Возвращаемся к рисунку и видим, что есть еще и атриовентрикулярный узел - это своего рода препятствие, которое не дает быстро пройти импульсам из синусового узла ниже, в желудочки. Эта задержка нужна для того, чтобы по межпредсердным путям импульс достиг левого предсердия и они успели сократиться, "слив" кровь в желудочки.
👉 Прорвавшись через атриовентрикулярный узел, электрическая волна распространяется по ножкам пучка Гиса и, таким образом, почти одновременно сокращаются желудочки, имеющие большую мышечную массу. При этом кровь наконец покидает сердце и устремляется к нашим органам, чтобы они могли работать, а мы - жить.
Я специально не стал углубляться в круги кровообращения, чтобы не усложнять тему, поэтому кому интересно - можно почитать отдельно
❗ Важно понимать условную ограниченность подобных рисунков. Дело в том, что любая мышечная клетка сердца может служить как проводником для передачи импульса, так и генератором самого этого импульса. Поэтому не только волокна пучка Гиса проводят импульс от клетки к клетке, но и любая другая клетка сердца передает это электричество соседней, но происходит это гораздо медленней. А если по какой-то причине не срабатывает синусовый узел, импульс может генерироваться в атриовентрикулярном узле или другом месте, но это менее эффективно. Эти механизмы - своего рода страховки если что-то пойдет не так.
В целом, исходя из рисунка и вышесказанного, можно разделить нарушения в работе сердца на две большие группы:
👉 Нарушения образования импульса, что ведет к собственно нарушениям ритма сердца или аритмиям (ситуации, когда нарушается ритмичность сокращения сердца целиком как органа). Это могут быть как нарушения в работе синусового узла, так и ситуации, когда импульс вдруг начинает генерироваться в других участках сердца - формируются так называемые эктопические очаги, о которых подробнее поговорим ниже
👉 Нарушения проведения импульса по клеткам проводящей системы сердца с формированием так называемых блокад. При этом сердце продолжает сокращаться ритмично, но может нарушаться синхронность и последовательность сокращения разных отделов органа, что может приводить к более низкой эффективности каждого сердечного сокращения. Обо всех вышеперечисленных нарушениях мы поговорим подробнее ниже, после просмотра следующих рисунков (без них очень сложно разобраться)
👉 Начнем с блокад
Наверное, немного повторюсь, о них говорили выше, но все же...
✍ Блокада - это нарушение проводимости импульса по клеткам проводящей системы сердца. Эта ситуация проиллюстрирована на первом рисунке синим цветом.
В этом конкретном случае изображена блокада левой ножки пучка Гиса. При этом импульсу приходится идти по клеткам, не имеющих способности быстрого проведения, как бы в обход препятствия. Такая ситуация приводит к запаздыванию возбуждения левого желудочка и проявляется на ЭКГ характерными изменениями. В представленном примере приведен схематично один из многих вариантов блокад сердца, просто для понимания.
Клиническая симптоматика блокад и их влияние на жизнь человека может быть самым разным - от полного отсутствия симптомов до яркой клинической симптоматики.
В целом, важно понимать, что наличие любых блокад в сердце повышает риск развития различных аритмий, о которых мы поговорим ниже.
👉 Ускорение или замедление частоты сердечных сокращений мы обсуждали выше
На первом рисунке схематично показано, что на деятельность синусового узла может быть оказано как стимулирующие влияние, так и подавляющее (Разноцветные плюс и минус).
Регуляция функции синусового узла осуществляется нервной системой и разные факторы могут приводить как к повышению частоты сердечных сокращений (физическая или эмоциональная нагрузка, стресс, анемия), так и к снижению этой частоты (во сне, прием ряда препаратов, в норме у спортсменов и т.д.)
👉 Понятие "эктопии"
Бывают ситуации, когда импульс возникает не в синусовом узле, как в норме, а каком-либо другом участке сердца.
