Когда ставится вопрос о атипичном гендерном развитии детей, практически всегда без исключения речь идет о случаях дефицита маскулинного развития у мальчиков, включая нарушение кросс-гендерной идентификации, нарушение гендерно-ролевого поведения и развитие гомосексуального поведения.
Феминные полотипические формы поведения, являются начальным критерием наблюдения в случае выявления мальчиков с гендерными нарушениями и могут существовать в различных контекстах развития.
признаки, по которым можно предположить половое несоответствие:
- Выбор игр и игрушек. То, что мальчики играют в куклы и дочки-матери, ни о чем не говорит. Более информативно предпочтение игрушек противоположного пола при отвергании солдатиков, машин, танков, то есть обычных для своего пола и выбора в играх роли мамы, а не папы.
- Общение со сверстниками. Настораживает, когда мальчик стремится общаться только с девочками и выглядит в этом общении таким же, как они.
- Общение со взрослыми. Феминные мальчики любят быть среди женщин, подолгу слушать их разговоры, ласковы с ними. В общении с мужчинами ведут себя женственно, кокетливо.
- Стремление к изменению внешности проявляется обычно рано. Мальчики надевают женскую одежду и обувь на каблуках, пытаются использовать косметику, любят повертеться перед зеркалом. Через такую игру проходят многие мальчики, но регулярное повторение подобных эпизодов указывает на необычность полоролевого поведения. Такие мальчики восхваляют женский стиль жизни, высказывают желание изменить свой пол и имя.
- Фантазии, сновидения, творчество. В них мальчики выступают в роли девочек. Видят во сне себя девочками и просыпаются счастливыми и удовлетворенными. При просьбе нарисовать человека феминный мальчик скорее нарисует девочку.
- Стиль поведения. Даже при вполне мальчишеской внешности движется грациозно и мягко. Речь лишена жаргонных и грубых слов. В своем поведении они гораздо больше девочки, чем сами девочки, как бы строят идеальный образ девочки.
Каждый из этих признаков в отдельности, а иногда и в сочетании, не свидетельствуют о полоролевых отклонениях. У мальчиков дошкольного возраста признаки феминности могут быть результатом воспитания в женской среде, где папы и дедушки нет, или они не участвуют в воспитании.
Прогноз относительно детских гендерных расстройств
До сих пор не существует какой-то общей оценки частоты этих разнообразных форм полоролевых нарушений.
В процессе естественной полоролевой идентификации в семье дети часто пробуют разные модели полоролевого поведения, учась правильно разграничивать мужскую и женскую роль. Некоторые мальчики иногда практикуют поведение, которое в нашей культуре традиционно считается женским.
Однако в случаях патологии дети отклоняются от нормальной модели исследования мужского и женского поведения и развивают негибкий, компульсивный, устойчивый и жестко стереотипный паттерн поведения (Zucker, 1985). На одном крае находится поврежденная супермаскулинность мальчиков, которые растут агрессивными, разрушителями, использующими насилие в межличностном отношении, неконтролируемыми, и одновременно им не хватает мягкости, социальной чуткости в поведении (Harrington, 1970). Для этих преувеличенно гипермаскулинизированных мальчиков, которые приняли надаптивную карикатуру на маскулинность, требуется профессиональное вмешательство.
Другая крайность наблюдается в феминизированных мальчиках, которые отвергают свою маскулинность до такой степени, что они непреклонно настаивают на том, что являются девочкой или что они хотят стать мамой и иметь детей (Rekers, 1981; Rekers & Milner, 1978; Rekers & Kilgus, 1997). Такой мальчик часто избегает игр с мальчиками, одевается в одежду девочек, в основном играет с девочками, пробует косметику и разные прически, проявляет типично женские манеры движения рук, походку и движения тела. Феминность этих мальчиков далеко превосходит нормальное преходящее, основанное на любопытстве исследование женского поведения и таки образом представляет собой серьезную клиническую проблему (Rekers, 1985d, 1985e).
Истории развития всех типов гендерных отклонений у мальчиков схожи с ретроспективными отчетами взрослых мужчин-транссексуалов, трансвеститов и некоторых гомосексуалов; а исследования детей до подросткового возраста показывают, что большинство этих феминизированных мальчиков становятся гомосексуальными, а некоторые – трансвеститами и транссексуалами .
