Рассеянный склероз — это хроническое, демиелинизирующее заболевание с множественным очаговым и диффузным поражением центральной нервной системы, в его основе лежат аутоиммунно-
воспалительные и нейродегенеративные процессы. В течение многих лет отношение к кинезотерапии при РС было весьма сдержанным, и наиболее частые советы, которые врачи давали пациентам с РС, сводились к рекомендациям избегать физических нагрузок.
Эти советы были основаны в первую очередь на том факте, что нагрузки сопровождаются повышением температуры тела, а перегрев может усиливать проявления заболевания. Кроме того, отказ от физических нагрузок рассматривался как путь экономии энергии и ее сбережения для повседневной активности вместо растрат на выполнение физических упражнений.
Однако пионерские работы R.T. Schapiro и соавторов, J.H. Petajan и соавторов показали, что физические тренировки не только хорошо переносятся пациентами с РС, но могут иметь благоприятное влияние на проявления заболевания. В настоящее время общепризнанной является отстаивающая безопасность, эффективность и необходимость дозированных физических нагрузок у больных РС точка зрения. Научное обоснование этому положению, как и конкретным рекомендациям по выбору типов и дозированию физических нагрузок при РС, было дано результатами системных обзоров и мета-анализом научных исследований на эту тему.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ КИНЕЗОТЕРАПИИ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ.
С физиологических позиций необходимость регулярных физических нагрузок у пациентов с РС продиктована развитием различных гиподинамических нарушений вследствие астенического синдрома, депрессии и на поздних стадиях болезни наличием параличей. Следствием становятся снижение толерантности кардиореспираторной системы к физическим нагрузкам, уменьшение максимальной силы изометрического и изокинетического сокращения различных групп мышц, в особенности мышц ног, снижается скорость ходьбы; развивается локальный и системный остеопороз.
В свою очередь, названные изменения приводят по механизму «замкнутого круга» к нарастанию астении и депрессии, к существенному ухудшению качества жизни больного РС.
Многие из названных изменений функционального состояния организма являются обратимыми, поскольку представляют собой последствия вторичной гипоактивности, а не болезни как таковой. Дозированные регулярные физические нагрузки способствуют повышению толерантности и улучшению состояния сердечно-сосудистой и респираторной
систем, оптимизируют кровоснабжение головного мозга, нейропластичность и когнитивные функции пациентов. Высказывается даже предположение о том, что физические нагрузки могут иметь болезнь-модифицирующее противовоспалительное воздействие и, возможно, могут замедлять прогрессирование заболевания.
Преимущества кинезотерапии были продемонстрированы лишь у пациентов с легкой и умеренной степенью инвалидизации. Этим больным в настоящее время рекомендуют выполнение как способствующих развитию общей выносливости циклических упражнений аэробной направленности, так и силовых упражнений, повышающих мышечную выносливость. Аэробные упражнения, включающие в работу крупные мышечные группы, способствуют тренировке кардиореспираторной системы, а силовые упражнения увеличивают мышечную массу и способствуют активизации инактивированных нейронных цепей. Кроме того, оба типа нагрузок в значительной степени повышают настроение и нормализуют психологическое состояние пациентов.
АЭРОБНЫЕ ТРЕНИРОВКИ ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.
В качестве аэробных нагрузок используют занятия на велотренажере, эллиптическом тренажере, степпере, плавание, дозированную ходьбу. Разновидностью тренирующей ходьбы является скандинавская ходьба — ходьба с палками. При данном виде тренировки увеличивается количество работающих за счёт включения мышц плечевого пояса, спины, брюшного пресса, активизации дыхательной мускулатуры. Во время ходьбы с палками на 10–30 % снижается нагрузка на суставы ног, улучшается координация движений, уменьшается риск падений. Такие виды тренировок, как бег, езда на велосипеде и гребля, могут быть использованы лишь у пациентов с минимальной дисфункцией
Для более точного определения тренирующей частоты сердечных сокращений (ЧСС) и/или тренирующей мощности нагрузки перед началом тренировок рекомендуется провести велоэргометрический или тредмил-тест. Исходя из результата теста, рассчитывают уровень тренировочной ЧСС:
ЧСС трен. = (ЧСС пор. – ЧСС пок.)m +ЧСС пок, где ЧСС трен. — ЧСС тренирующая
ЧСС пор. — пороговая (максимальная) ЧСС, достигнутая при велоэргометрии;
ЧСС пок. — ЧСС покоя;
Рекомендуемая интенсивность нагрузки составляет 50–75 % от пороговой ЧСС,
m — коэффициент, соответствующий проценту от ЧСС пор от 50 % — 0,5 до 75 % — 0,75. Например:
ЧСС пор. = 140 уд./мин.
ЧСС пок. = 80 уд./мин.,
Начальная рекомендуемая интенсивность нагрузки — 50 % от пороговой ЧСС
ЧСС трен. = (140-80) ∙ 0,5 + 80 = 110 (уд./мин.) Если тест с физической нагрузкой не проводился, то тренирующую ЧСС можно рассчитать по формуле: исходный пульс до нагрузки + 60 % его прироста при нагрузке. Прирост пульса при нагрузке = 190 – воз- раст – пульс покоя.
