Как сахарный диабет влияет на зрение? Подробно про диабетическую ретинопатию

Сахарный диабет — это хроническое заболевание, оказывающее значительное влияние на многие органы и системы человеческого тела, включая зрительную систему. По данным крупных исследований в 2021 году 529 млн человек в мире имели сахарный диабет, а к 2050 году число таких пациентов возрастет до почти 1,5 миллиардов. Одним из наиболее грозных осложнений диабета является диабетическая ретинопатия (и диабетический макулярный отек), которые могут привести к значительному ухудшению зрения и даже к слепоте.

Диабетическая ретинопатия - опасное осложнение сахарного диабета на орган зрения. Rétina (в переводе с лат. — «сетчатка»), -патия — (pathy) суффикс, обозначающий болезнь, т.е. заболевание сетчатки. Теперь немного об анатомии глаза для лучшего понимания и представления.

Сетчатка глаза - внутренняя тонкая оболочка глаза, содержащая фоторецепторные клетки (палочки и колбочки), отвечающие за восприятие зрительной информации, а также тела и отростки нервных клеток, образующих зрительный нерв, которые по зрительным путям передают информацию далее в зрительные центры затылочной доли головного мозга

Краткая схема строения глазного яблока в боковом срезе

Осмотр сетчатки или в целом глазного дна (+зрительного нерва и сосудов) называется офтальмоскопией и проводится врачом-офтальмологом при каждой первичной консультации.

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Мало кто об этом рассказывает: разные врачи по-разному проводят осмотр глазного дна в зависимости от имеющегося оборудования и личных навыков. Одним из наиболее устаревших методов является метод с использованием зеркального офтальмоскопа (врач сажает пациента рядом с лампой в темной комнате, светит отраженным светом от специального зеркальца в зрачок пациента, держа перед глазом линзу (в которой и отобразится сетчатка), и насколько это возможно издалека проводит осмотр глазного дна, в частности центральной части сетчатки - макулы).

Осмотр глазного дна с помощью зеркального офтальмоскопа. Маленькая линза, расстояние практически вытянутой руки между линзой и глазом врача - подойдут только для поиска крупной патологии. Начальные стадии диабетической ретинопатии при этом можно спокойно пропустить, а зрение пациента вначале даже может быть спокойно 1,0 (единица, или десятая строчка по таблице, или очень грубо выражаясь 100%)

Почему этот метод менее предпочтителен? Врач, используя данный метод, может пропустить самые мельчайшие изменения на сетчатке, а при сахарном диабете ее осмотр должен быть очень тщательным! А если у пациента катаракта (помутневший хрусталик) или другие помутнения (роговицы, стекловидного тела) и еще очень узкий зрачок, то осмотр глазного дна осложнится в несколько раз. Зачастую, просто ориентируясь на остроту зрения пациента, которую определяют по таблице врач может сказать, что патологии не выявлено на данный момент, хотя смог нормально увидеть только зрительный нерв и маленький участок макулы (центральное место зрения на сетчатке)

Далее также менее предпочтителен метод с использованием прямого офтальмоскопа (похож на фонарик, в специальное отверстие которого смотрит врач), т.е. источник света сам прибор, а не лампа на столе. Им пользуются двумя способами - как в первом случае, смотрят издалека (см. про зеркальный офтальмоскоп) или приближаются максимально близко к пациенту практически нос к носу и видят очень крупное изображение сетчатки, точнее его маленькие кусочки и врачу приходится наклоняться, "извиваться" чтобы увидеть нужные структуры и при этом можно просто не дотянуться до того сектора, где, к примеру, началась (или уже давно существует) диабетическая ретинопатия.

Врач использует прямой офтальмоскоп и метод "осмотр издалека"

Врач использует прямой офтальмоскоп и смотрит глазное дно под очень сильным увеличением

Наилучшие условия для офтальмолога при осмотре глазного дна - это возможность более крупного обзора сетчатки. Для этого врач может использовать щелевую лампу (микроскоп) и высокодиоптрийную линзу или в другом случае налобный офтальмоскоп (закупают в клиники реже всего).

Осмотр глазного дна с помощью высокодиоптрийной линзы (60, 78 или 90 D обычно) и щелевой лампы. Я лично во время ординатуры купила себе 78D на свои деньги, поскольку не во всех даже частных клиниках, не говоря о государственных, закупаются данные линзы.

Врач смотрит глазное дно используя налобный офтальмоскоп и линзу 20-28 D

Кроме того, врачу может помочь расширенный зрачок с помощью специальных глазных капель, которые действуют несколько часов (3-4 ч) и временно ухудшают зрение (желательно быть не за рулем). Пациентов с сахарным диабетом настоятельно рекомендуется "расширять" для более детального осмотра. Спросите у своего врача есть ли у него такие капли.