Задач специалистов в этих случаях – различить нормальные фазы приспособления в психополовом развитии от гендерных нарушений, которые требуют специального терапевтичсеского вмешательства (Rekers & Kilgus, 1995; Rekers, 1995a). Чтобы продемонстрировать эту задачу, представлена клиентская история от Джорджа Рекерса, Ph.D., профессора нейропсихиатрии и поведенческих наук, директора исследований по детской и подростковой психиатрии, председателем факультета психологии а школе медицины Университета Южной Каролины в Колумбии.
Клиентская история
Карл (псевдоним) был направлен ко мне на лечение в возрасте 8 лет 8 мес. (Rekers, Lovaas & Low, 1974). Направивший доктор признал Карла физически нормальным по условиям доступного тогда биомедицинского тестирования. До того, как направить Карла ко мне, его обследовали две отдельных психиатрических службы и признали имеющим серьезную проблему кросс-гендерной идентичности.В одной из клиник Карла лечили с помощью семейной терапии в течение 8 месяцев – это была очень неудачная попытка облегчить его личные проблемы и его основные трудности во взаимоотношениях с семьей и сверстниками.
Он происходил из неполной семьи, а мать Карла за годы его жизни четырежды вступала в брак. У Карла был семилетний брат и сестра шести лет.
С четырех лет Карл говорил с женской интонацией и употреблял женские выражения. Он был очень словоохотлив, и темами его разговоров чаще всего были платья, роли матери, актеры, играющие женские роли, воспитание детей и женское нижнее белье. У него было несколько постоянно появляющихся женских восклицаний, например: «Боже милостивый!» или «О, мой дорогой!». Его женственные маннеризмы представляли собой гиперболизированно скользящую (как у геев) походку и движения рук. Дома он часто использовал полотенца для имитации женской одежды и длинных волос.
В общении со сверстниками Карл позволял мальчишкам дразнить его, никак на это не реагируя в ответ. Он предпочитал играть с девочками, с удовольствием беря на себя женские роли, и часто играя с сестрой в домик для кукол. Карла дразнили сверстники мальчики, называя его «бабой» и «гомиком». Он сильно боялся, что ему сделают больно, и симулировал болезни и травмы, только чтобы избежать игры с мальчиками. Не только сверстники считали Карла феминным, но и он сам относился к себе как к «бабе» и «шестерке», а его речь постоянно подразумевала, что он предпочел бы, чтобы его считали девочкой.
Феминное поведение Карла все больше вело его к изоляции от общества, насмешкам, и постоянному ощущению себя несчастным. Его мать, которая считала его феминные маннеризмы смешными до того, как ему исполнилось четыре года, была очень встревожена, когда они сохранились до восьми лет. Она очень хотела, чтобы он получил профессиональную помощь, и она попросила помощи и себе для того, чтобы решить связанные с семьей проблемы.
Доктор Карла определил, что физически его половой статус был как у нормального препубертатного мальчика с нормальным 46XY кареотипом. Его пол по документам был мужским, и мать растила его как мальчика. Его гендерная идентичность была как у девочки. Другими словами, у него была кросс-гендерная идентичность. Он называл себя «бабой» и «шестеркой», и это отражало один из аспектов его идентичности сексуальной роли. Его гендерное поведение было по преимуществу феминным.
Из-за его возраста, его сексуальная ориентация и генитальное взаимодействие не были определены во время его начальной оценки. Он не был вовлечен в сексуальное поведение.
Случай Карла показывает, как любое несоответствие по любым двум их этих психополовых измерений может вызвать психологический конфликт и связанные с этим проблемы неприспособления (Rekers, 1981b; Rosen & Rekers, 1980). Это подводит нас к различению Нарушения гендерно-ролевого поведения и Кросс-гендерной идентификации у мальчиков.
Нарушение гендерно-ролевого поведения
Нарушение гендерно-ролевого может присутствовать уже у мальчика трех лет, который имеет нормальную мужскую физиологию. Обычно, ребенка воспитывали как мальчика, хотя и отмечаются случаи, когда члены семьи передавали маленькому ребенку несоответствующие и двоякие сообщения относительно его физического полового статуса. Гендерная идентичность – обычная мужская, а не женская, хотя половая ролевая идентичность может варьировать от мужской гендерной роли до самоопределения себя «бабой» и «гомиком». Из-за этого случай с Карлом не является типичным примером нарушения гендерно-ролевого поведения. В этом расстройстве развития сексуальная ориентация может отсутствовать, не фигурировать в отчетах, или варьироваться — включая сексуальное возбуждение на мужчин и женскую одежду. На уровне сексуального поведения, у мальчика может присутствовать, а может и не присутствовать занесенная в карту история девиантного сексуального поведения или паттерны мастурбации, связанные с одеванием в женскую одежду или атрибуты.
