Недавно зашел разговор об улучшении качества предоставляемой помощи нашим пациентам, а конкретнее о переносимости пациентами противостолбнячного анатоксина (АС), который необходимо бывает сделать человеку после обработки ран, при укусах животных, при гангрене, некрозе тканей, при длительно текущих абсцессах, остеомиелите и других повреждениях кожи и слизистых.
Столбняк в настоящее время редко встречается в развитых странах из-за эффективных программ иммунизации, начиная с рождения, но он остается угрозой для всех невакцинированных людей.
Столбняк – это острая инфекционная болезнь, вызываемая спорами бактерии Clostridium tetani. Споры не могут быть устранены из окружающей среды. В связи с высокой устойчивостью их к высоким температурам и большинству антисептиков, они могут жить годами. Эти споры обнаруживаются повсюду в окружающей среде, особенно в почве, золе, кишечнике/фекалиях животных и людей и на поверхности ржавых инструментов и т д.
Они могут проникать в организм при укусах животных или повреждении кожного барьера или слизистых оболочек. Под воздействием иммунных клеток оболочка C. tetani растворяется и переходит в вегетативную бактерию. При повреждении бактериальной мембраны выделяется нейротоксин тетаноспазмин, который влияет на тормозные нейротрансмиттеры нервной системы и препятствует проведению нервного импульса, что проявляется спазмом мышц и судорогами. C.tetani также вырабатывает тетанолизин, который обладает гемолитическими свойствами и вызывает повреждение мембраны.
По классификации столбняк бывает:
– Локализованный столбняк. При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями;
– Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7 нерв. Бульбарный столбняк может стать генерализованным;
– Столбняк новорожденных (неонатальный столбняк). Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 недель жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.
Диагностика.
Столбняк — это клинический диагноз. Лабораторные тесты бесполезны. Диагностика столбняка основана на тщательном собирании анамнеза и физическом обследовании. Диагностические исследования не требуются, за исключением исключения других имитаторов столбняка, таких как дентальный абсцесс или менингит. Для взрослых рекомендации ВОЗ требуют клинических доказательств наличия в анамнезе травмы или раны и по крайней мере одного из следующих: болезненные мышечные сокращения, тризм и сардоническая улыбка.
Клиника.
– Инкубационный период столбняка длится от 3 до 21 дня после инфицирования. В большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней.
– Симптомы могут включать:
•спазм челюсти или невозможность открыть рот;
•внезапные болезненные мышечные спазмы, часто провоцируемые случайными шумами;
•затрудненное глотание;
•судороги;
•головная боль;•высокая температура и потоотделение;
•изменение показателей кровяного давления и учащенное сердцебиение.
Имеется так называемый «тест шпателя», который может быть выполнен для помощи в диагностике столбняка в клинических условиях. Он выполняется путем прикосновения к задней стенке ротоглотки тупым инструментом, вызывая рефлекторный спазм челюсти, если присутствует столбняк.
Лечение. Столбняк неизлечим. Лечение столбняка проводится в условиях стационара и направлено на снятие спазмов, прекращение судорог, поддержка дыхания, но первично — это интенсивная санация раны (здесь могут применяться антибактериальные препараты), и борьба с токсином. Переболевшие тоже должны быть привиты во избежание повторного заражения, потому что после заболевания не формируется устойчивый иммунитет. Ревакцинация нужна каждые 10 лет. В период с 1988 по 1994 год было проведено серологическое исследование в Соединенных Штатах, которое показало, что защитные титры антител к столбняку были обнаружены у 72% в возрасте 6 лет, до 91% в возрасте 6 и 11 лет, снизились на 47% в возрасте 20 лет и старше и значительно снизились до 31% в возрасте старше 70 лет.
И так!! ЧТО? ГДЕ? КОГДА? и ЧЕМ?))
По российскому санпину:
1) Экстренная профилактика столбняка проводится в течение 20 дней с момента получения травмы.
2) Существует несколько вариантов иммунопрофилактики столбняка:
а) пассивная иммунизация или серопрофилактика противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ), если его нет, то противостолбнячной сывороткой (ПСС)
б) активно-пассивная профилактика - это ПСЧИ +АС.
в) экстренная ревакцинация АС (или дифтерийно-столбнячным анатоксином - АДС-М, Адасель) у ранее привитых людей.А что делается в мире?
По CDC:
1) Оценка повреждений и ран кожи и слизистых. Обработка ран и поверхностей антисептиками.
2) Оценка иммунизации пациента. При отсутствии вакцинации у пациента необходимо пройти полный курс вакцинации, в зависимости от возраста по национальному календарю. Это необходимо для формирования иммунитета от столбняка, потому что может не сформироваться иммунитет после введения только однократного введения АС. Для лиц вакцинированных от столбняка ранее, необходимо уточнить давность вакцинации. Если был вакцинирован в течение последних 5 лет, то нет необходимости в получении новой дозы противостолбнячного анатоксина. Для лиц вакцинированных от столбняка более чем 5 лет, необходимо вакцинировать вакциной в зависимости от возраста по национальному календарю.
3) Оценка необходимости в применении противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ)
ПСЧИ применяется всегда с анатоксином (АС или вакцина), так как ПСЧИ может нейтрализовать несвязанный токсин, а связанный с нервным окончанием токсин не может. Если пациент не был вакцинирован в жизни от столбняка, то он должен так же получить ПСЧИ + вакцинация.
Во время беременности для профилактики столбняка новорожденных рекомендовано прививаться против столбняка (Адасель или АДС-М), это вакцина категории C, и ее назначают на 27–36 неделе и при каждой беременности независимо от последней дозы. Если вакцинация не проводилась, то серию из трех прививок проводят с интервалом в 4 недели.
Экстренная профилактика от столбняка зависит от того вакцинирован был ранее или нет пациент.
1) при вакцинации в течение последних 5 лет - ничего не надо.
Но лучше взять анализ крови на титр антител к столбняку!!!
2) Если рана сильно загрязнена, то ПСЧИ + АС (или вакцина)
3) Если рана не сильно загрязнена - вакцина от столбняка (или АС)
Здоровья всем !! И вакцинируйтесь вовремя, чтоб не было проблем!!