Что же должен видеть врач при осмотре глазного дна? Он оценивает в первую очередь, размер, форму, цвет, границы зрительного нерва, калибр и ход выходящих из него артерий и вен (крупные и мелкие ветви, наличие перекрестов между ними), макулу (как отражается свет, ее однородность, наличие патологии) и остальную сетчатку насколько это возможно с этой линзой (при просьбе взглянуть в ту или иную сторону можно увидеть более периферические отделы).

Как выглядит нормальное глазное дно и макула (темная область по центру) сфотографированные с помощью специальной фундус-камеры

Теперь вы узнали сколько нюансов нужно знать перед визитом к офтальмологу. В следующий раз обязательно обратите внимание каким методом вас смотрят или постарайтесь узнать перед записью к врачу.

Перейдем непосредственно к диабетической ретинопатии, а именно об ее непосредственных причинах.
Диабетическая ретинопатия развивается в результате повреждения кровеносных сосудов сетчатки. Высокий уровень глюкозы в крови, а также серьезные "скачки" уровня сахара в течение некоторого времени (особенно у пациентов с большим стажем сахарного диабета или пациентов на инсулине), могут привести к блокировке сосудов, утечке жидкой части крови или разрастанию новых сосудов на сетчатке, что в конечном итоге может вызвать отек, повреждение и нарушение питания сетчатки, поскольку меняется проницаемость сосудов, а также запускается каскад реакций и высвобождение факторов (в частности, фактор роста эндотелия сосудов - VEGF). Поэтому пациенты с сахарным диабетом должны часто следить за уровнем сахара в крови при помощи глюкометра натощак, после еды, сдавать гликированный гемоглобин, строго соблюдать диету, регулярно консультироваться у эндокринолога для оценки общего состояния, уточнения дозировок препаратов и т.д. не полагаясь только на ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ, которое бывает обманчиво.

Сахарный диабет может ухудшать зрение кратковременно (из-за перепадов уровня сахара, к примеру) в виде расфокусированности, тумана и возвращаться к нормальному состоянию после стабилизации общего состояния. При этом изменения на глазном дне могут присутствовать, а могут и отсутствовать. Если уровень глюкозы в крови остается высоким в течение длительного времени - начинается необратимый запуск заболевания, который остается только сдерживать.

Симптомы могут включать:

• нечеткое или волнообразное зрение
• часто меняется зрение - иногда изо дня в день
• темные участки или потеря зрения
• плохое цветовое зрение
• пятна или темные полосы (также называемые плавающими помутнениями)
• вспышки света

Стадии диабетической ретинопатии

1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР) — начальная стадия, при которой микроаневризмы (мешотчатые расширения сосудов) и точечные кровоизлияния могут быть обнаружены при осмотре глазного дна. Зрение сильно не ухудшается и поэтому пациент может не жаловаться офтальмологу или эндокринологу. Если у вас стаж диабета более 5 лет или у вас были эпизоды резких перепадов уровня сахара или артериального давления, запишитесь к офтальмологу на ближайшее время.
2. Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) — более продвинутая стадия, характеризующаяся образованием новых кровеносных сосудов, которые могут кровоточить в стекловидное тело, приводя к ухудшению зрения и возможной отслойки сетчатки.

Крупные и средние красные пятна - явные кровоизлияния в сетчатку, мелкие красные точки - микроаневризмы (мешотчатые изменения сосудов), желтые точки и пятна - твердые экссудаты - при их обнаружении ожидается диабетический отек сетчатки, это отложения липидов

Эти стадии может сопровождать диабетический отек макулы, проявляющийся искажением при чтении текста, пятнами, туманом при взгляде на объекты. При осмотре глазного дна врач часто видит отложения желтого цвета, кровоизлияния и предлагает пройти быстрый тест - сетка Амслера. Для этого расположите сетку на расстоянии 30-40 см, прикройте один глаз ладонью не нажимая на глаз, и смотрите в точку по центру (желательно в очках для близи, если вы ими пользуетесь), при этом, если вы заметите искажение линий, какие то расплывчатые пятна - это повод обязательно обратиться к офтальмологу в самое ближайшее время и пройти Оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ макулы).

Сетка Амслера. Пациенты с сахарным диабетом могут распечатать себе такую для самоконтроля или сделать из листа тетрадки в клеточку. Рекомендуется проводить хотя бы 1 раз в неделю, занимает несколько секунд.

Сетка Амслера при патологии

Подробнее про оптическую когерентную томографию или ОКТ. Это современный безопасный метод, позволяющий оценить срез или слои сетчатки в режиме реального времени. При этом методе не происходит облучения, как при рентгене, нет противопоказаний, как наличие металлоконструкций в организме или кардиостимулятора для МРТ. Разумеется, наличие очень серьезных помутнений тех структур, которые находятся перед сетчаткой - роговицы (бельмо), очень плотной катаракты (помутнения хрусталика), кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм) с большой вероятностью ухудшат качество снимка или сделают его невозможным, поскольку принцип метода - использования когерентного инфракрасного света. Спросите своего врача, какое качество снимка ожидается в вашем случае и стоит ли предварительно, к примеру, прооперировать катаракту или подождать осаждения крови при кровоизлиянии в стекловидное тело. Пациентам рекомендуется проводить ОКТ не менее 1 раза в год.