В таком случае электрический импульс распространяется по сердечной мышце неправильно, на ЭКГ возникает ряд особенностей и такое сокращение сердца называют эктопическим, т.е. исходящим из нетипичного места в сердечной мышце, а само это место называют эктопическим очагом ( от др.-греч. ἔκτοπος — смещённый).
На втором рисунке проиллюстрировано снижение функции синусового узла (зачеркнут) и появление эктопических зон, которыми может являться как атриовентрикулярный узел, так и какие-либо зоны в миокарде (обозначены желтым). Стрелками показан путь распространения импульса по сердечной мышце в этих случаях.
🧐 На первый взгляд может показаться, что если импульс генерируется в этих зонах - это однозначно плохо и такие состояния требуют обязательного лечения. Однако, если задуматься, именно возникновение эктопических зон позволяет сердцу сокращаться в тех ситуациях, если синусовый узел по какой-то причине "молчит". И это на самом деле так, поэтому некоторое количество эктопических сокращений сердца происходят у каждого человека каждый день и это норма. Проблемы начинаются тогда, когда этих сокращений становится слишком много, что уже может проявляться какими-то симптомами из-за нарушения "ритмичности" кровоснабжения органов и тканей - именно так развивается аритмия.
Эктопические сокращения чаще всего являются преждевременными и называются экстрасистолами. Они являются самыми частыми нарушениями ритма и проявляются как ощущения "замирания" в работе сердца, неровного сердцебиения и подобными симптомами. В случае экстрасистол речь, как правило, идет о наличии очага (желтые на втором рисунке), чья активность периодически превышает активность синусового узла и случается это раньше, чем должно наступить очередное нормальное сокращение сердца.
Реже случаются ситуации, когда синусовый узел снижает свою активность по какой-либо причине настолько, что для того, чтобы сердце продолжало биться, импульс образуется в другой части сердца. Чаще всего эту функцию берет на себя атриовентрикулярный узел, который способен генерировать около 40-55 импульсов в минуту. В таком случае эктопический очаг будет выступать спасителем человеческой жизни и такие сокращения сердца будут называться замещающими.
👉 Про инфаркт, механизм re-entry и мерцательную аритмию
Давайте представим себе, что абстрактный пациент перенес инфаркт 😞
Что такое инфаркт по отношению к сердечной мышце?
Это зона некроза, то есть зона с мертвыми мышечными клетками. Такие клетки не могут ни сокращаться (поэтому может появляться одышка при нагрузке), ни генерировать импульс, ни его проводить.
Формируется своего рода "мертвая зона", которая обозначена на третьем рисунке красным цветом. Для наглядности поместил эту зону в место прохождения ножек пучка Гиса. В этом случае ни о каком быстром проведении импульса на желудочки говорить не приходится. На ЭКГ такая ситуация будет выглядеть как блокада той или иной ножки пучка Гиса, но мы сейчас немного не об этом.
Синими стрелками показан один из самых плохих вариантов того, как может вести себя электрический импульс при наличии такой нефункционирующей зоны в сердце.
Импульс распространяется как-бы вокруг зоны инфаркта, приходит в начальную точку и продолжает движение по этому порочному кругу.
При этом нормальные импульсы из синусового узла не могут дойти до желудочков, потому-что они попадают к клеткам, где уже есть свой электрический импульс.
Эти клетки могут находиться в состоянии рефрактерности (вспоминаем физику), не могут провести импульс дальше и он затухает.
В этом случае сердце сокращается за счет импульса, который двигается по порочному кругу вокруг зоны инфаркта и сердечная мышца не может полноценно сокращаться и выбрасывать кровь в нужно объеме.
☝ Именно по такому механизму развивается фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия (второе название).
🧐 Важно понимать, что такой зоной электрической неоднородности в сердце не обязательно должен быть инфаркт.
Это может быть фиброз ткани, последствия миокардита, ревматизма, последствия токсического воздействия препаратов и т.д.
