Диабетическая полинейропатия – термин, обозначающий
патологию периферической нервной системы в клинической или субклинической стадии, которая наблюдается при сахарном диабете (СД) в отсутствие других причин ее развития и как патологический процесс, представляет собой множественное поражение периферических нервов в виде нарушения структуры миелиновой оболочки нерва и/или его аксона.
Согласно статистике на долю диабетической полинейропатии приходится около 30% всех случаев полинейропатий. Диабетическая полинейропатия в той или иной степени выраженности развивается практически у 100% пациентов, страдающих сахарном диабетом и закономерно является одним из наиболее серьезных осложнений данного заболевания. Выраженность полинейропатии при сахарном диабете может варьировать от бессимптомных форм (в таких случаях признаки полинейропатии могут выявляться только при углубленном обследовании, например при электронейромиографии) до весьма выраженных, с существенным снижением качества жизни пациента, ограничением двигательной и социально-бытовой активности. По данным литературы частота диабетической полинейропатии колеблется от 15 до 100 % (в зависимости от методов диагностики) и прогрессивно нарастает по мере увеличения длительности и степени тяжести сахарного диабета. При условии проведения электронейромиографии (ЭНМГ) частота выявления различных вариантов диабетических полинейропатий составляет уже 70-90%, причем к моменту постановки диагноза СД у четверти больных уже имеются клинические проявления полинейропатии.
Классификация диабетических невропатий (Согласно классификации Американской ассоциации диабета от 2016):
Диффузные нейропатии
Диабетическая сенсомоторная полинейропатия:
- преимущественно мелких волокон;
- преимущественно крупных волокон;
- смешанные (мелких и крупных волокон) – наиболее частые.
Автономная нейропатия
Кардиоваскулярная
- брадикардия;
- тахикардия в покое;
- ортостатическая гипотензия;
- внезапная смерть (злокачественная аритмия).
Гастроинтестинальная:
- диабетический гастропарез (гастропатия);
- диабетическая энтеропатия (диарея);
- толстокишечная гипомоторика (запоры).
Урогенитальная:
- диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);
- эректильная дисфункция;
- женская половая дисфункция.
Судомоторная дисфункция:
- дистальный гипогидроз/ангидроз;
- «вкусовая» потливость (связанная с приемом пищи);
- отсутствие предвестников гипогликемии;
- аномальная функция зрачка.
Мононейропатия (атипичные формы):
- изолированные нейропатии черепно-мозговых или периферических нервов;
- множественные мононейропатии.
Радикулопатия/полирадикулопатия (атипичные формы):
- радикулоплексусная нейропатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиотрофия);
- грудная радикулопатия.
Клинические проявления диабетической полинейропатии, как правило, многообразны и имеют различную степень выраженности. Среди основных признаков можно выделить сенсорные нарушения: онемение, мурашки, покалывания, изменение восприятия тепла, холода, прикосновения и т.д. В основном такие изменения чувствительности развиваются в кистях и в стопах (по типу "перчаток" и "носков" в зависимости от локализации). Нарушения чувствительности могут сопровождаться таким мучительным симптомом, как нейропатическая боль - жгучие неприятные ощущения возникающие чаще всего в стопах, чаще всего в покое и при засыпании. Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011). Нейропатическая боль может носить изнуряющий характер и сложно поддается лечению, в связи с неэффективностью обычных обезболивающих препаратов и наркотических анальгетиков.
Иногда нейропатическую боль довольно сложно отличить от синдрома беспокойных ног. Синдром беспокойных ног также весьма частое клиническое проявление, сопровождающее диабетическую полинейропатию. Основными симптомами синдрома беспокойных ног могут быть: навязчивое желание осуществлять движение руками и/или ногами, попытка постоянного поиска наиболее удобного положения для конечностей в положении сидя и особенно лежа, ощущение скованности, стянутости, скручивания, спазмирования, зуда, жжения в мышцах конечностей, судороги и подергивания мышц, и иные дискомфортные ощущения. Дифференцировка нейропатической боли и синдрома беспокойных ног в клинической практике является важной задачей, так как лечение данных состояний весьма отличается в плане выбора наиболее эффективных препаратов. При нейропатической боли наиболее эффективны противоэпилептические препараты и некоторые варианты антидепрессантов, а при синдроме беспокойных ног весьма эффективен прамипексол.
К другим симптомам диабетической полинейропатии относятся постепенно прогрессирующая мышечная атрофия и слабость, снижение и угнетение глубоких рефлексов, а также иногда ряд вегетативных симптомов (выраженное снижение артериального давления в вертикальном положении, нарушение функции тазовых органов, чаще всего - запоры и учащенное мочеиспускание) и др.
Иногда поражение периферической нервной системы при сахарном диабете происходит не по варианту полинейропатии, а по варианту множественной нейропатии, с преобладанием поражения нервов по типу туннельных невропатий (например, поражение срединного нерва, малоберцового, лицевого и т.д.).
