Наш телеграм, если хотите видеть больше постов.
Если прийти в Биологический музей имени К.А. Тимирязева, что на Малой Грузинской в Москве, или в Зоологический музей МГУ, в гастрономе на улице Герцена (зачёркнуто), что на Большой Никитской, в той же Москве, да и во многие другие естественнонаучные музеи России (а, скорее всего, и не только), то в разделе, посвящённом эволюции человека или сравнительной анатомии, можно найти витрину (или, как минимум рисунок) – рудименты человека. И на этой витрине или рисунке на самом почётном месте будет располагаться аппендикс.
И, прежде чем перейти непосредственно к теме заметки – пара минут духоты. С точки зрения анатомии – аппендикс – это не совсем верное (а, вернее, совсем неверное) название для этого органа. В переводе с пёсьей латыни – «appendice» - это придаток, причём вообще любой. Так что, если разговор идёт именно об придатке слепой кишки – его правильно называть червеобразным отростком. Теперь можно вернуться к основной теме заметки.
Действительно, в музейных залах, школьных (и не только) учебниках, и даже некоторых научно-популярных изданиях червеобразный отросток принято называть рудиментом. Однако, за последние несколько десятков лет, в научной и, в первую очередь, медицинской среде, отношение к этому органу стремительно поменялось. Давайте разберёмся, что же это за орган, и действительно ли он важен для человека. Спойлер – бесполезных органов у живых существ нет.
И начнём, как обычно, с анатомии и гистологии. Прошлая заметка из анатомического цикла закончилась тем, что мы покинули гостеприимные переделы тонкой кишки. Границей между тонкой и толстой кишкой является илеоцекальный клапан или баугиниевая заслонка (Рис. 1). Он представляет собой две полулунных складки, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры. Этот клапан контролирует продвижение пищевого комка из тонкого кишечника и препятствует обратному забросу содержимого толстой кишки в тонкую (Рис. 2). Дело в том, что кислотность среды этих отделов кишечника серьёзно отличаются – если в подвздошной кишке рН – нейтральный или слабощелочной, то в толстой – кислый. Кроме того, баугиниевая заслонка препятствует колонизации микрофлорой тонкого кишечника
Миновав илеоцекальный клапан, мы оказываемся в просторной полости слепой кишки. Слепая кишка – это первый отдел толстого кишечника, который представляет собой мешок с вертикальным размером около 6 см и поперечным в 7 – 7,5, т.е. в три раза больше диаметра подвздошной кишки. В норме она располагается в правой подвздошной ямке, но иногда занимает и более высокое положение, вплоть до нахождения под печенью и даже в левом верхнем квадранте живота (сохранение эмбрионального положения). Передняя поверхность слепой кишки непосредственно прилежит к передней стенке живота или отделена от неё прядями большого сальника. Сзади же она лежит на подвздошно-поясничной мышце.
От заднемедиальной поверхности слепой кишки, примерно на 2,5 – 3,5 см ниже места впадения подвздошной кишки, отходит герой нашего сегодняшнего рассказа – червеобразный отросток. Это трубчатый орган длиной, обычно, 7 – 8 см, и толщиной до 1,5 см.
С точки зрения анатомии он представляет собой всего-навсего продолжение кишечной трубки и имеет типичное для неё строение. В норме (эти слова сегодня будут повторяться чрезвычайно часто) снаружи он покрыт серозной оболочкой – брюшиной, которая образует для него собственную брыжейку, к которой проходят питающие отросток сосуды – аппендикулярная артерия (ветвь подвздошно-ободочной артерии – и бассейна верхней брыжеечной артерии) и аппендикулярной веной (Рис. 5).
Мышечный слой представлен волокнами двух типов – циркулярными и продольными, однако, в отличие от остальной части толстой кишки – продольный слой червеобразного отростка непрерывный.
В подслизистом слое проходят многочисленные сосуды и подслизистое нервное сплетение. Подслизистая основа переходит в собственную пластинку слизистой оболочке, в которой располагаются множественные лимфоидные элементы, которые образуют крупные скопления.
Слизистая оболочка червеобразного отростка покрыта однослойным призматическим эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток. Эпителий образует кишечные железы (крипты), на дне которых можно обнаружить эндокринные клетки и экзокриноциты (Рис. 4).
Как видно из приведённого описания, строение стенки червеобразного отростка больше походит на терминальный отдел тонкого кишечника, чем на толстый. Обычный «скучный» орган, один из просветов кишечной трубки. Но дальше он начинает подбрасывать сюрпризы. И первым является эмбриональное развитие.
В эмбриональном периоде можно выделить два этапа развития червеобразного отростка – на первом, который приходится на 8 – 12 неделю внутриутробного развития, происходит формирование однослойного призматического эпителия на поверхности будущей слизистой и в её криптах. На втором (17 – 31 неделя) происходит интенсивное размножение лимфоидных клеток и формирование лимфатических узелков без светлых центров. В этот период происходит заселение слизистого слоя Т- и В-лимфоцитами. Полностью процессы дифференцировки и размножения клеток отростка завершаются только к 40-й неделе, т.е. практически к родам. Такое позднее формирование могло бы намекнуть исследователям, которые записали этот орган в рудименты, что это не совсем так. Но над ними довлела тень великого Дарвина.
