Необъяснимое бесплодие представляет собой серьезную проблему для специалистов репродуктивной медицины, особенно когда им приходится вместе с пациентками принимать решение об оптимальном курсе лечения для достижения поставленной цели.
Международный комитет по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий (ICMART) определяет необъяснимое бесплодие у гетеросексуальных пар как "бесплодие у пар с нормальной функцией яичников, фаллопиевых труб, матки, шейки матки и малого таза, а также с достаточной частотой половых контактов, нормальной функцией мочеполовой системы у мужчины и нормальный эякулят".
В понятии необъяснимого бесплодия выделяются два важных момента, которые лежат в основе неопределенности этой крайне неоднородной в плане ведения группы пациентов:
1️⃣необъяснимое бесплодие - это диагноз-исключение, и ожидается, что с развитием диагностических тестов и вмешательств некоторые необъяснимые случаи могут получить конкретику в будущем.
2️⃣диагноз включает в себя "достаточную частоту половых контактов" в качестве одного из критериев, который может быть оценен только на основе тщательного сексуального анамнеза.
Недавно опубликованные консенсусные научно обоснованные рекомендации ESHRE по необъяснимому бесплодию критически оценили имеющуюся доказательную базу по диагностике и лечению супружеских пар с необъяснимым бесплодием, которые часто вызывают споры в клинической практике. В частности, при консультировании по наилучшему плану лечения совместное принятие решения между активным лечением и выжидательной тактикой. Группа по разработке рекомендаций (gdg) дает настоятельную рекомендацию в пользу внутриматочной инсеминации (ВМИ) со стимуляцией яичников в качестве лечения первой линии вместо ЭКО. Однако в gdg также содержатся рекомендации по эффективной практике, позволяющие принимать решение о начале активного лечения на основе прогноза конкретной пары.
Подсчитано, что 30-50% пар, у которых диагностировано бесплодие, имеют нормальные яйцеклетки, показатели спермограммы и проходимость маточных труб. Поскольку ряд факторов, таких как возраст, овариальный резерв, качество половых клеток, маточно-цервикальные и трубные факторы, генетика, иммунология, эндометриоз, сексуальные трудности и неудачное оплодотворение, могут способствовать бесплодию, общепризнано, что необъяснимое бесплодие охватывает очень гетерологичную популяцию пациентов.
С целью помочь практикующим врачам руководство ESHRE по необъяснимому бесплодию включило несколько новых аспектов в существующее определение необъяснимого бесплодия ICMART.
✅во-первых, в руководящих принципах вводится возрастное ограничение для женщин до 40 лет, основанное на математическом моделировании снижения фертильности с возрастом. Возрастной ценз позволил бы отделить необъяснимое бесплодие от бесплодия, связанного с возрастом, что позволило бы избежать неадекватные вмешательства у женщин старшего репродуктивного возраста, у которых ошибочно диагностируется необъяснимое бесплодие.
Частота ложноположительных результатов при диагностике необъяснимого бесплодия у женщин в возрасте 40 лет составляет около 80%.
✅вторым нововведением является требование "адекватной частоты половых актов", чтобы бесплодие считалось необъяснимым. Определение того, является ли зарегистрированная частота половых актов "адекватной", остается сложной задачей. Частота половых контактов, вероятно, влияет на репродуктивные результаты, но исследований о том, какую частоту половых контактов можно ожидать среди бесплодных пар, очень мало. Частота половых контактов среди населения в целом варьируется в зависимости от множества социокультурных, циклических факторов и образа жизни и связана с сексуальной функцией, а также с физическим и ментальным здоровьем. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что три из четырех пар, пытающихся забеременеть в США или Великобритании, совершают половой акт не менее четырех раз в месяц.
В аналогичном исследовании, проведенном в Новой Зеландии, сообщалось, что средняя частота половых контактов составляла около трех в течение фертильного периода менструального цикла, но не сообщалось о межквартильных диапазонах за месяц, цикл или в фертильное окно. Кроме того, данные того же исследования показывают, что небольшое число женщин не вели половую жизнь в период фертильности в рамках цикла планирования беременности.