ОКТ макулы в норме - или срез сетчатки. Видим слои различной яркости, симметричность структуры

Как выглядит сетчатка на ОКТ макулы при диабетическом макулярном отеке - жидкая часть крови просачилась в слои сетчатки, вызывая их деформацию, утолщение, что проявляется искажением зрения или туманом.

При пролиферативной стадии диабетической ретинопатии (пролиферация - разрастание) происходит блокировка своих сосудов и далее рост тонких, ломких новообразованных сосудов в виде клубков, сетей в ответ на нарушение питания сетчатки (ишемию). Чаще бывает у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, даже в молодом возрасте. При этом врач понимает, что дела у пациента очень серьезные, поскольку повышается риск больших кровоизлияний и экссудативной (собирается жидкость под сетчаткой) отслойки сетчатки - требующих уже оперативного вмешательства витреоретинального хирурга (занимается патологией сетчатки и стекловидного тела). В запущенных случаях новообразованные сосуды прорастают в передние отделы глаза, нарушая отток внутриглазной жидкости, повышение внутриглазного давления и вызывая неоваскулярную глаукому, что еще больше усугубляет ситуацию.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия - видим сеть тонких новообразованных сосудов в виде запутавшихся ниток

Прорастание новообразованных сосудов на радужку

Профилактика и лечение
Ключевым моментом в профилактике диабетической ретинопатии является контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления. Регулярные осмотры у офтальмолога позволяют своевременно выявлять изменения в сетчатке и предотвратить прогрессирование заболевания.

Лечение может включать лазерную коагуляцию сетчатки (для "выключения" участков с ишемией, объем вмешательства определяет лазерный хирург - может понадобиться ОКТ ангиография, как дополнительный вспомогательный метод)

Панретинальная (по всей сетчатке) лазеркоагуляция (точечное прижигание)

инъекции препаратов в стекловидное тело, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (анти-VEGF препараты, загрузочные дозы минимум 5-6 инъекций с интервалом 1 месяц под контролем ОКТ макулы и далее на усмотрение офтальмолога),

Инъекция анти-VEGF препарата в стекловидное тело с целью подавления роста новообразованных сосудов, их запустевания и лечения отека

или хирургическое вмешательство, такое как витрэктомия (более радикальный метод, подразумевающий использование хирургических инструментов, замену стекловидного тела на силикон и др. вещества).

Витрэктомия. Создаются порты для введения инструментов внутрь глаза (осветительных или производящих различные манипуляции). Обычно операция проводится без наркоза с использованием местного обезболивания. Процедура лечит проблемы с сильным кровотечением или рубцовой тканью, вызванные пролиферативной диабетической ретинопатией.

Пациенты должны понимать, что борьба с осложнениями вещь долгая, трудная, не всегда эффективная на 100%. Если пациент, к примеру, пройдя курс того или иного лечения, также тщательно, как и раньше, не следит за уровнем глюкозы, артериального давления, допускает "скачки" того и другого, то результат лечения может значительно испортиться и повторное лечение будет с еще худшим прогнозом, поэтому, чем раньше обнаруживаются начальные стадии диабетической ретинопатии, тем лучше прогноз и эффективнее лечение. Если у вас остаются вопросы, обязательно спросите своего офтальмолога для более детального разъяснения каких то моментов.

Заключение
Сахарный диабет требует внимательного и ответственного отношения к своему здоровью. Регулярный контроль за уровнем сахара в крови, адекватное лечение и осмотры у специалистов помогут сохранить зрение и качество жизни пациентов с диабетом.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, которые я распечатываю пациентам с сахарным диабетом

• Наблюдение 1 раз в 6 месяцев у офтальмолога (с расширением зрачка) и эндокринолога
• Контроль гликированного гемоглобина (6.5-7%) и его плавное снижение не быстрее, чем 2% за 3 месяцев
• Контроль АД (систолическое (верхнее) АД должно быть ниже 130 мм.рт.ст.)
• Контроль уровня липидов крови (ЛПНП<1.4 ммоль/л, триглицериды<1.7) и при необходимости прием статинов под наблюдением у терапевта/эндокринолога с контролем креатинина и трансаминаз в крови
• 30 мин. физической активности в день (не менее 150 мин. в неделю)
• Нормализация ИМТ (Индекс массы тела) = вес (кг) / рост2 (м) (Норма 18-24)
• Объем талии <94 см у мужчин, <80 см у женщин.
• Обязательный осмотр офтальмолога после перехода на/начала инсулинотерапии. ОКТ макулы в динамике
• Отказ от курения, ограничение алкоголя, соблюдение диеты при СД