Инфекционный эндокардит! Риск возникновения приобретенного порока сердца!

Инфекционный эндокардит

Инфекционно-воспалительное заболевание эндокардиальных клапанных структур сердца, в том числе внутрисосудистых устройств. Обусловлено образованием инвазии (прикрепления) колоний микроорганизмов с дальнейшим воспалительным ответом организма.

Этиология

ИЭ имеет множество причин возникновения:

• Микроорганизмы (Staphylococcus aureus, streptococcus aureus, pseudomonas aureginosa, klebsiellа)
• Грибы (Candida)

Само инфицирование заключается в инвазии и колонизации бактериями из тока крови повреждённых структур клапанов сердца. Бактериемия может возникнуть в результате ряда причин: стоматологические вмешательства, раны, ссадины, инфекции, ожоги, воспалительные заболевания, имплантация внутрисосудистого устройства, прямая операция на сердце.

Также факторы возникновения подразделяются на:

• Местные - врождённые или приобретенные изменения клапанов, нарушение внутрисердечной гемодинамики
• Общие - изменения иммунитета, употребление наркотиков и алкоголя

Эпидемиология

Заболеваемость ИЭ колеблется от 50 до 150 человек на 1 млн в год, увеличиваясь с возрастом. Такое достаточно больное количество заболеваемости возрастает в связи с повышением кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки кардиостимуляторов и чрезкожных вмешательств.

По данным официальной статистики в России за 2010-2020 год госпитальная летальность в стационарах от ИЭ составила 23.1%!

Клиническая картина

Клинические проявления подразделяются на неспецифические (1), сердечные (2), внесердечные (3)

1. Лихорадка 38°С и выше, слабость, недомогание, отсутствие аппетита, потеря в весе
2. Патологические шумы, сердечная недостаточность - одышка, отеки ног, гепато-,спленомегалия
3. Кардиоэмболические осложнения (инфаркт миокарда, инфаркт мозга); иммунопосредованные проявления (узелки Ослера, пятна Рота, гломерулонефрит, артрит, васкулит)

Диагностика

Диагностика данного заболевания, как и всех других прежде всего строится на сборе анамнеза. Так как полный сбор анамнеза позволит узнать причину возникновения ИЭ.

Ещё одной из немаловажных структур в диагностика ИЭ является наличие больших и малых критериев (критерии Дюка), судя по которым можно поставить диагноз

Большие критерии

• Наличие вегетаций на клапане/-ах сердца, эндокарде, структуре корня аорты
• Положительные микробиологические исследования на гемокультуру
• Изменения на КТ/МРТ

Малые критерии

• Длительная лихорадка с цифрами 38 °С и больше
• Иммунологические показатели: наличие узелков Ослера, пятен Рота, гломерулонефрит
• Предрасполагающие факторы (протезирование клапана, врождённые аномалии сердца)
• Сосудистые осложнения (эмболизации, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии)
• Положительный посев крови

Для постановки диагноза необходимо собрать 1 большой и 1 малый критерий или 3 малых критерия

Пятна Рота - мелкие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Узелки Ослера - болезненные, напряжённые образования в коже и подкожной клетчатке, на ладонях, пальцах, подошве, воспалительные инфильтраты из-за тромбоваскулитов

Физикальное обследование

На физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие уже существующих признаков (если они есть) сердечной недостаточности (одышка, отеки нижних конечностей, увеличение в размерах печени и селезёнки), наличие патологических шумов при аускультации сердца (систолический шум - поражение аортального клапана; наличие эпигастральной пульсации при недостаточности трикуспидального клапана) температуру тела и общее самочувствие пациента, осмотр кожных покровов и слизистых.

Лабораторная диагностика

• ОАК (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ)
• ОАМ (наличие инфекции)
• БХ крови (АЛТ, АСТ, мозговой натрийуретический пептид (указывает на поражение сердечной мышцы), тропанины I и Т, маркеры воспаления (ферритин, прокальцетонин, СРБ), ионы К, Na, Ca и Cl
• Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, D-димер, фибриноген)
• Микробиологическое исследование для выявления возбудителя

Инструментальная диагностика

• Транс торакальное/ чрез пищеводное ЭхоКГ - играет ключевую роль в диагностике и имеет преимущество перед транс торакальным, так как обзор на структуры сердца более информативен. Также позволяет в динамике наблюдать за течением болезни.

Стрелкой указаны вегетации

• ЭКГ в 12 отделениях для исключения нарушения проводимости и ритма
• Всем пациентам с ИЭ рекомендовано проведение КТ ангиографии с контрастном для исключения абсцесса и псевдоаневризмы аорты
• Пациентам с ИЭ рекомендовано проведение МРТ головы для исключения церебральных осложнений
• УЗИ органов брюшной полости для исключения осложнений (эмболизация в селезёнку )
• Рентгенография органов грудной клетки для исключения поражения лёгочной ткани

Лечение

• Основой лечения является антибактериальная терапия от 2 до 6 недель для ИЭ натильного клапана, от 6 недель для ИЭ протезированого клапана. Используют следующие антибактериальные препараты: амоксициллин+клавулановая кислота (Амоксиклав 1000 мг 2 р/сут), гентамицин, ванкомицин, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).

Для снижения нефротоксичности рекомендовано применение аминогликозидов

• Хирургическое лечение назначается при наличии неконтролируемой инфекции, высокого риска тромбоэмболии или сердечной недостаточности. Проводится иссечение пораженного клапана и замена его протезированым

Профилактика

Пациентам с частыми простудными и инфекционными заболеваниями (ОРВИ, бронхит, ангина) следует проводить антибактериальную, противовоспалительную и антигистаминную профилактику

Также необходимо проходить два раза в год диспансеризацию с включением следующих специалистов, инструментальных и лабораторных исследований:

• Стоматолог
• Оториноларинголог
• Физикальное обследование
• Измерение АД и ЧСС
• ЭКГ
• КТ ОГК
• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи

Список литературы:

Клинические рекомендации от 2021 года