Расстройство гендерной идентификации в детстве (РГИ)
Помимо поведенческих особенностей при нарушении гендерно-ролевого поведения, мальчик с расстройством гендерной идентификации также проявляет одну из следующих черт:
1. выражает желание быть девочкой или женщиной,
2. высказывает фантазии о том, чтобы вынашивать детей и кормить их грудью либо заявляет о своей женской идентичности или
3. просит удалить пенис.
У Карла – потенциально более серьезное расстройство кросс-гендерной идентификации. Это состояние включает гендерную идентификацию себя женщиной, включая просьбы о смене физического пола.
Я исследовал и отмечал (Rosen & Rekers, 1980) это различение между нарушением гендерно-ролевого поведения и нарушением кросс-гендерной идентификации. Теоретически, нарушение гендерно-ролевого поведения в развитии ребенка можно сравнить с взррослым состоянием трансвеститства, а проблема кросс-гендерной идентификации у детей может иметь параллель с взрослым состоянием транссексуализма.
Транссексуализм является более тяжелой формой расстройства, нежели гомосексуализм. Транссексуалы убеждены, что их физиологический пол не совпадает с их ощущениями, и стремятся изменить пол с помощью гормонов и хирургии.
Гомосексуальность понимается как влечение, направленное на лиц своего пола. О тех людях, которые следуют гомосексуальному образу жизни, говорят, что они – геи.
Сами транссексуалы считают, что между ними и геями нет ничего общего.
По описанию Coates and Person (1985) для мальчиков с РГИ характерны тревожный темперамент и уязвимость к разлуке, а также частые травмы, связанные с взаимоотношениями с матерью в раннем детстве, включая депрессию у матери и распад семьи или конфликты. Авторы предполагают, что такой ребенок переживает сепарационную тревогу и идентифицируется с матерью, чтобы не потерять ее. Zucker (1995) также утверждает, что дети с РГИ могут быть предрасположены к тревоге, и что такая тенденция обостряется в контексте небезопасной привязанности. Высказывается мнение, что некоторые семьи могут усиливать кросс-гендерное поведение и интересы, и что именно особенности гендерных проблем родителей влияют на их реакцию на ребенка. Например, мать с проблемами, связанными с маскулинизмом и восприятием мужской агрессии может быть менее склонна к поощрению типичного мужского поведения. Отцы в некоторых семьях характеризуются как отстраненные и не являющиеся положительной моделью мужской роли для мальчиков с РГИ. В некоторых исследованиях была обнаружена высокая частота психологических расстройств у родителей, дети которых страдают РГИ, включая расстройство личности, постнатальную депрессию и эмоциональную недоступность у матери (Marantz & Coates, 1991). Эти факторы, тем не менее, относятся к категории общих, отнесенных к широкому диапазону проблем с привязанностью и психических, либо связанных с развитием неблагоприятных исходов, и не могут рассматриваться как обоснование специфической модели развития РГИ.
Оценка ребенка и путь терапии.
При оценке ребенка с гендерными проблемами необходимо проводить различия между кросс-гендерным поведением (предпочтения в игрушках, играх и совместных занятиях со сверстниками) и идентификацией (утверждения об идентичности, фантазии, ролевые игры), а также определять степень выраженности дисфории и дистресса. Не все дети выражают отвращение к собственному телу или отчетливое желание изменить его, а некоторые дети будут неохотно открывать свои чувства. Всесторонняя оценка включает в себя изучение понимания со стороны родителей и функционирования, гендерной идентичности ребенка и его общего развития. Доступны несколько инструментов, в том числе: Опросник гендерной идентичности (англ. Gender Identity Interview) (Zucker, 1995)
С помощью Теста рисования человека (англ. Draw-a-Person test) можно получить важную качественную информацию относительно представлений ребенка о гендерных ролях (Rekers et al, 1990).
Подходы в лечении детей с гендерной дисфорией или РГИ варьируются в зависимости от теоретического понимания состояния и результатов оценки.