Другой вариант расчёта: тренирующая ЧСС состав- ляет 50 % (нижняя граница) — 75 % (верхняя граница) от максимальной индивидуальной ЧСС (220-возраст), что практически соответствует уровню максимального потребления кислорода (махVO2).
Тренировки рекомендуется проводить 2–3 раза в неделю с интенсивностью 50–75 % от индивидуальной пороговой ЧСС.
Начальная продолжительность занятия составляет 10–40 минут в зависимости от степени инвалидизации пациента и его толерантно- сти к физическим нагрузкам.
На протяжение первых 2–6 месяцев нагрузка постепенно увеличивается за счёт увеличения времени занятия или добавления еще одного дня занятий в неделю с последующим проведением теста с физической нагрузкой.
ЛОКАЛЬНЫЕ СИЛОВЫЕ УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.
Упражнения с дозированным сопротивлением для отдельных мышечных групп, как показали исследования, сопровождаются не только увеличением мышечной силы, но и улучшением функциональных возможностей пациентов (ходьба, подъём по лестнице), а также, возможно, способствуют уменьшению астенического синдрома.
В первую очередь нагрузки дают на мышцы нижних конечностей, поскольку слабость в ногах возникает значительно чаще, чем в верхних конечностях, и сопровождается ограничением мобильности.
Однако целесообразно также
Необходимо помнить о следующих особенностях лечебной гимнастики при спастических параличах:
• прекращение занятия при начинающемся повышении мышечного тонуса выше исходного;
• строгое соблюдение равномерного дыхания,
недопустимость задержек дыхания на вдохе,
натуживаний, одышки;
• правило «частичных» объёмов: на начальном
этапе движения совершаются в диапазоне малых амплитуд, по мере лечения объем движений увеличивается вплоть, возможно, до
полного физиологического объёма.
Кроме того, пациенту дают ряд рекомендаций для самостоятельного выполнения упражнений в домашних условиях:
• избегать положений, которые увеличивают
спастику;
• регулярно выполнять упражнения, позволя-
ющие максимально, но медленно растягивать
мышцы;
• учитывать, что переход мышцы в новое положение может приводить к увеличению спастичности; если это происходит, подождать несколько минут, чтобы мышцы расслабились;
• во время занятий гимнастикой избегать резких наклонов и поворотов головы;
• заниматься гимнастикой не ранее чем через час после приёма антиспастических лекарств;
• помнить, что внезапное появление спастичности может быть спровоцировано различными болезнями, воспалениями на коже и даже неудобной обувью или одеждой.
Самостоятельное растяжение мышц рекомендуют выполнять дважды в неделю по 3–5 повторных 30-секундных растяжений каждой мышцы, в первую очередь тех, в которых наиболее часто возникает спастичность (четырехглавая мышца бедра, мышцы задней поверхности бедра и икроножные мышцы); растяжение следует проводить в фазу выдоха. Для растяжения мышц задней поверхности бедра и го- лени можно использовать специальные эластичные ленты. Комплексное растяжение мышц может быть достигнуто также в положении сидя в позе лотоса.
УМЕНЬШАЮЩИЕ СПАСТИЧНОСТЬ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА:
При спастичности мышц эффективны также заня- тия на тренажерах с биологической обратной связью (БОС) — БОС-терапия. Данные аппараты позволяют проводить тренировки для верхних и нижних конечностей в активно-пассивном режиме.
Наличие режима опознавания спастики «Спазм контроль», позволяет устройству опознать возникшую спастику мышц, остановить вращение и автоматически начать вращение в обратную сторону согласно терапевти- ческому принципу. Такой режим продолжается до полного устранения спастики.
УПРАЖНЕНИЯ ПРИ АТАКСИИ И ТРЕМОРЕ.
Атаксия и тремор, по данным различных исследо- ваний, возникают у 25–80 % больных РС, увеличивая риск падений и возникновения переломов, ухудшая бытовую активность и мобильность.
Для купирования мозжечкового тремора рекомендуют следующие мероприятия:
• обучение пациента методикам релаксации;
• иммобилизацию;
• отягощение;
• модификацию обстановки и использование
специальных приспособлений. Иммобилизация отделов либо всей конечности ортезом позволяет исключить ее случайные движения вследствие тремора, усилить проприоцепцию и улучшить «обратную связь» при выполнении дви- жения вследствие создания давления на мышцы. Предпочтение отдается полужестким конструкциям, в которых используются эластичные материалы типа Лайкры, что позволяет ортезу плотно прилегать к телу и надежно фиксировать сегмент конечности. Выбор типа ортеза и его расположение зависят от задачи, которую следует решить. Например, ортезирование стопы и голеностопного сустава может помочь в удержании вертикальной позы; ортезирование кистевого сустава или суставов кисти — при приёме пищи, письме.
В некоторых случаях рука фиксируется к туловищу, что облегчает походку.