Действительно, именно Чарльз Дарвин, одним из первых задумался над ролью этого органа в жизни человека. Он на основании своих наблюдений предположил, что этот отрезок кишечного тракта мог играть большое значение в переваривании растительной пищи. Свои выводы Дарвин основывал на наблюдении, согласно которому длина червеобразного отростка коррелируется с количеством клетчатки в рационе организма. Так, самые длинные придатки можно обнаружить у копытных животных и зайцеобразных. У приматов, которые питаются преимущественно фруктами, но получают и достаточно белковой пищи, тоже имеется довольно примечательный отросток. А вот человек, который перешёл преимущественно на белковую диету – имеет относительно короткий аппендикс.
Дарвин предположил, что при переходе на белковый рацион отбор стал отбраковывать обладателей чрезмерно длинного отростка, и постепенно он остался в виде грустного напоминания о былом великолепии и не несёт никакой пользы, кроме вреда.
Эта мысль Дарвина довольно легко нашла поддержку в умах учёных и врачей. И те принялись неистово удалять злокозненные отростки, как только медицинская наука достигла необходимых высот (забегая вперёд, произошло это только в начале ХХ века). Червеобразные отростки удалялись при малейших подозрениях на воспаление. Удалялись здоровым взрослым и даже детям – в профилактических целях. Избиение придатка продолжалось практически до 80-хх годов ХХ века, когда медики-исследователи ВНЕЗАПНО заметили, что кишечные инфекции у пациентов, перенесших аппендэктомию, протекают тяжелее и требуют более длительного восстановительного периода. К тому моменту был накоплен уже большой опыт по исправлению «ошибок» природы – в виде удаления небных и глоточных миндалин и прочих «бесполезных» органов, и медицинское сообщество несколько притормозило процесс «вырезания аппендицита».
Одним из самых крупных и представительных исследований о «полезности» червеобразного отростка стало сравнение продолжительности и тяжести течения псевдомембранозного колита у пациентов, перенесших удаление отростка и тех, у кого он располагался там, где положено. Псевдомембранозный колит – это заболевание из групп антибиотикассоциированных диарей. После длительной и массивной антибактериальной терапии, у некоторых больных происходит колонизация толстого кишечника специфическим микробом - Clostridium difficile. Этот микроб с удовольствием размножается на свободном от других бактерий пространстве толстого кишечника и вызывает воспаление с тяжёлой диарей, интоксикацией и образованием специфических плёнок – псевдомембран. Лечится это состояние очень сложно. В настоящее время доказанной эффективностью обладают всего два препарата – Метронидазол и Ванкомицин. Однако, в ряде случаев не работаю даже они – смертность достигает 30%...
Так вот, у пациентов со своим отростком даже на фоне массированной антибактериальной терапии псевдомембранозный колит либо вовсе не развивался, либо протекал в лёгкой форме. Постепенно подоспели и другие данные – так в странах с низкой санитарно-гигиенической культурой было показано, что пациенты, перенесшие тяжёлые диарейные инфекции (дизентерию и холеру), с сохранным придатком восстанавливались гораздо быстрее, чем их земляки без отростка.
На основании этого наблюдения было сформулировано представление о червеобразном отростке как об убежище от диарейного клиренса. Диарейный клиренс – это процесс, при котором представители нормальной микрофлоры кишечника покидают свой дом с потоками… жидкости. Однако, червеобразный отросток сообщается с просветом слепой кишки не на прямую, а через небольшой мышечный клапан . Так что даже при самой сильной диарее его содержимое остаётся невредимым – своеобразный ковчег для бактерий-симбионтов среди всемирного потопа диареи.
Скопление лимфоидной ткани в стенке аппендикса тоже играет в этом роль. Поскольку там в большом количестве содержаться иммунокомпетентные клетки, они работают как система распознавания «свой – чужой» - игнорируя антигены знакомых микробов и атакуя пришельцев.
Итак, червеобразный отросток выполняет функцию бэкапа для симбионтной микрофлоры и распознавания посторонних микроорганизмов и, в эмбриональном развитии, заканчивает своё формирование практически перед родами. Получается, что он – вновь сформированный чисто человеческий орган? И да, и нет. Дело в том, что, как показали исследования, в разных ветвях древа животных он формировался независимо не менее 32 раз (а некоторые исследования показывают, что 38). Но у приматов, от которых происходит человек, он первоначально сформировался именно как орган переваривания клетчатки, но в ходе отбора взял на себя новые иммунные функции. Так что на примере этого органа можно наблюдать такой процесс как анаболия – надставка конечных стадий развития. Так, у тех животных, которые используют придаток слепой кишки как пищеварительную камеру, развитие ограничивается первым этапом эмбриогенеза. Но у тех, у кого этот орган стал частью иммунной системы – появляется дополнительная стадия развития, которая затягивается практически до самого конца внутриутробного развития. А они – «рудимент, рудимент…». Впрочем, это всего лишь гипотеза, которая требует дополнительной проверки.
