Коронарное шунтирование (КШ) относится к наиболее распространенным хирургическим вмешательствам на сердце.
Традиционно оно выполняется путём срединной стернотомии.
Недостатком данного
доступа является тяжелая травма грудной клетки, в связи с чем часто развивается адгезивный артрит плечевого сустава, проявляющийся функциональными, а в последующие и органические нарушения, Данное состояние характеризуется болью в плечевом суставе и выраженным снижением объёма активных и пассивных движений в нём, несмотря на отсутствие изменений в строении суставных поверхностей. Применение должной реабилитации с использованием лечебной физкультуры (ЛФК) с низконагрузочным длительным режимом растяжения тканей с помощью специальных упражнений является эффективным средством, позволяющим снизить и даже полностью устранить болевые ощущения, запустить процесс восстановления в суставе в комплексной терапии.
Однако проблема восстановительного лечения последствий оперативного вмешательства, а именно адгезивные артриты плечевого сустава, недостаточно изучена, и в практике зачастую этому не уделяется должного внимания.
Цель исследования: оценить эффективность низконагрузочного длительного режима растяжения тканей с помощью специальных упражнений при ЛФК пациентов с адгезивным капсулитом плечевого сустава, развившемся после коронарного шунтирования.
Все исследования с участием пациентов в соответствии этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Пациентами подписуется информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения: отсутствие в предоперационном периоде заболеваний плечевых суставов и появление после КШ клинических проявлений адгезивного артрита плечевого сустава (болевого синдрома и ограничения движений в плечевом суставе).
В исследование не включаются больные, имевшие в послеоперационном периоде приступы стенокардии, артериальную гипертензию (АГ) с уровнем диастолического артериального давления выше 100 мм рт. ст., сложные нарушения ритма и проводи-мости (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, политопные и групповые желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада II–III степени), а также имеющие хроническую сердечную недостаточность (ХСН) IV функционального класса (ФК) с осложнённым течением послеоперационного периода в виде нагноений послеоперационных ран, септическими осложнениями или с развившимся диастазом грудины.
Все пациенты проходят I стационарный этап кардиореабилитации (10-12 дней), который включал традиционные комплексы лечебной гимнастики по Аронову Д.М. дозированную ходьбу, образовательные мероприятия, направленные на модификацию кардиоваскулярных факторов риска.
По окончании стационарного этапа реабилитации пациенты переводятся на II стационарный этап восстановительного лечения на базе кардиохирургического отделения НИИ КПССЗ продолжительностью до 18 дней. Перед поступлением все пациенты методом простой рандомизации разделяются на две сопоставимые по основным анамнестическим и клинико-функциональным показателям группы: первую, которая получает базисную медикаментозную терапию, лечебную гимнастику (ЛФК) по стандартной методике, дозированную ходьбу, суховоздушные углекислые ванны, массаж, психотерапию, занятия в Школе здоровья, и вторую группу, где дополнительно на занятиях ЛФК где принимают специальные упражнения, направленные на расслабление, щадящее растяжение мышц плечевого пояса и увеличение амплитуды движений в плечевом суставе с учётом клинической картины адгезивного артрита плечевого сустава.
При наличии выраженного болевого синдрома использовались только статические упражнения. По мере уменьшения болей в плечевом суставе в комплекс занятий включали механотерапию (комплекс корригирующих упражнений на специально разработанном образце-демонстраторе, устройстве для физической реабилитации пациентов с нарушенной функцией плечевого сустава), ортопедические укладки, вытяжения конечности в переднезаднем, латерально-медиальном направлениях.
По исходным клинико-анамнестическим показателям сравниваемые группы не различались Оценивали состояние больных через 12 и 26 дней после КШ (перед началом и в конце II этапа реабилитации).
Всем пациентам проводится комплексное обследование. Оценивалось клиническое состояние пациента, включая оценку сердечной недостаточности, послеоперационных осложнений, клиническое проявление адгезивного артрита плечевого сустава. Проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) (эхокардиограф «Aloka 5500»), тест 6-минутной ходьбы (ТШХ). Для оценки выраженности ограничения подвижности плечевого сустава использовали универсальный медицинский угломер. Отклонение от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (фронтальной, сагиттальной) описывалось положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. Измерения производили по методу, предложенному R. Braddom и M. Hettle. Гониометрию осуществляли в плечевых суставах конечностей при движениях вокруг фронтальной оси (сгибании, разгибании), сагиттальной оси (отведении, приведении). Нормой считался объем движений в плечевом суставе: cгибание — 180o, разгибание — 60o, отведение — 180o.
