«Зеркальная» терапия – это метод, который приобретает в последние годы все большую популярность в неврологической реабилитации. Эффективность его применения подтверждена большим количеством исследований. Важно, что этот метод даёт хорошие результаты в лечении пациентов даже с тяжёлой формой пареза.
ТЕРАПИЯ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛА ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЕ ПАРЕЗА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА.
У пациентов после инсульта наблюдаются выраженные ограничения сенсомоторных функций. Наряду с нарушением походки и равновесия, нейропсихологическими расстройствами или ограничениями восприятия, парез верхней конечности приводит к значительным нарушениям произвольных движений в повседневной жизни больного. При помощи специфических методов (например, «Constraint – Indused Movement» или «Forced – Use» терапии), ориентированных на оптимизацию условий восстановления моторики, пациенты с лёгкими и средней тяжести нарушениями функций верхней конечности могут достичь хороших результатов При тяжёлых парезах, наоборот, существует неблагоприятный прогноз.
Тяжёлый парез верхней конечности определяется как стойкая потеря или в исключительных случаях – низкая сократительная способность мышц руки.
Парез сопровождается нарастанием спастичности, гипертонией мышц или дефицитом сенсорики. Он может привести к возникновению болей в плечевых суставах или к развитию комплексных региональных
болевых синдромов (КРБС).
В последние годы были разработаны различные терапевтические методы для восстановления функций верхней конечности с
выраженными двигательными расстройствами. Исследователи подтвердили их действенность даже по истечении пяти лет после проведения терапии. Одним их них является метод «зеркальной» терапии.
АКТИВИЗАЦИЯ ВИЗУАЛЬНЫХ И МОТОРНЫХ ОБЛАСТЕЙ МОЗГА.
«Зеркальная» терапия – это метод, направленный на активизацию нейронов в визуальной и моторной областях мозга для достижения улучшения функций верхней конечности. При этом терапевт устанавливает зеркало на стол перед пациентом таким образом, чтобы его отражающая поверхность была направлена на непораженную сторону. Пораженная рука остается невидимой для пациента. Пациент видит выполняемые им движения в отражении зеркала, что приводит к визуальной иллюзии – кажется, что пораженная рука двигается так же, как и здоровая конечность. Профессор Вилайанур Рамачандран из Калифорнийского университета впервые провел лечение пациентов после ампутации конечностей по данной методике в 1990 году.
У пациентов было отмечено явное снижение ощущений «отсутствия» ампутированной конечности и фантомных болей.
Затем Рамачандран приступил к изучению результатов этого метода применительно к другим заболеваниям. В 1999 году на основании исследований вместе с Эриком Л. Альтшулером и другими коллегами он доказал действенность такой терапии у пациентов, перенесших инсульт. Пациенты, проходившие лечение с применением «зеркальной» терапии, показывали явное восстановление функций верхней конечности по сравнению с пациентами, получавшим аналогичное лечение, но с применением ширмы из прозрачного плексигласа, через который они могли видеть, как выполняется упражнение.
РАЗЛИЧНЫЕ ТЕОРИИ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ.
В последние годы учёные исследовали, каким образом «зеркальная» терапия влияет на восстановление моторики.
Две группы исследователей при помощи транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) доказали, что с помощью «зеркальных» движений повышается возбудимость моторных центров мозга.
Другие исследователи объясняют воздействие «зеркальной» терапии с позиций «зеркальной» нейронной системы. «Зеркальные» нейроны являются нервными клетками, активизирующимися и стимулирующими
моторные центры головного мозга в тот момент, когда пациент представляет себе движение и наблюдает за производимыми движениями. Исследования, в результате которых можно получить изображение, например магнитно-резонансная томография (МРТ), всё - таки показывают активизацию верхних визуальных областей после проведения «зеркальной» терапии.
Но непосредственной моторной активизации до настоящего времени не выявлено.
Третья теория, согласно которой, механизм действия «зеркальной» терапии, – сокращение «приобретённого неприменения» (англ. learned non-use). В процессе экспериментов, проводимых над животными, профессор Эдвард Тауб в 1980 году установил, что наряду с патологически обусловленным ограничением двигательных функций после инсульта, наблюдается ограничение использования сохранных функций конечности. Пациенты «разучиваются применять» руку и кисть. Это открытие привело в начале 80-х годов к разработке «Forced – Use» («принудительной») терапии после инсульта. При этом пациенты были вынуждены пользоваться поражённой рукой, так как подвижность здоровой руки была искусственно ограничена (например, при помощи наложения шины). Рамачандран и Альтшулер в своих последних исследованиях 2009 года высказали предположение, что «зеркальная» терапия благодаря визуальной иллюзии помогает бороться с «приобретенным неприменением» и позволяет выполнять доступные движения. Однако настоящий механизм действия «зеркальной» терапии требует дальнейшего изучения и обоснования.
