ТЕРАПИЯ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГРАММЫ СТИМУЛЯЦИИ.
Первоначально терапевту было необходимо разработывать индивидуальную программу ФЭС для данного больного. Во-первых, учитывается последовательность мышечных сокращений у здоровых людей при ходьбе во-вторых – индивидуальные особенности пациента. К ним относятся выявление мышц, не участвующих в ходьбе без ФЭС, возможная скорость ходьбы и способность мышц воспринимать стимуляцию. Кроме того, несмотря на анализ и тщательное планирование, необходимо апробировать оптимальный образец ходьбы и скорректировать его с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Сначала терапевт проверяет результативность простого образца с небольшим количеством электродов. Для этого она выбрано рефлекс малоберцового нерва, который «сгибает» тазобедренный сустав для поддержки фазы подъёма и активирует мышцы, поднимающие ногу и сгибающие коленный сустав. Выясняется, что у пациента при этом наблюдается слишком сильная пронация ноги и, кроме того, отсутствует разгибание сустава во время поздней фазы подъёма.
В ходе апробации было установлено, что наилучшее влияние на двигательную функцию у пациента оказывает сочетанная стимуляция отдельных мышц: m. tibialis anterior и m. vastus medialis. Далее терапевту приходится устанавливать одинаковое время активации рефлекса малоберцового нерва и передней большеберцовой мышцы, а также скорректировать параметры амплитуды электростимуляции. В противном случае нога пациента от момента стимуляции до пронации совершает колебательные движения из стороны в сторону. Активирование широкой медиальной мышцы бедра (m. vastus medialis) служит для разгибания коленного сустава в конце фазы подъёма. Во время фазы стояния, напротив, разгибание коленного сустава поддерживалось только на короткое время, более длительная стимуляция была не нужна, так как у него еще сохранялась остаточная функция. Чтобы еще больше облегчить фазу подъёма, терапевт добавляет стимуляцию m. biceps femoris caput breve. Здесь выясняется, что необходимо стимулировать мышцу-сгибатель и мышцу- разгибатель коленного сустава отдельно друг от друга через довольно значительный промежуток времени, то есть оставлять больший промежуток, чем между нормальной активацией мышц.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГРАММЫ СТИМУЛЯЦИИ.
Программа стимуляции, которая способствует улучшению походки наблюдаемого пациента. Она похожа на активацию мышц здоровых людей основанную на данных электромиографических исследований (ЭМГ) и результатах их обработки тыльное сгибание стопы (m. tibialis anterior), сгибание коленного сустава (m. biceps femoris caput breve) и разгибание коленного сустава (m. vastus medialis). Хотя активность мышц-сгибателей тазобедренного сустава также представляется важной, терапевт не поддерживала её непосредственно по следующим причинам: все мышцы-сгибатели тазобедренного сустава выполняют дополнительные функции, например, отведение конечности или приведение ее к средней линии тела. Поэтому в зависимости от дополнительных функций они активны на стадии подъёма и/или в положении стоя.
Кроме того, непосредственная стимуляция мышц-сгибателей тазобедренного сустава практически невозможна. Впрочем, программа стимуляции мышц пациента предусматривала поддержку сгибания тазобедренного сустава в стадии подъёма с помощью рефлекса малоберцового нерва.
В качестве стимулирующего аппарата использо- вался аппарат «Compex Motion», который апробируется в центре лечения параплегий, однако подошли бы и другие системы. Прибор работает с помощью традиционных поверхностных электродов, которые наклеиваются на кожу в проекции выбранных мышц. Прибор можно программировать с помощью компьютера через четыре стимулирующих канала. Пациенты могут сами вызывать сигналы триггера вручную с помощью кнопки.
Ширина импульса у наблюдаемого пациента при рефлексе малоберцового нерва в первой по- ловине активации составляла 300 мкс при частоте 60 Гц, а во второй половине – 210 мкс при частоте 30 Гц с амплитудой 19 мА.