Но какие же ещё сюрпризы может подкинуть этот орган? И для того, чтобы ответить на этот вопрос нужно вернуться в начало заметки – в эмбриональном развитии подвздошная кишка «тянет» за собой толстую кишку из левой половины брюшной полости в правую. Однако, если что-то может пойти не так – это пойдёт не так, и в настоящее время хирургам и анатомам известно, по меньшей мере, 7 (и это только в норме) вариантов расположения слепой кишки, и, соответственно, червеобразного отростка (Рис. 5).
Но и это ещё не все. Поскольку червеобразный отросток является обладателем собственной брыжейки, он чрезвычайно подвижен (оправдывает своё наименование «червеобразный» не только формой) и те же исследователи выделяют семь вариантов расположения аппендикса при расположении слепой кишки в правой подвздошной ямке:
- Нисходящее — отросток опускается в малый таз, где граничит с мочевым пузырём, маткой, её придатками;
- Внутреннее (медиальное) — отросток находится среди петель кишечника;
- Переднее — граничит с передней брюшной стенкой;
- Наружное (латеральное) — отросток находится в правом боковом канале;
- Подпечёночное — отросток под печенью или около стенки желчного пузыря;
- Заднее (ретроцекальное) — расположен позади слепой кишки, на подвздошнопоясничной мышце. В свою очередь, этот вариант расположения разделяют на внутрибрюшинное (покрыт серозной оболочкой имеет свою брыжейку) и внебрюшинное (покрыт адвентициальной оболочной, брыжейки не имеет);
- Внутриорганное (интрамуральное) — отросток находится в стенке слепой кишки (Рис. 6).
Ну и напоследок, при всей аномальной подвижности, это ещё и чемпион по разбросу размеров – самый маленький, из удалённых отростков, составлял всего 3 см, а самый большой – 23,5 см.
Естественно, такое богатство вариантов расположения и размеров этого органа, создаёт отдельную головную боль для врачей в случае, если происходит его воспаление. За это червеобразный отросток, вернее его воспаление – аппендицит – был отнесён в отделную, сборную группу заболеваний, которою медики с «любовью» называют «обезьянами всех болезней», но о нём будет следующая заметка – не переключайтесь!
Список использованной литературы:
1. Алмазов И.В., Султанов Л.С. Атлас по гистологии и эмбриологии. – М.: Медицина,1978
2. Андронеску А. Анатомия ребёнка – Бухарест: издательство «Мередиане», 1970
3. Быков В.Л. Частная гистология человека (краткий обзорный курс). 2-е изд. – СПб.: СОТИС, 1997
4. Гарстукова Л.Г., Кузнецов С.Л., Деревянко В.Г. Наглядная гистология. Общая и частная – М.: МИА, 2008
5. Данилов Р.К. Гистология, Эмбриология, Цитология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М.: МИА, 2006
6. Гистология. Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. /издание 5-е, переработанное и дополненное/ - М.: Медицина, 1999
7. Гистология, цитология и эмбриология. Атлас. Под ред. О.В. Волковой, Ю.К, Елецкого – М.: Медицина, 1996
8. Йоганес В. Роен, Чихиро Йокочи, Элки Лютьен-Дреколл. Большой Атлас анатомии. Фотографическое описание человеческого тела – М.: Внешсигма, 1997
9. Кузнецов С.Л. Гистология, цитология и эмбриология: учебник / С.Л. Кузнецов, Н.Н. Мушкабаров. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство». 2016
10. Кузнецов С.Л. Пугачёв М.К. Лекции по гистологии, цитологии и эмбриологии. – М.: МИА, 2004
11. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / под ред. Н.О. Бартоша, Л.Л. Колесникова. – Пер. с англ. А.П. Киясова. – 4-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
12. М.Г. Привес, Н.К, Лысенков, В.И. Бушкович. Анатомия человека – СПб.: Гиппократ, 1999
13. М.Р. Сапин, Г.Л. Билич. Анатомия человека /3-е издание исправленное и дополненное/ Том II. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
14. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в трёх томах. Том II. Учение о внутренностях и сосудах / изд. 2-е перераб. и доп. – М.: Медицина, 1963
15. Тонков В.Н. Учебник анатомии человека /издание 5-е, переработанное/. Том I – Л.: МЕДГИЗ, 1953
16. Тортора, Джерард. Анатомия. Физиология : Фундаментальные основы : [перевод с английского] / Джерард Тортора. Брайан Дерриксон. – 15-е издание. – М.: Эксмо, 2023
17. А. Хэм, Д. Кормак. Гистология /пер. с англ. Л.И. Вайсфельд, кбн В.А. Отрощенко. Под ред. дмн Ю.И. Афанасьева, дбн Ю.С. Ченцова/ - М.: МИР – 1983
18. Энтони Л. Мешер Гистология по Жункейре. Учебное пособие. Атлас. /пер. с англ. Под ред. проф. В.Л. Быкова/ - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022
Автор: Артемий Липилин