Отягощение дистальных отделов конечности, воз- можно, приносит пользу при лечении дрожания рук в связи с тем, что при этом активируется большее число мышц и, соответственно, достигается большая стабилизация кисти. Для «утяжеления» рук используют механические приспособления в виде специальных браслетов весом до 2,5 кг, которые надеваются на область кистевых суставов; в ряде случаев эта простая и безопасная процедура позволяет существенно уменьшить тремор действия.
Пациенту рекомендуют также пользоваться специальной тяжелой столовой утварью и письменными принадлежностями.
В комплекс лечебной гимнастики для коррекции атаксии включаются следующие виды упражнений:
• общеразвивающие упражнения (для разминки); • развивающие точность движений: пациенту необходимо стараться плавно прикоснуться к определенной точке нужной конечностью. Когда намечается прогресс, задача усложняется путем применения грузов, ограничения
освещения, использования движущейся цели; • баллистические — метание и броски с использованием реальной или воображаемой цели. Для усложнения практикуется уменьшение или отдаление цели, смена исходного положения; • для тренировки чувствительности — распознавание веса и формы предметов на ощупь;
• тренировка согласованности движения в суставах: при помощи лонгеты из движения выключается один или два сустава. Выполняются любые целенаправленные движения для рук или ног, например, поднимание предмета, лежащего у ног и перенесение его на поверхность, которая находится выше головы. При этом локтевой сустав фиксируется, поднимание производится при помощи кисти, а перенос осуществляется плечевым суставом. Постепенно фиксация становится менее жесткой (эластичный бинт), что позволит локтевому суставу постепенно включаться в процесс движения.
По мере затихания признаков атаксии повтор упражнения
рекомендуется с различными нагрузками;
• тренировка равновесия достигается путем изменения положения тела (сначала сидя, потом стоя), уменьшения площади опоры, использования нестабильной опоры (баланс-подушки, баланс-степ BOSU, фитболы), ходьбы по раз- личным поверхностям со сменой направления движения (боком, спиной вперед);
• для тренировки проприоцепции используют упражнения с отягощением;
• глазодвигательная гимнастика.
В последние годы для тренировки координации и равновесия все шире применяют специальные компьютеризированные приспособления, позволяющие использовать принцип БОС. Так, для тренировки устойчивости вертикальной позы разработаны специальные стабилографические платформы, соединенные с монитором компьютера. Пациент, стоя на платформе перед монитором, может на экране отслеживать перемещение центра давления своего тела и таким образом осуществлять произвольный контроль за этим перемещением. Предполагающие выполнение заданий на перемещение корпуса тела относительно стоп и удержание при этом равновесия разнообразные компьютерные игры с использова- нием таких платформ позволяют добиться при нарушениях равновесия существенной компенсации.
ОСОБЕННОСТИ КИНЕЗОТЕРАПИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.
Частота нарушений функции мочевого пузыря при РС варьирует от 50 до 90 %.
Расстройства уродинамики в значительной степени инвалидизируют больного, создавая ему не только медицинские, но и психологические проблемы.
У многих женщин с РС в патогенезе недержания мочи определенную роль играет не только гиперактивность детрузора, но и слабость сфинктерного аппарата мочевого пузыря и мышц тазового дна, что проявляется стрессовым недержанием мочи.
В таких случаях эффективно выполнение упражнений, разработанных американским гинекологом Арнольдом Кегелем в 1948 г. и заключающихся в целенаправленном сокращении мышц тазового дна с целью укрепления поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Занятия начинаются с беседы с пациенткой. Больной объясняют строение тазового дна, причину стрессового недержания мочи, далее дают подробные инструкции относительно методики тренировки. Небрежно и «на-ходу» преподнесенные инструкции могут привести к обратному результату. Неправильное выполнение упражнений приводит лишь к эффекту Вальсальвы, что при регулярном повторении не только не улучшает функцию тазового дна, а, наоборот, снижает тонус мышц и усиливает недержание мочи.
Правильное выполнение упражнений подразумевает изолированное напряжение мышц промежности, сжимая влагалище и поднимая задний проход. При обучении пациентке дают задание напрячь эти мышцы «так, как если бы вы хотели во время обычного мочеиспускания прервать струю мочи», «втянуть предмет во влагалище», удерживать напряжение в течение 5–10 секунд, а затем медленно расслабить мышцы на протяжении 10–20 секунд. Упражнения проводятся ежедневно до 10 повторений на протяжении одного сеанса, от одного до нескольких сеансов в день. Начинают упражнения в положении сидя, в среднем через месяц после начала занятий упражнения можно выполнять в положении стоя, а затем при ходьбе.
По данным С. Vermeulen (2003), проведение занятий по этой методике хотя и не дает возможность полностью решить проблему с недержанием мочи, но позволяет больной РС частично контролировать мочевыделение.
Первые два десятилетия 21 века ознаменованы важнейшими достижениями в понимании патогенеза РС, совершенствованием методов диагностики и ме- дикаментозной терапии этого заболевания. Однако успех терапии больных с РС определяется также применением индивидуализированной программы медицинской реабилитации.
При этом основой медицинской реабилитации пациентов с РС является кинезотерапия в комплексе с симптоматической терапией.
