Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - это тяжелое, часто хроническое расстройство, приводящее к инвалидизации, которое развивается у некоторых людей после травмирующего события, связанного с фактическим или угрожающим причинением вреда себе или другим.
ПТСР характеризуется навязчивыми мыслями, ночными кошмарами и воспоминаниями о прошлых травмирующих событиях, избеганием напоминаний о травме, повышенной бдительностью и нарушением сна, что приводит к значительной социальной, профессиональной и межличностной дисфункции. Эффективные методы лечения ПТСР включают психотерапию и медикаментозное лечение. Однако некоторые пациенты не желают продолжать лечение, а у значительной части пациентов, которые обращаются за лечением, симптомы не поддаются лечению. Часто бывает необходимо переключать или комбинировать методы лечения для достижения удовлетворительного терапевтического эффекта.
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ Предпочтительно начинать лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как можно скорее после постановки диагноза. Раннее лечение ПТСР может предотвратить его хронизацию; однако для этого необходимы дополнительные эмпирические данные, особенно для фармакотерапевтического лечения. Кроме того, поддерживающие вмешательства, такие как психообразование и ведение пациентов, по-видимому, помогают людям, получившим острую травму. В то время как диагноз ПТСР ставится после сохранения симптомов в течение как минимум четырех недель после травмы, большинство людей обращаются за лечением спустя много месяцев или лет. Определение целей лечения — мы работаем с пациентом и, с его разрешения, привлекаем выбранную им поддержку (например, члена семьи, партнера) для определения целей лечения. Мы анализируем цели лечения при каждом посещении, задавая прямые вопросы во время анализа симптомов.
Конкретные цели лечения могут различаться у разных пациентов, однако для всех людей наши цели включают в себя следующее:
-Обеспечение безопасности пациента и других лиц – мы делаем это путем оценки суицидальности и гомицидальности при регулярных посещениях.
-Уменьшение симптомов дистресса, связанные с навязчивым повторным переживанием - Нежелательные навязчивые воспоминания о травмирующем событии широко варьируются от случайных нежелательных мыслей до частых ночных кошмаров или флэшбэков.
-Уменьшение гипервозбудимости – это может включать такие симптомы, как бессонница, гнев, раздражительность и проблемы с концентрацией внимания, которые могут быть очень неприятными.
-Уменьшение избегающего поведения – избегание раздражителей, связанных с травмирующим событием, может привести к изменениям в поведении, которые влияют на психосоциальное функционирование.
-Снижение риска рецидива симптомов и уменьшение беспокойства, связанное со страхом рецидива.
-Устранение сопутствующих заболеваний, которые могут присутствовать, например, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (ПАВ), или нарушение регуляции настроения.
-Улучшение адаптивных и психосоциальных навыков функционирования с помощью психотерапии, часто сочетаемой с фармакологическим лечением.
Психотерапия, ориентированная на травму, как предпочтительное лечение - Большинству взрослых с диагнозом ПТСР лечение первой линии с помощью психотерапии, ориентированной на травму, которая включает в себя воздействие,
а также другие виды терапии или медикаментозное лечение (например, селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI)). Однако у пациентов с боевым ПТСР, сопутствующими расстройствами (например, депрессией, психозом), которые влияют на способность человека работать в рамках терапии, ориентированной на травму (например, на концентрацию внимания, мотивацию), медикаментозное лечение проводится до тех пор, пока симптомы пациента не стабилизируются, а затем добавляется психотерапия.