Эти данные подчеркивают необходимость деликатного общения и сбора сексуального анамнез у обоих партнеров.
Недавний кокрейновский обзор показывает, что планирование половой жизни с учетом данных мочевых тестов на овуляцию потенциально улучшает клинические результаты у женщин в возрасте до 40 лет, пытающихся забеременеть в течение менее 1 года, по сравнению с половым актом без прогнозирования овуляции. Но все еще остается неясным, приводит ли такая "обязанность " планирования половой жизни к стрессу или сексуальным дисфункциям в паре.
Эффективные методы лечения необъяснимого бесплодия нелегко найти из-за к невозможности диагностировать основную патологию. Прогностические модели, определяющие вероятность естественного зачатия, потенциально могут стать обычным инструментом, помогающим эффективному лечению необъяснимого бесплодия. Хотя за прошедшие годы было разработано несколько прогностических моделей, они не получили широкого распространения среди специалистов по лечению бесплодия из-за ограничений, присущих каждой из них. Самое большое препятствие в уточнении прогнозирующих параметров для прогностических моделей связано с отсутствием диагностических тестов, позволяющих сделать неизвестное известным. Таким образом, в современной практике одно и то же лечение, применяемое к пациентам с необъяснимым бесплодием, может иметь разные результаты для разных подгрупп пар с необъяснимым бесплодием, которые были бы переклассифицированы в группы с объясненным бесплодием, если бы были доступны соответствующие диагностические инструменты. Тем не менее, переход к процедуре ЭКО/ИКСИ сам по себе может быть формой эмпирической диагностики. Когда неоптимальные результаты лечения, такие как малое количество извлеченных яйцеклеток, плохое оплодотворение и т.д., могут пролить свет на основные причины бесплодия пары.
В клинической практике в связи с постоянными усилиями по совершенствованию определений необъяснимого бесплодия, диагностических тестов и прогностических моделей, помогающих принимать клинические решения и консультировать пациентов, следующим шагом является определение необходимости активного лечения. РКИ, проведенное Фаркуаром и соавторами (2018), показало более высокие показатели живорождения в группе ВМИ по сравнению с выжидательной тактикой (31% против 9%), но следует отметить, что 8 из 31 беременности в группе ВМИ были результатом естественного зачатия до или между циклами ВМИ. Эти же данные подтвеждены в статье Wessel и соавт. (2022) 43% против 19% соответственно. Эти выводы не должны означать, что ВМИ может применяться для всех. Клиницистам следует учитывать несколько факторов, прежде чем рекомендовать отдельным пациентам активное лечение с помощью ВМИ.
📌во-первых, как уже говорилось, возраст матери, в частности, влияет на фертильность, и, следовательно, женщины, достигшие определенного возрастного порога, больше не должны классифицироваться как имеющие необъяснимое бесплодие. В то время как руководящие принципы ESHRE предлагают возраст 40 лет в качестве ограничения, авторы обсуждаемого исследования обнаружили (хотя и недостаточно убедительные из-за малого размера выборки), что даже в возрасте старше 38 лет ВМИ больше не оказывает положительного влияния на живорождение.
📌вторым фактором, который следует принимать во внимание при принятии решения об активном ведении, является частота половых контактов, определяемая на основании тщательного сексуального анамнеза. Если пары не способны к половому акту, бесплодие больше не следует считать необъяснимым, а ВМИ без стимуляции или самооплодотворение с помощью шприца, правильно рассчитанного во время овуляции, может устранить необходимость в вагинальном половом акте для зачатия. Другим парам, которые могут вступать в половую связь, но не могут этого сделать из-за специфических сексуальных дисфункций (например, диспареунии, нарушения эрекции), также могут помочь медикаментозные и/или секс-терапевтические вмешательства в дополнение к лечению бесплодия. Пары с неоптимальной частотой половых контактов, которые не страдают от конкретной сексуальной дисфункции, могут воспользоваться программой сексуального консультирования, выбрав при этом различные стратегии лечения бесплодия.
