Внезапное улучшение состояния человека, лечащегося от депрессии, может быть важным предупредительным признаком. Тогда риск суицидальной попытки может увеличиться. Депрессия не всегда является попыткой самоубийства.
Но, бывает, что депрессивный человек делает попытку самоубийства, иногда удачную. Окружающие шокированы, но и удивлены. Родственники сообщают: «Ведь он уже улыбался, у него были планы, он только что поборол опасную болезнь, он должен был отправиться в отпуск». Казалось, что с ним все в порядке. Неужели действительно не на что было надеяться?
В лечении депрессии есть один критический момент, когда риск суицидальной смерти очень высок. Как ни парадоксально, это не тот момент, когда человек находится в сильной депрессии. Почему? Потому что тогда такому человеку жизненно безразлично, жив он или мертв, у него нет сил что-то делать. Кроме того, необходимо знать, что очень часто человеку в депрессии сопутствует сильное беспокойство. И мы приходим к тому, что этот больной, наконец, приходит за помощью, получает антидепрессанты. Они начинают действовать между второй и третьей неделей применения, но полная ремиссия – исчезновение симптомов – достигается между вторым и третьим месяцем применения.
У этой терапии есть одна загвоздка: антидепрессанты сначала уменьшают тревогу. Что вызывает это? Мы имеем дело с больным, который имеет суицидальные мысли, заниженную самооценку, чувство вины, изолирует себя, думает, что все плохое, что происходит, из-за него, и он является обузой для всего своего окружения. Однако, если он испытывает тревогу, он боится попытки самоубийства.
Через две-три недели приема антидепрессанта больной уже не боится, но по-прежнему имеет заниженную самооценку, большое чувство вины и твердо убежден, что он всем в тягость. Именно в это время чаще всего возникают суицидальные попытки, поэтому первый период лечения, при наличии у больного суицидальных мыслей и наклонностей, имеет решающее значение.
Болезненный парадокс заключается в том, что человек, находящийся в глубокой депрессии, убежден, что, совершая самоубийство, он действует рационально и во благо других, что самоубийство — единственно правильное решение. Принимая ее точку зрения на болезнь, прекращение ее жизни решает все проблемы: у этого пациента нет надежды на улучшение ситуации, и в то же время он глубоко верит, что является обузой для других, поэтому, умирая, он решает как свои, так и чужие проблемы.
Трагедия в том, что когда он принимает это, по его мнению, идеальное решение, его состояние улучшается. Ведь он избавился от непосильной ноши и нашел решение! Многие пациенты улаживают на этом этапе свои дела: административные, банковские и тому подобное.
Вот пример пациента, страдающего депрессией. Муж занимался бизнесом, а она домом. После первой неудачной попытки самоубийства она начала лечение. И примерно через полгода предприняла еще одну попытку — на этот раз, к сожалению, успешную. Муж не мог этого понять, потому что эта больная радикально поправилась. После ее смерти он обнаружил, что она все подготовила: оставила подписанные папки со счетами, с инструкциями, что делать, какой счет платить дальше. У этой особы все было спланировано и подготовлено, она «защитила» своих близких от своего ухода. К сожалению, часто в такой ситуации, когда человек, страдающий депрессией, уже решил умереть, предотвратить его способен только случай.
Итак, для окружения человека, страдающего депрессией и имеющего суицидальные мысли, разгадкой является в следующем?
Нужно быть очень осторожным, много говорить и наблюдать за любимым человеком. Если кто-то находится в депрессии в течение относительно долгого времени и вдруг выздоравливает, как это ни парадоксально, вам нужно быть более бдительными. В больнице мы придерживаемся такого правила: у нас есть пациент с тяжелым депрессивным эпизодом и вдруг в течение недели ему становится лучше и он хочет выписаться из больницы, мы делаем все, чтобы продержать его еще две недели.
Депрессия стала модной болезнью? И благодаря этому выявляется его реальное распространение в обществе. Это, вероятно, единственное психиатрическое заболевание, за которое пациенты не стыдятся. Вряд ли кто-нибудь признается, что пережил психотический эпизод, бред, шизофрению. Депрессия — это болезнь, которой может заболеть каждый.