Методику лечения необходимо адаптировать к потребностям конкретного ребенка и его семьи. Диапазон подходов в решении проблем РГИ широкий: от поведенческих стратегий, направленных на ослабление проявлений кросс-гендерного поведения, до психоаналитических методов, которые пытаются анализировать психологическую функцию и значение кросс-гендерной идентификации.
К более широким психологическим вмешательствам относятся семейное психообразование и поддержка, а также методики, реализуемые в школьных условиях. Продолжаются дискуссии относительно цели лечения (и что именно лечат) и распознавания гендерного отличия, оказывающего огромное влияние на развитие, а также о важности раннего вмешательства.
Сторонники поведенческих подходов, рассматривали РГИ как результат некорректного усвоения опыта и направляли свои усилия на подкрепление гендерного поведения и навыков. В рамках таких подходов пациентов побуждают отказаться от кросс-гендерного поведения, а родителей обучают, как использовать подкрепление гендерно-типичного поведения, такого как характерная манера поведения и атлетические навыки у мальчиков.
Поощряются взаимоотношения с родителем того же пола, что и ребенок, чтобы он мог служить ролевой моделью. Такой подход поднимает несколько очевидных проблем: этическая сторона попыток контролировать психологическую идентификацию через поведение; потенциальная возможность отрицательного влияния на самооценку, и довольно узкая состредоточенность на внешнем поведении, при этом остаются без внимания более широкие аспекты развития.
В более современных подходах бихевиоральные стратегии комбинируют с психодинамическим пониманием и работой с родителями для поддержания общего развития ребенка. Meyer-Bahlburg (1985) описывает методику работы с родителями, направленную на поддержание взаимоотношений отец – сын, содействие гендерно-нейтральным интересам и занятиям, а также поддержание взаимоотношений ребенка со сверстниками.
Психотерапевтический подход направлен на работу с сепарационной тревогой, небезопасной привязанностью и депрессивными симптомами, часто наблюдающимеся у мальчиков с РГИ .
Гормоны, блокирующие половое созревание
Использование блокаторов полового созревания (аналогов гонадотропинрилизинг-гормона, ГнРГ) позволяет добиться обратимого подавления гормонов, продуцируемых в период полового созревания, с которыми связаны происходящие в это время физические изменения. Обоснование применения таких препаратов, главным образом, психологическое, основанное на данных наблюдения дистресса и депрессии, которыми могут сопровождаться изменения в теле у транссексуальных подростков. Подавление полового созревания может снимать непосредственную тревогу и дистресс и способствовать дальнейшему применению психологических вмешательств и проведению консультирования.
В Руководстве по клинической практике общества эндокринологов США (The US Endocrine Society Clinical Practice Guideline (2009)) рекомендуется использовать аналоги ГнРГ не позже, чем при достижении 2 – 3 стадии по шкале Таннера для подавления полового созревания у подростков с явным диагнозом РГИ в начале кросс-гендерной гормональной терапии в возрасте 16 лет.
Geddes (2008) обращает внимание на то, что некоторые дети по достижению подросткового возраста перестанут испытывать транссексуальные чувства или кросс-гендерную идентификацию, хотя процентное соотношение тех, кто возвращается к своему исходному полу, неизвестно.
В нескольких исследованиях изучались отдаленные эффекты сдерживаемого полового созревания в этой возрастной группе, и также возникает беспокойство касательно способности принимать обоснованное решение, касающееся данной проблемы, в возрасте 12 – 15 лет.
Продолжаются дискуссии о наиболее подходящей стратегии лечения при РГИ, особенно это касается применения ранней гормональной терапии.
Рекомендации, разработанные Королевским колледжем психиатров Великобритании (British Royal College of Psychiatrists (1998)) поддерживают применение (обратимое), по показаниям, ингибиторов стероидных гормонов с целью ослабления дистресса и повышения возможности проводить психиатрическое лечение. Некоторые авторы предостерегают против использования блокаторов полового развития, основывая свое мнение на том, что такое лечение отразится на формирующейся половой идентичности, что может иметь отношение к значительному числу подростков, борющихся с неприемлемой для их личности гомосексуальностью (Korte et al, 2008).
Важно также отметить, что течение РГИ у детей изменчиво и пластично, и что переход к транссексуальному развитию сложно предвидеть в каждом отдельном случае. При лечении детей младшего возраста, работа с семьями может служить поддержкой родителям и обеспечивать их важными стратегиями, дающими возможность помогать детям с проблемами гендерных отклонений справляться с проблемами продолжающегося развития и более широкого социального окружения.