Именно поэтому наличие любого вида блокады сердца косвенно свидетельствует о наличии очагов электрической неоднородности в сердечной мышце и увеличивает риск развития таких серьезных нарушений ритма, как мерцательная аритмия
❓ Как обследоваться при подозрении на аритмию?
Обследования для оценки наличия и выраженности самой аритмии - это ЭКГ и ХМ-ЭКГ и это первое, что хотелось бы обсудить, но о них специально решил написать чуть ниже, так как считаю важным не только констатировать факт наличия аритмии, но и правильно подойти к выявлению причин ее развития, что зачастую упускается из виду в реальной клинической практике 👨⚕️
👉 Обследования, необходимые для выявления причин развития аритмии:
🔹 УЗИ сердца - необходимо, в первую очередь, для исключения серьезной патологии, на фоне которой развилась аритмия. Чаще всего это зоны перенесенного инфаркта, выраженные изменения размеров камер сердца или клапанного аппарата.
🔹 Общий анализ крови, уровень сывороточного железа и ферритин - нужны для выявления анемии или латентного (скрытого) железодефицита.
На фоне этих состояний органы хронически недополучают кислород из-за низкого его содержания в крови.
Обычно такие пациенты плохо переносят физические нагрузки, могут наблюдаться бледность кожных покровов, проблемы с волосами или ногтями.
При физической нагрузке ткани начинают испытывать повышенную потребность в кислороде, что достигается учащением сердечных сокращений (тахикардией). У пациентов с низким уровнем гемоглобина или железа в крови этот компенсаторный механизм часто не справляется с необходимой задачей и учащение сердцебиения может наблюдаться даже в покое.
🔹 ТТГ, Т3, Т4 - гормоны щитовидной железы. В случае излишней выработки тиреоидных гормонов (гипертиреозе) на синусовый узел оказывается активирующее влияние, что приводит к повышению частоты сердечных сокращений и ощущению сердцебиения.
🔹 Электрофизиологическое исследование сердца, также известное как ЭФИ сердца, является процедурой, которая используется для оценки электрической активности сердца.
Во время электрофизиологического исследования сердца специалисты вводят тонкие электроды через вены в область сердца, чтобы записать и измерить электрическую активность сердца. Это позволяет определить источник аритмии и принять необходимые меры для ее лечения, например, провести катетерную или радиочастотную абляцию – процедуру, которая помогает нормализовать сердечный ритм.
Электрофизиологическое исследование сердца может быть использовано для различных целей, включая оценку работы сердечного проводящей системы, выявление и лечение фибрилляции предсердий, тахикардии и других аритмий. Врачи могут также проводить эту процедуру для определения причин аритмий и разработки индивидуального плана лечения для каждого пациента.
К сожалению, такое исследование доступно далеко не везде и имеет смысл только пли планировании лечения сердца хирургическим путем.
☝ Привел базовый (кроме ЭФИ сердца) список обследований, в большинстве случаев достаточных для выявления самых частых причин аритмии.
В случае выявления причины развития нарушений ритма, лечебная тактика заключается в их устранении.
Однако, часто не получается выявить конкретный фактор, приводящий к нарушению ритма. В этом случае тактику лечения определяет лечащий врач - терапевт, кардиолог или аритмолог.
👉 Про электрокардиографию (ЭКГ)
Самое важное для пациента - это понимание того, что регистрация электрокардиограммы происходит в определенном моменте времени и результат ЭКГ свидетельствует о работе сердца только в тот момент, пока на человеке находились электроды. Поэтому, если в момент регистрации ЭКГ не случилось никакой аритмии, то она будет нормальной.
Существует такое понятие - "поймать" аритмию на кардиограмме и на практике это осуществить не так-то легко.