Всегда есть этот риск. Но даже когда депрессия не упоминалась, были люди, которые приходили к врачу, утверждая, что страдали от нее долгое время, и после тщательного обследования оказывалось, что это не депрессия. В психиатрии известен феномен отягощения или симуляции симптомов или ситуаций, когда психическое заболевание становится «оправданием» или способом избежать ответственности. В этом нет ничего нового для психиатров.
Так как же психиатр распознает, имеет ли он дело с обычным унынием, депрессией, расстройством личности или психиатрической сущностью, отличной от депрессии?
Депрессивный синдром может возникать при течении различных заболеваний. Это может произойти при биполярном аффективном расстройстве, шизофрении, болезни Альцгеймера, синдроме лобно-височной деменции. Болезнь как депрессия — это одно, а совокупность депрессивных симптомов, возникающих при различных заболеваниях, — это другое.
Вопреки видимости, различить несложно. Важен временной критерий, то-есть нарушение функционирования во всех сферах жизни продолжительностью не менее двух недель, а также характерная для депрессии группа симптомов: подавленное настроение, неспособность чувствовать радость или постоянная усталость. При дифференциальной диагностике наиболее серьезно следует рассматривать расстройства личности, такие как пограничные или истерические.
Для некоторых типов аномально сформированной личности характерны кратковременные реакции с изображением депрессивного синдрома. В таких случаях они являются проявлением неудовлетворенности или конфликта ожиданий. Бывает так, что молодая женщина приходит в приемный покой психиатрической больницы и сообщает, что совершила уже шесть попыток самоубийства в виде членовредительства. Кроме того, эти членовредительства следовали за разбитым сердцем или конфликтом с другим человеком, а депрессивные симптомы длились несколько дней и проходили, когда ожидания этого человека оправдывались.
В такой ситуации мы не имеем дело с депрессивным эпизодом, и лечить такого человека от депрессии было бы ошибкой, потому что мы не лечили бы то, что является причиной дисфункции. Конечно, в медицине все непросто, и человек с пограничным расстройством личности может страдать от тяжелого депрессивного эпизода. Поэтому врач, имеющий дело с таким человеком, должен провести тщательную диагностику. В дифференциальной диагностике помогает психологическое обследование, выявляющее фиксированные черты личности больного.
Пограничные и истерические расстройства личности — это аномальные типы личности, в которых преобладает крайне неустойчивая эмоциональность и театральность поведения. Люди с пограничным расстройством личности часто травмируют себя, и такие действия обычно носят демонстративный характер в ответ на конфликт ожиданий. Эти люди часто имеют проблемы с самоидентификацией, в том числе сексуальные, вступают в напряженные, бурные, но кратковременные отношения, которые заканчиваются драматично.
Человек с истерической личностью также характеризуется неустойчивой эмоциональностью, но всегда хочет быть в центре внимания, ведет себя театрально или даже вызывающе, иногда инфантильно, для достижения этой цели. Если истеричный человек собирается потерять сознание, он сделает это не дома, когда никто не видит, а в церкви или школе. Если он не достигает своей цели быть в центре внимания, он может попытаться достичь ее, даже предприняв попытку самоубийства. Вопрос лечения в этой ситуации стоит совершенно иначе, чем в случае с депрессией.
Эти люди нуждаются в лечении?
И что немаловажно, в лечении расстройств личности фармакотерапия играет второстепенную роль. Лекарственные препараты нужны только при тяжелых кризах, для снижения импульсивности часто используются транквилизаторы. Ключевым, однако, является психотерапия, иногда долгосрочная — она может длиться даже несколько лет. В отличие от депрессивного эпизода, когда основным лечением является фармакотерапия, хотя наилучшие результаты достигаются при сочетании фармакотерапии и психотерапии.
Психотерапия также имеет особое значение, когда в личности человека, находящегося в процессе депрессивного эпизода, имеются черты или комплексы черт, являющиеся фактором риска рецидива депрессии. Когда мы достигаем хотя бы частичной ремиссии (исчезают симптомы расстройства) депрессии или депрессия достигает умеренного уровня, также показана психотерапия. Зачем? Чтобы период ремиссии, то-есть, состояния, когда симптомы депрессии отсутствуют, был более длительным, либо потому, что в результате психотерапии человек больше не будет страдать депрессией. Это важно, потому что, к сожалению, если кто-то впадает в депрессию один раз, он обычно переживает от трех до пяти депрессивных эпизодов в своей жизни.