Для проведения статистического анализа используется компьютерное программное обеспечение STATISTICA 6.0. Гипотеза о нормальном распределении проверялась с использованием критерия Шапиро-Уилка.
Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведено среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Проверка однородности двух выборок осуществляется с использованием критериев Манна-Уитни — для несвязанных выборок и Вилкоксона —для связанных. Статистически значимыми признавали значения. При анализе данных ЭхоКГ после окончания II этапа реабилитации (26-е сутки после КШ) в группе как с традиционными методами лечения, так и в группе со специальными упражнениями при ЛФК отмечается достоверное увеличение показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В динамике показателей конечнодиастолического объёма (КДО) и конечносистолического объёма (КСО) в обеих группах отсутствовали достоверные изменения. На 26-е сутки после КШ данные показатели между группами также не различались.
При оценке динамики толерантности к физическим нагрузкам (ТФН), оцененной по тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ), оказалось, что у пациентов обеих сравниваемых групп достоверно увеличивается данный показатель в сравнении с исходными данными, однако у пациентов со специальными упражнениями при ЛФК прирост более выраженным.
Кроме того, у пациентов со специальными упражнениями при ЛФК ТФН перед выпиской со II этапа реабилитации стала достоверно выше в сравнении с пациентами с традиционными методами ЛФК.
При анализе динамики выраженности ограничения объёма движений в плечевом суставе оказалось, что данный показатель достоверно улучшился только в группе пациентов с использованием специальных упражнений при ЛФК. В группе с традиционными методами ЛФК данный показатель достоверно не изменился.
При этом на 26-е сутки после КШ у пациентов с традиционной ЛФК средний объём движений в пораженном суставе был значительно меньше, чем у пациентов со специальными упраж- нениями.
Такой показатель, как экскурсия грудной клетки, также достоверно увеличивется только в группе пациентов со специальными упражнениями на плечевом суставе, в группе с традиционной терапией данный показатель имел только тенденцию к увеличению.
Через месяц этот показатель у пациентов с тради-ционными методами воздействия был достоверно ниже, чем в группе со специальными упражнениями.
В течение II этапа реабилитации случаев развития осложнений в обеих группах не зарегистрировано.
Этиология адгезивного капсулита до настоящего времени неясна. Предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава, приводящие к специфичным морфологическим изменениям — фи- брозу и значительному уменьшению объёма полости сустава. Артроскопические данные в болевой фазе свидетельствуют о наличии умеренного воспалитель- ного процесса в синовии.
Одним из провоцирующих факторов в развитии адгезивного капсулита является проведение коронарного шунтирования. Лечение адгезивного капсулита, как правило, включает при- менение противовоспалительных препаратов. Но особенностью лечения при капсулите является использование низконагрузочного длительного режима растяжения тканей на фоне стандартной ЛГ.
В настоящем исследовании показано, что использование специальных упражнений при ЛФК, направленных на лечение адгезивного капсулита, не внесло более значимых преимуществ в динамику гемодинамических показателей у пациентов после коронарного шунтирования. А такой показатель, как ТФН, оцененный по ТШХ, стал достоверно выше в этой группе пациентов в сравнении с группой с традиционными методами физического воздействия.
Показатель экскурсии грудной клетки является косвенным показателем функциональной способности лёгких . Этот показатель достоверно увеличивается только в группе пациентов со специальными упражнениями на плечевом суставе, в группе с традиционной терапией данный показатель имеет только тенденцию к увеличению.
Эти результаты можно объяснить тем, что анатомические позиции верхних конечностей создают благоприятные условия для активного участия вспомогательной дыхательной мускулатуры в механизме дыхания, и наличие болевого синдрома и ограничения объёма движений в плечевом суставе при адгезивном капсулите неблагоприятно сказывается на глубине вдоха и приводит к поверхностному дыханию, а в результате — к более низкой ТФН.
Только в группе со специальными упражнениями при ЛФК достоверно увеличивается объём движений как при отведении, так и при сгибании и разгибании в пораженном плечевом суставе.
Таким образом, при течении адгезивного капсулита в послеоперационном периоде без должной реабилитации отмечается не только ограничение иммобилизации плечевого сустава, но и снижение уровня адаптации к физическим нагрузкам. Все это в итоге приводит к менее благоприятному трудовому прогнозу, к более низкому качеству жизни, а соответственно — к более худшему прогнозу для жизни пациентов после КШ.
Результаты исследования показывают высокую эффективность предложенного метода лечения пациентов с адгезивным капсулитом, развившемся после операции коронарного шунтирования, что требует обязательной оценки функции суставов в послеоперационном периоде с последующим использованием низконагрузочного длительного режима растяжения тканей с помощью специальных упражнений при ЛФК.