Клиническое ведение детей с гендерными проблемами часто включает в себя комплексные психологические, социальные и биологические вмешательства. Исходя из современных научных достижений, физические вмешательства применяются с осторожностью и только после тщательной и всесторонней оценки. Обеспечение родителей и семей прозрачной, спланированной и поэтапной моделью лечения имеет важное значение и может помочь им справиться с дистрессом у ребенка.
Успешная терапия гендерного расстройства должна снизить кросс-гендерное поведение и укрепить здоровую идентичность, улучшить отношения с ровесниками, и, в конечном счете, снизить уровень стресса в жизни ребенка. Цель терапии состоит в том, чтобы уменьшить ощущение мальчика, что он отличается от других мальчиков и в чем-то хуже них. Это увеличивает шансы на развитие нормальной гетеросексуальной ориентации. Для проверки ваших достижений обратите внимание на следующие показатели успеха:
1. Уменьшение женственности. Родители наблюдают отход от поведения, послужившего причиной беспокойства. Мы должны видеть меньше потворства девичьих занятиям и повадкам.
2. Рост уверенности в себе. Родители видят, что сын чувствует себя увереннее и гордится тем, что справился с трудной задачей. Родители замечают, что их ребенок более уверен в себе.
3. Большая зрелость. Родители описывают ребенка как более счастливого, более уверенного в себе и более естественного. Одна мать, подбирая слова, объясняла это так: «Он кажется более... настоящим». Мальчик становится менее застенчивым, смущающимся и сосредоточенным на себе. Он будет демонстрировать лучшую способность к эмоциональному контакту и адекватную реакцию на других людей.
4. Снижение тревожности или депрессии. Исследователи обнаружили связь между детской феминностью и повышенным уровнем беспокойства или депрессии2. По мере разрешения конфликта гендерной идентичности родители отмечают, что сын менее возбужден и неуверен, меньше переживает о мелочах. Все большее ощущение сходства с другими мальчиками уменьшает признаки беспокойства и депрессии.
5. Рост популярности среди мальчиков. По наблюдениям, мальчики, проявляющие в своем поведении черты «настоящего мальчишки», более популярны, а те, кто менее мужественен, — менее. (У девочек связь между поведением и популярностью менее выражена). У мужественных мальчиков чаще, чему у феминных, складываются хорошие дружеские отношения с ребятами. Мальчики, страдающие проблемами гендерной идентичности, часто становятся жертвами чрезвычайной жестокости со стороны ровесников своего пола. Феминные мальчики, насколько позволяет судить мой клинический опыт, также чаще становятся жертвами сексуальных домогательств со стороны педофилов, которые знают, что отверженный сверстниками мальчик лишен внимания и поэтому представляет собой легкую добычу.
6. Снижение поведенческих проблем. Большинство предгомосексуальных мальчиков — послушные «пай-мальчики», лишь незначительное количество ребят ведут себя непослушно. В любом случае, при усвоении ребенком адекватного гендерного поведения родители ребенка, преподаватели и другие взрослые отмечают, что он стал более социален. Они замечают уменьшение истерик, эмоциональных вспышек и замкнутости.
7. Улучшение отношений с отцом. Родители сообщают, что сын тянется к отцу, хочет быть рядом с ним и радуется его обществу.
8. «Он рад, что он мальчик». Родители чувствуют, что их сын горд тем, что он мальчик — делать то же, что все мальчишки, и делать хорошо. Это приносит ему чувство удовлетворения оттого, что он один из парней.
Доктор Джордж Рекерс описывает результаты лечения более чем пятидесяти детей с РГИ, у которых были достигнуты стойкие перемены в гендерной идентичности.
Профилактическая терапия помогает предотвратить формирование трансвестизма, транссексуальности, и некоторых форм гомосексуальности
С уважением, пожеланием здоровья и верой в ваш потенциал,
Виктория Вячеславовна Танайлова
Системный психолог, психосоматолог, эксперт по эффективным стратегиям выхода из кризиса и болезней через активацию ресурсного состояния сознания
тел. +79892451621, +380986325205 (viber, WatsApp, telegram) skype tanaylova3
Опубликовано 17 февраля 2019, 506 просмотров