Для активируемых мышц ширина импульса составляла 300 мкс, а амплитуды – 37 мА (передняя большеберцовая мышца), 41 мА (широкая медиальная мышца бедра) и 35 мА (двуглавая мышца бедра). В связи с тем что аппарат стимулирует все каналы с одинаковой частотой, частота для всех мышц составляла 30 Гц, за исключением m. biceps femoris caput breve, стимуляция которой приходится на первую половину активации малоберцового нерва.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
ПЕРВЫЕ ДВЕ НЕДЕЛИ ТРЕНИРОВОК С ФЭС.
Чтобы иметь возможность целенаправленно наблюдать эффект стимуляции, пациент в течение первых двух недель тренировок с ФЭС сначала несколько минут ходил с ФЭС по беговой дорожке. При этом функция ходьбы была хорошей, так что он продолжил тренировку на беговой дорожке без стимуляции. Но при этом с первого шага ходьба была плохой, во время подъема ноги пальцы касались беговой дорожки и господин Б. прекратил ходьбу без ФЭС уже через несколько шагов. После первого перерыва он сначала должен был в отдохнувшем состоянии ходить без ФЭС до появления чувства усталости. Он смог сделать всего несколько шагов. Сразу после этого он продолжил тренинг с ФЭС. С первого шага у него наблюдалась хорошая походка, и ходьба была для него менее утомительной. Он мог ходить в течение примерно 3-4 мин.
6 недель.
С помощью видеосъёмки терапевт фиксирует
результат терапии через шесть недель после начала тренировок с ФЭС. Выяснилось, что произвольная функция ходьбы и функции мышц пациента за это время улучшились.
Без ФЭС у пациента наблюдалось недостаточное тыльное сгибание стопы во время фазы подъема. Кроме того, терапевт обнаружила, что при ходьбе с ФЭС в связи с четко выраженной фазой подъёма шаги были гораздо длиннее, чем без ФЭС.
11⁄2 месяца.
Улучшение проявлялось также в том, что терапевт смогла уменьшить поддержку ФЭС. Через 11⁄2 месяца после начала тренировок с ФЭС она заменила стимуляцию рефлекса малоберцового нерва на непосред- ственную стимуляцию третьей малоберцовой мышцы (m. peronaeus tertius) (часть длинного разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus)).
В результате этого походка пациента не ухудшилась.
21⁄2 месяца.
В результате тренировок с ФЭС в течение 21⁄2 ме- сяца значительно выросла выносливость пациента. Если на начальном этапе он мог ходить со стимуляцией без перерыва всего в течение нескольких минут, то сейчас это время постепенно увеличилось до 24 минут.
На завершающем этапе терапии пройденное расстояние составляло 600 м.
Обычно он тренировался со скоростью
1,4 км/ч, но несмотря на это, ему также удавалось достичь скорости 1,8 км/ч.
При этом тренировки свидетельствовали об увеличении продолжительности ходьбы, а не темпа. Поэтому терапевт не использовала более высокий темп, тем более что в таком случае ей пришлось бы при каждом изменении корректировать программу стимуляции у пациента.
51⁄2 месяцев.
Через 51⁄2 месяцев после несчастного случая господин Б. выписался из клиники и завершил тренировки с ФЭС. Ему достаточно всего 12 с, чтобы пройти расстояние 10 м с костылями с подлокотной опорой, а 240 м он проходит за 6 мин. В выписном эпикризе физиотерапевт отметила, что функции и устойчивость туловища по-прежнему затруднены ввиду уменьшения активности мышц правой ноги. Кроме того, походку затрудняла спастика правой ноги при вытягивании, которая чаще начиналась при усталости или при прохождении больших расстояний.
Пациент компенсировал это в фазе подъема ноги, вытягивая вверх правую сторону таза с помощью квадратной поясничной мышцы (m. quadratus lumborum).
После реабилитации пациент подвижен и может передвигаться вперед с костылями с подлокотной опорой, опираясь на две точки. Короткие расстояния он проходит с одним костылем, а несколько шагов делает даже без вспомогательных средств. При использовании костылей исключается опасность падения даже на неровной поверхности. При ходьбе на большие расстояния он носит малоберцовую шину, так как это позволяет ему меньше концентрироваться на своей правой ноге.