Представьте себе ситуацию - человека беспокоят перебои в работе сердца 2-3 раза в день. Вероятность "поймать" такую аритмию на ЭКГ очень невелика. Однако нормальная электрокардиограмма не исключает наличие проблемы. Именно поэтому для диагностики аритмий так важна длительная запись ЭКГ - так называемое суточное (или Холтеровское - по автору) мониторирование ЭКГ, о нем чуть ниже.
Что же касается выявление блокад на ЭКГ - тут ситуация немного проще.
Мы разбирали, что блокады развиваются на фоне появления в сердца очага электрической неоднородности, а такие очаги обычно никуда не исчезают со временем. Следовательно, в большинстве ситуаций, развившаяся однажды блокада сердца уже никуда не исчезнет и будет видна при проведении обычной ЭКГ.
❗ Более того, впервые развившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в сочетании с определенными клиническими проявлениями приравнивается к высокой вероятности развития инфаркта миокарда со всеми вытекающими последствиями.
Почему так? Смотрите рисунок а про зону инфаркта и все станет очевидно, вы же тоже повышаете свою экспертность 😊
Конечно, блокады бывают и непостоянными, в таком случае они называются "преходящими", но это уже совсем другая непростая тема, не будем сегодня в это углубляться.
👉 Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ)
Это метод, представляющий собой постановку электродов на пациента на длительный срок - от нескольких часов до многих дней или даже недель.
Хотя чаще всего проводится именно суточное мониторирование ЭКГ, при определенных ситуациях для выявления аритмии и оценки ее характеристик, может потребоваться гораздо более длительная регистрация ЭКГ, что в настоящее время тоже доступно.
Вообще модели холтеровских мониторов очень разнообразны и под различные ситуации подходят совершенно разные приборы, перечислю основные практические нюансы:
🔹 Регистрация 3,6 или 12 каналов. Чем больше каналов - тем больше проводов, но и точнее диагностика. Лучше всего проходить диагностику на 12-канальном холтеровском аппарате, при этом регистрируются 12 отведений, максимально приближенных к классической ЭКГ.
🔹 Есть аппараты только для регистрации ЭКГ, а есть приборы с дополнительными функциями - к некоторым можно присоединить манжету для длительного измерения артериального давления.
Также бывают приборы 3 в 1, которые помимо записи ЭКГ и давления, дополнительно комплектуются носовым катетером и пальцевым датчиком, необходимыми для полноценной оценки состояния дыхания во сне, что может быть крайне важно для ряда пациентов.
🔹 Бывают приборы на батарейках, бывают на аккумуляторах, некоторые модели позволяют проводить исследование до 7 дней на одном заряде аккумулятора.
Существуют интересные технические решения, когда данные с прибора раз в сутки передаются на смартфон и отсылаются на сервер для просмотра врачом. При этом во время подключения к смартфону освобождается память монитора, а аккумулятор прибора заряжается от смартфона прямо во время передачи данных.
Такой подход позволяет, в теории, проводить не ограниченное по времени исследование ⏰
🔹 А еще бывают приборы с водонепроницаемым единым кабелем, что позволяет пациенту принимать душ, не прекращая проведение исследования. Тем самым решается одна из самых остро стоящих бытовых проблем при проведении мониторирования в реальной клинической практике 😉
На этом я заканчиваю свою статью по диагностике нарушений ритма сердца. Если вам было интересно и полезно, ставьте лайк, делитесь с друзьями. Если что-то осталось непонятно - спрашивайте в комментариях 👨⚕️
Я же отсылаю вас к полноценным статьям по проведению методик ЭКГ, ХМ-ЭКГ и другим важным вопросам, затронутых в статье, обязательно ознакомьтесь 👇
🔹 ЭКГ — что значит и когда пройти?
🔹 Холтеровское мониторирование ЭКГ — что показывает и когда назначают?
🔹 УЗИ сердца - когда назначают и что покажет?
🔹 Анемия - какая бывает и как обследоваться?
🔹 Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - когда заподозрить и как обследоваться?
🔹 Щитовидная железа: просто о сложном. Инфографика от Hello Doc