Диагностика полинейропатии включает в себя: лабораторное обследование (анализы в том числе на витамины группы В, глюкозу, гликозилированный гемоглобин, парапротеин и т.д.), неврологический осмотр (оценка рефлексов, мышечной силы, чувствительности, координации и т.д.), по показаниям люмбальная пункция (для исследования спинномозговой жидкости), реже биопсия нерва. В процессе диагностики диабетической полинейропатии рекомендовано использовать опросники (Шкалы NSS (Neurological Symptoms Score) и TSS (Total Symptom Score).
Интерпретация результатов по шкале NSS:
3 - 4 балла – незначительно выраженные симптомы диабетической полинейропатии;
5 - 6 баллов – умеренно выраженные симптомы диабетическая полинейропатия;
7 - 9 баллов – тяжелая диабетическая полинейропатия.
Шкала TSS применяется для динамической оценки выраженности субъективных неврологических симптомов (боль, жжение, онемение, парестезии. Сумма баллов варьирует от 0 до 14,64 (максимальная выраженность всех симптомов).
Одно из основных исследований при диабетической полинейропатии - стимуляционная и/или игольчатая электронейромиография (ЭНМГ) - это исследование позволяющее оценить функцию нерва, его способность проводить нервный импульс, степень и уровень повреждения нервного волокна и т.д. Стимуляционная ЭНМГ нижних конечностей с оценкой скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам, не менее 2-х нервов с каждой стороны (снижена у больных сахарным диабетом до 35-40 м/сек при норме 50-65м/сек, наиболее выражена в дистальных отделах нижних конечностей). Проведение данного исследования является самым объективным для динамического наблюдения, оценки эффективности проводимой терапии.
Данные полученные при электронейромиографии в обязательном порядке важно сопоставлять с результатами неврологического осмотра и других исследований. Выполнение электронейромиографии требует высокого профессионализма от специалиста функциональной диагностики - соблюдение алгоритма процедуры, всеобъемлющего знания анатомии нервов и мышц, клинического мышления, знания электрофизиологических критериев и оценочных параметров при широком спектре патологий.
Четкая диагностическая верификация полинейропатии при наличии у пациента сахарного диабета имеет очень важное значение, так как позволяет существенно оптимизировать тактику лечения и его эффективность. Следует помнить, что у пациента с сахарным диабетом может быть несколько вариантов полинейропатии, например диабетическая и парапротеинемическая, хроническая воспалительная демиелинизирующая, токсическая и т.д. Выявление других вариантов полинейропатии, кроме диабетической существенно повлияет на тактику лечения.
Иногда признаки полинейропатии при сахарном диабете могут быть неочевидны и соответственно лечение проводится некорректно. Например, у пациента с диабетической полинейропатией из-за отсутствия глубокой чувствительности в ногах будет развиваться выраженная шаткость при ходьбе (так называемая, сенситивная атаксия), сам пациент будет интерпретировать эту ситуацию, как "головокружение", на осмотре у врача пациент будет жаловаться на "головокружение", и если врач не проведет углубленного обследования, лечение будет проводиться неэффективными и назначенными не по показаниям в данной ситуации препаратами.
Лечение диабетической полинейропатии направлено, прежде всего, на коррекцию факторов риска, модификацию образа жизни, контроль гликемии. Достижение целевых показателей гликемии имеет важное значение в предупреждении прогрессирования нейропатии и других осложнений СД.
Среди основных лекарственных препаратов для лечения и коррекции симптомов диабетической полинейропатии - препараты тиоктовой кислоты, ипидакрин, витамины группы B (B1, B6, B9, B12), препараты улучшающие реологические свойства крови, трофическую функцию тканей и т.д. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективных в купировании нейропатической боли - противоэпилептические препараты (карбамазепин, габапентин, прегабалин, вальпроевая кислота и т.п.), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин и др.). Подбор данных препаратов (дозы, длительность, регулярность приема) должен быть строго индивидуален в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Особое значение при диабетической полинейропатии имеют методы немедикаментозного реабилитационного лечения. Основа реабилитации при полинейропатии - это лечебная физкультура. Лечебная физкультура может осуществляться в разных вариантах: активно-пассивная классическая гимнастика, механотерапия, роботизированная терапия, стабилотренинг, общая вибротерапия, технологии биологической обратной связи, функциональная электромиостимуляция, массаж, кинезиологическое тейпирование и т.д. Среди современных методов физиотерапии эффективных в лечении полинейропатии следует выделить ритмическую магнитную стимуляцию высокой интенсивности, лазеротерапию (низко- и высокоинтенсивную), TECAR-терапию, локальную криотерапию, вихревые ванны и мн. др. При нейропатической боли с высоким эффектом используют транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС).
При хронической диабетической полинейропатии, развивающиеся дегенеративные изменения периферических нервов, не подлежат восстановлению, основная задача лечения сводится к снижению инвалидизирующих симптомов, улучшению качества жизни, снижению проявлений нейропатической боли и т.д.
Благодарим за помощь в подготовке материала членов Экспертного Совета Ассоциации развития реабилитации, физиотерапии и абилитации (АРРФА), а также сотрудников неврологического отделения №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО "ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова" МЗ РФ