📌третьим важным аспектом является то, что для многих пациентов необъяснимое бесплодие следует рассматривать как вопрос времени. Понятно, что пациентки, пытающиеся забеременеть, могут испытывать личную, социальную и/или медицинскую нехватку времени и хотели бы получить результаты как можно скорее. Хотя предельный срок для лечения бесплодия определяется как неспособность к зачатию после 12 месяцев незащищенного полового акта, многие пары с необъяснимым бесплодием могут забеременеть естественным путем после этого периода, поскольку они не обязательно бесплодны и их шансы на зачатие не являются постоянными. данные свидетельствуют о том, что Истинная неразрешенная проблема бесплодия встречается лишь у меньшинства (3-5%) всех пар, поэтому многие пары способны забеременеть без медицинского вмешательства, но для этого может потребоваться больше времени, что отражает степень недостаточной фертильности. Фактически, недавнее 15-летнее исследование показало, что более 90% пар в конечном итоге забеременеют естественным путем ( Vaughan et al., 2022).
Именно поэтому пациентки должны быть проинформированы о преимуществах и минусах активного лечения по сравнению с более длительными попытками забеременеть естественным путем, чтобы они могли принять обоснованное решение о проведении ВМИ или других методов лечения бесплодия. В целом, важно понимать механизмы, благодаря которым ВМИ должна быть эффективнее, чем выжидательная тактика ведения пар с необъяснимым бесплодием, чтобы специалисты могли надлежащим образом консультировать пациентов и чтобы специалисты не выбирали ВМИ для всех. Например, ВМИ имеют гораздо более контролируемый характер, поскольку овуляция отслеживается или даже индуцируется, в то время как неотслеживаемые естественные циклы могут быть ановуляторными. Еще одно различие между ВМИ и естественным зачатием заключается в том, что при ВМИ сперма промывается и подготавливается в лаборатории перед оплодотворением. Подготовка сперматозоидов является фундаментальной технологией в области вспомогательной репродукции, целью которой является получение высокого процента морфологически нормальных и подвижных клеток с уменьшенным повреждением ДНК.
При проведении дополнительных исследований, возможно, удастся улучшить информированность как клиницистов, так и пациентов с необъяснимым бесплодием о том, когда наступает время для активного ведения с помощью ВМИ или других методов лечения.
. 🟠Заключение🟠
Текущее определение бесплодия сроком в 1 год указывает на необходимость проведения диагностики фертильности, но оно неверно отражает биологию репродукции и, следовательно, вводит в заблуждение концепцию бесплодия после 12 месяцев. Невозможность зачатия в течение этого периода многими парами интерпретируется как свидетельство бесплодия, заставляя немедленно обращаться за лечением.
В рекомендациях по клиническому лечению необъяснимого бесплодия все чаще обсуждаются аспекты, которые могут иметь решающее значение для эффективного лечения. Поэтому необходимо исследовать такие "простые" факторы, как образ жизни, а также обратить внимание на разработку мощных диагностических инструментов для выявления неизвестных в области этиологии необъяснимого бесплодия.
Частота половых контактов всегда должна оцениваться на основе тщательного сексуального анамнеза, и независимо от решения о лечении всегда следует учитывать вопросы сексуального здоровья супружеских пар.
Кроме того, важно учитывать предпочтения пациента при выборе вариантов лечения.
Прогностические модели могут помочь в принятии решений о том, когда проводить лечение и какой план лечения лучше всего подходит парам с необъяснимой бесплодием. Необходимы дальнейшие исследования для выявления факторов, влияющих на прогноз лечения, чтобы превратить эти модели в точные и надежные инструменты в повседневной практике