БЛАГОПРИЯТНЫЕ ПРОГНОЗЫ.
Различные клинические исследования доказывают эффективность «зеркальной» терапии по сравнению с плацебо и другими аналогичными методами лечения. Очень важно, что она приводит к усиленной стимуляции моторных функций верхних и нижних конечностей даже через полгода после окончания лечения. Также улучшаются показатели поверхностной и глубокой чувствительности по сравнению с другими методиками лечения. В любом случае следует применять «зеркальную» терапию у пациентов с симптомами легкой и средней тяжести инсульта. Визуально-пространственные тесты четко определяют пациентов из группы «зеркальной» терапии: их показатели лучше
чем у пациентов, выполнявших упражнения без зеркала. Группа итальянских учёных в 2009 году отметила тот факт, что после «зеркальной» терапии наблюдается снижение болей в руке у тех пациентов, у которых после инсульта развился локальный комплексный болевой синдром 1-го типа. Хороший эффект после при- менения «зеркальной» терапии отмечается у пациентов с дистальной плегией.
ПОКАЗАНИЯ.
При определении показаний к проведению «зеркальной» терапии врач должен обратить внимание на отдельные важные аспекты. Пациенты должны быть в состоянии понимать и выполнять различные «двигательные» задания (это касается сохранения когнитивных и языковых функций). Пациенты с нарушением внимания должны уметь по требованию врача обращать свой взор на пораженную сторону. При возникновении боли в руке необходимо уметь придавать ей «безболезненное» положение. Менее приспособленными для «зеркальной» терапии являются пациенты с тяжёлой спастикой или контрактурами суставов руки.
РЕКОМЕНДАЦИИ.
В процессе подготовки к «зеркальной» терапии следует помнить, что этот метод лечения проводится в тихом помещении. Важно, чтобы ничто визуально не отвлекало больного. Не должно быть картин или отражения окон в зеркале, так как это ведет к снижению эффективности лечения.
На отражающейся в зеркале руке не должно быть часов и колец.
Зеркало должно быть достаточно большим, чтобы в нем полностью отражалась «здоровая» рука, в то время как пораженная конечность должна быть полностью скрыта. Исходя из опыта зеркало размером 50 см х 50 см вполне для этого подходит.
Есть несколько основополагающих рекомендаций для терапевта, проводящего лечение. В то время, когда непораженная рука производит различные движения, имеется три возможности участия пораженной руки лечебном процессе:
1) возможно, что рука, расположенная за зеркалом, не выполняет никаких движений.
Это не кажется бессмысленным, так как активизация моторных нейронов ограничена;
2) терапевт может дать пациенту указания, насколь ко возможно синхронно выполнять движения поражённой рукой;
3) терапевт может дать указания и пассивно проводить аналогичное движение поражённой рукой, то, которое одновременно проводится не поражённой стороной, – это способствует возникновению дополнительной проприоцептивной импульсации (обратной связи).
Названная последней возможность является предпочтительной в монотерапии.
Она подходит для пациентов, испытывающих боль при движении или ощущение отсутствия конечности. Как практически проводить сеанс «зеркальной» терапии и как конкретно увидеть ожидаемый эффект – рассмотрим на следующем примере.
ХОРОШИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ОБЛЕГЧАЮТ ДОСТИЖЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТА.
Похожие результаты отмечались и у других пациентов, перенёсших инсульт, после проведения «зеркальной» терапии. У г-на Малека все клинические признаки указывали на благоприятный прогноз: у него не было болей, пренебрежительного отношения к терапии, не было ограничения когнитивных и речевых функций. Кроме этого, перед проведением терапии были восстановлены отдельные функции проксимальных мышц верхней конечности, что способствовало успешному результату терапии.
Этот метод наиболее эффективен для пациентов, которые наиболее склонны к визуальной иллюзии.
«Зеркальная» терапия ни в коем случае не рассматривается как единственная методика. Критический подход, как и в случаях применения других физиотерапевтических методик, необходим. С этой точки зрения, можно рассматривать все опубликованные исследования. Конечно, результаты «зеркальной» терапии сложно оценить после исследования большого количества пациентов. Можно ли с помощью данного вида терапии получить лучшие результаты по сравнению с другими методами – выясняются в процессе дальнейших исследований. Кроме того, предстоит определить, действительно ли отмеченное восстановление моторной функции способствует улучшению состояния пациента в повседневной жизни.
Кроме этих вопросов, рассматриваются и другие проблемы в области «зеркальной» терапии. Так, группа немецких учёных проводит исследование о возможности использования групповой формы «зеркальной» терапии для пациентов с тяжёлыми парезами после инсульта. Это позволит внедрить недорогую и эффективную методику «зеркальной» терапии в процесс реабилитации после инсульта.
