Для восстановления и компенсации функции коленного сустава при хронической посттравматической нестабильности необходим индивидуальный план хирургических мероприятий и программ восстановительного лечения в соответствии с типом нестабильности способом стабилизирующей операции.
Разрабатываются индивидуально основные принципы для составления подобных программ реабилитации. К ним относятся:
1. Раннее начало.
2. Адекватность воздействия.
3. Длительность и регулярность.
4. Постепенное увеличение интенсивности воздействия.
5. Контроль за правильностью выполнения упражнений.
Основным критерием, компенсации функции
коленного сустава при хронической посттравматической нестабильности в отдаленные сроки после артроскопического лечения является соответствие функциональных возможностей уровню функциональных притязаний пациента.
В это понятие входят: отсутствие болевого синдрома, восстановление полной амплитуды движений, чувства неустойчивости, достаточная мышечная сила, выносливость мышц стабилизаторов коленного сустава, отсутствие синовита, возвращение к профессиональной деятельности, полноценной жизни в обществе.
Общим принципом лечения является непрерывность с момента выявления нестабильности до максимально возможного восстановления или компенсации функции. При этом необходимы координация лечения с оперировавшим хирургом, сочетаемость с этапами хирургического лечения, медикаментозной терапии.
Для быстрого и качественного восстановления функции коленного сустава разрабатываются индивидуально комплексы мероприятий, направленные на поддержание и достижение компенсации нестабильности, включающие хирургические и консервативные методы, приводящие к устранению возможных и возникших осложнений.
Осложнения могут быть связаны с хирургическим вмешательством непосредственно и с процессом реабилитации.
Один из видов осложнений, встречающийся при стабилизирующих операциях, относится к техническим погрешностям. Это топика проведения внутрикостных каналов, механические свойства самого трансплантата, проблемы, связанные с местом и способом взятия аутотрансплантата, способом фиксации.
Так, проведение бедренного канала вне зоны изометрии может привести к рецидиву нестабильности. Если канал расположен кпереди от изометрической зоны, происходит удлинение трансплантата при сгибании в коленном суставе. При расположении его кзади удлинение происходит при разгибании, что может привести к рецидиву нестабильности. Неточность проведения туннеля может быть связанна с особенностями расположения задней крестообразной связки, когда оперативное вмешательство невозможно без ее травматизации. При резецировании внутренней поверхности наружного мыщелка бедра это осложнение встречается очень редко.
Несмотря на совершенствование методов инструментального обследования, диагностика повреждений сумочно-связочного аппарата остается до настоящего времени сложной задачей, что приводит к диагностическим ошибкам. Сложность представляется в определении степени компенсации при хронической посттравматической нестабильности коленного сустава. Недооценка степени повреждения медиального или латерального компонентов связочного аппарата при сложной нестабильности коленного сустава приводит к неправильно подобранной методике производимой операции, неверной оценке степени нестабильности и формы её компенсации, отсутствию индивидуально разработанных программ восстановительного лечения в дооперационный и послеоперационный периоды.
При оперативной коррекции нестабильности коленного сустава необходимо проведение восстановительных мероприятий не только в послеоперационный период, очень важно подготовить больного к операции.
В этот период нужны упражнения для максимально возможного укрепления активных стабилизаторов коленного сустава, обучение правильности выполнения техники для усиления моторного контроля движений, восстановление амплитуды движения в суставе, массаж, физиотерапевтическое лечение, гидрокинезотерапия.
Реабилитация больных при посттравматической нестабильности коленного сустава подразделяется на несколько периодов:
1) ранний послеоперационный;
2) поздний послеоперационный;
3) предтренировочный; 4) тренировочный.
Для каждого периода ставится цель, определяются задачи и средства для их выполнения. И только последовательное выполнение этих условий определяет результат восстановления или компенсации двигательной функции:
: восстановление пассивной амплитуды движений в суставе;
: нормализация мышечного тонуса, силы и вы- носливости мышечных групп стабилизаторов КС;
: восстановление координации движений;
: тренировка выносливости, способности выполнить продолжительную динамическую и
статическую работу.
В ФГУ ЦИТО в течение многих лет разрабатываются адекватные методы реабилитации при патологии коленного сустава. Несмотря на имеющийся успех, применение новых технологий, в ряде случаев функциональные результаты бывают неудовлетворительными, что связано со многими причинами. В их числе недостатки реабилитации в поздние сроки, когда пациент обычно занимается самостоятельно или вне стен лечебного учреждения, в котором проводилось оперативное лечение.
Следует отметить, что восстановление стабильности возможно тогда, когда функциональные возможности активных стабилизаторов превышают аналогичные
показатели для здоровой ноги.
Для составления адекватной программы реабилитации после выписки из стационара необходимо динамическое наблюдение за функциональным состоянием и степенью компенсации коленного сустава.
Программа реабилитации при посттравматической нестабильности коленного сустава включала несколько этапов:
Устранение болевого синдрома:
: щадящий режим;
: холод на область коленного сустава;
: медикаментозная терапия;
: физиотерапия.
Устранение явлений сиговита и параартикулярного оттёка:
: щадящий режим;
: на область коленного сустава холод;
: пункция коленного сустава;
: криотерапия;
: физиотерапия.
Восстановление амплитуды движений:
: укладки;
: парафино-озекиритотерапия;
: лечебная физкультура;
: гидрокинезотерапия;
: массаж;
: механотерапия;
: физиотерапия.
Укрепление мышц стабилизаторов коленного
сустава:
: пассивно-активные упражнения;
: изометрические упражнения;
: упражнения с сопротивлением и отягощением;
: гидрокинезотерапия;
: массаж;
: механотерапия;
: активное укрепление отдельных ослаблённых
групп мышц;
: устранение патологического смещения голени;
: физиотерапия;
: тренажеры.
Восстановление локомоций и опороспособности:
: регулярность и последовательность выполнения физических упражнений;
: гидрокинезотерапия;
: тренажеры;
: физиотерапия;
: массаж.
Разработанные комплексы хирургического и консервативного лечения позволяют пациентам предотвратить ряд осложнений, возникающих при стабилизации коленного сустава, компенсировать функцию, необходимую для продолжения занятий профессиональной деятельностью и качества жизни.
Так, в результате лечения значимость болевого синдрома в функциональном состоянии коленного сустава существенно уменьшается. Выпот в суставе ограничивает выполнение бытовых нагрузок после лечения у 3% больных против 30% до лечения. Отсутствует полностью у абсолютного большинства (89%), а у 8% возникает периодически и самостоятельно купируется.
Прирост упругости, характеризующий сократительную способность мышц, у большинства пациентов (72%) соответствует показателям здоровой ноги, примерно в четверти случаев (23%) остаётся немного снижается. Прирост средневзвешенной балльной оценки составляет 2,26.
Длина окружности бедра, характеризующая гипотрофию мышц, после лечения восстановилась или стала больше на больной ноге, чем на здоровой, в средней трети у 61%, а в нижней у 52%, что свидетельствует о наибольшей инертности данного показателя к проводимым реабилитационным мероприятиям. Выраженная гипотрофия мышц наблюдается после лечения в средней трети бедра у 5% против 30% до лечения, а в нижней трети у 9% против 59%, что, общий взгляд, указывает на существенный прогресс. Однако, несмотря на интенсивную тренировку мышц, 39% пациентов имеют в отдалённые сроки среднюю и выраженную гипотрофию в средней трети и 48% – в нижней.
Прирост средневзвешенной балльной оценки составляет 1,95.
Снижение функциональных возможностей околосуставных мышц (по данным ММТ, наиболее ослаблённой из них) в отдалённые сроки отмечается у трети больных. Это указывает на то, что в результате целенаправленной тренировки в большинстве случаев удаётся довести функцию мышц до более чем удовлетворительного уровня (3 балла). Прирост средне-взвешенной балльной оценки составил 2,85.
У 79% больных не отмечено нестабильности в отдалённые сроки. При занятиях спортом или тяжелых нагрузках нестабильность появлялась после лечения у 19% больных.
При бытовых нагрузках нестабильность отмечена в отдаленные сроки в 2%. Постоянно нестабильности не было ни у одного пациента в отдалённые сроки.
Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,05.
После лечения в отдалённые сроки могли устранять пассивно заданное при выполнении тестов на стабильность патологическое смещение голени полностью 86% больных, 14% делали это частично, причём не было таких, кто не был бы способен его устранить. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,5.
Хромоты в отдалённые сроки не было у 92% больных. Лёгкая постоянная хромота отмечается лишь в 1% случаев, после физических нагрузок – у 7%. Как правило, это было связано с жалобами на боли, синовит или функциональную недостаточность мышц. Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 1,79.
Ограничение возможности ходить на большие расстояния в поздние сроки отмечено у 5% больных, до лечения их было 91%.
Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,53.
Бег и прыжки в отдалённые сроки ограничены у 27% больных, до лечения у 98%.
Они остались сильно затруднены или невозможны лишь в 1% случаев у пациентов с выраженной нестабильностью в сочетании с тяжёлым гонатрозом.
Прирост средневзвешенной балльной оценки составил 2,2.
Выносливость к статической нагрузке в отдаленные сроки была восстановлена у 51% больных, а к динамической – у 53%; она была достаточна для выполнения тяжёлых (в т.ч. спортивных) нагрузок соответственно у 29 и 27%. Прирост средневзвешенной балльной оценки составляет 1,925.
При оценке результатов лечения по системе С.П. Миронова с соавт. (1999), если до лечения интеграль- ный показатель составлял 2,6 баллов, то после про- веденного лечения – 4,4 баллов, что соответствовало компенсации функции коленного сустава.
Таким образом, на основании приведённых клинических данных можно заключить, что разработанные нами комплексные программы реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава обладают высокой эффективностью и позволяют добиться компенсации функции, приблизив ее клиническую оценку к норме.