Клинические испытания и мета-анализ показали, что терапия, ориентированная на травму, включая когнитивно-поведенческую терапию, ориентированную на травму (КПТ; например, когнитивно-пповеденческая терапия), терапию, основанную на воздействии (например, длительное и письменное воздействие), а также терапию десенсибилизации и переработки движений глаз, эффективна при лечении ПТСР у взрослых. Выбор терапии, ориентированной на травму, является предметом совместного принятия решений и основывается на представлении пациента, предпочтениях пациента и опыте терапевта. Психотерапия, ориентированная на травму, является наиболее широко изучаемой терапией для лечения ПТСР. В ходе мета-анализа 14 исследований, включавших 649 пациентов с ПТСР, у пациентов, получавших КПТ, ориентированную на травму, или экспозиционную терапию, наблюдалось более значимое улучшение тяжести симптомов ПТСР, оцененных клиницистами (например, по шкале ПТСР, назначенной клиницистом [CAPS]), чем у пациентов, находившихся в листе ожидания или в группе обычного ухода в конце лечения [стандартизированная шкала средняя разница -1,4, 95% ДИ -1,89-0,91]). Кроме того, анализ подгрупп (девять исследований, n = 428) показал, что пациенты, прошедшие обучение, показали большее улучшение по показателям самоотчета (например, по шкале воздействия событий) симптомов ПТСР по окончании лечения, чем пациенты из списка ожидания или контрольной группы (стандартизированная средняя разница -1,68, 95% ДИ от -2,14 до -1,22). Сравнительные клинические испытания показывают, что использование монотерапии СИОЗС или терапии, ориентированной на травму, с обучением в значительной степени сопоставимо по эффективности при ПТСР, с некоторым преимуществом перед психотерапией, и что выбор между ними должен основываться на предпочтениях пациента.
В рандомизированном исследовании, включавшем 200 человек с ПТСР, участники были сначала рандомизированы либо для лечения по выбору (сертралин или длительное воздействие), либо для рандомизированного назначения лечения. Те, кому было назначено рандомизированное лечение, затем были дополнительно рандомизированы на длительное воздействие в сравнении с лечением сертралином. Эффективность длительного воздействия и сертралина была, в целом, одинаковой по целому ряду показателей, хотя некоторые результаты свидетельствовали в пользу длительного воздействия. Было отмечено небольшое преимущество (возможно, частично обусловленное лучшей приверженностью) у пациентов, которые были рандомизированы для лечения по своему выбору (независимо от того, было ли это лечение длительным воздействием или сертралином), что указывает на важность учета предпочтений пациентов при выборе лечения.
В рандомизированном исследовании, включавшем 207 пациентов с ПТСР, участники были случайным образом распределены на прием сертралина в сочетании с усиленной медикаментозной терапией, длительной экспозиционной терапией в сочетании с плацебо или длительной экспозиционной терапией в сочетании с сертралином и наблюдались в течение 24 недель. Во всех группах наблюдалось уменьшение симптомов ПТСР, но они не отличались по степени уменьшения симптомов. Ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве альтернативной терапии первой линии или дополнительного лечения - у пациентов с сопутствующими расстройствами, такими как депрессия, предпочтительно начинать лечение с фармакологической терапии ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС или SNRIS). Это особенно актуально для людей с депрессией, у которых может быть низкая мотивация или плохая концентрация внимания. Мы предпочитаем начинать с СИОЗС, таких как сертралин или циталопрам, а не с СИОЗС, таких как венлафаксин, поскольку существует больше исследований, посвященных изучению СИОЗС. Однако SNRIS являются разумной альтернативой. Когда эти симптомы становятся менее проблематичными (например, они больше не мешают пациенту работать в терапии), мы начинаем терапию, ориентированную на травму. Кроме того, для тех, кто предпочитает медикаментозное лечение травматологической терапии, мы начинаем с фармакотерапии.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПТСР
пациент продолжает принимать препараты, которые эффективны при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), по крайней мере, от шести месяцев до одного года, чтобы предотвратить рецидив. В ходе клинического исследования 96 пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством, которые завершили 12-недельный курс лечения сертралином в остром периоде, были случайным образом распределены либо на 28-недельное поддерживающее лечение сертралином, либо на плацебо. У пациентов, которые продолжали принимать сертралин, вероятность рецидива была ниже, чем у пациентов, получавших плацебо (5 против 26%). Кроме того, у пациентов, которые положительно реагируют на психотерапию с использованием научно обоснованного лечения ПТСР, мы обнаруживаем, что результаты лечения, как правило, сохраняются, при этом исследования предполагают продолжение лечения в течение 12 месяцев, но для многих пациентов вероятны еще более стойкие результаты.
КАК БЫТЬ ЕСЛИ ЛЕЧЕНИЕ НЕ ЭФФЕКТИВНО, ИЛИ НЕ ОТВЕЧАЕТ ОЖИДАНИЯМ?
Мы отдаем предпочтение психотерапии, медикаментозному лечению или их комбинации у пациентов, у которых наблюдается неоптимальный (например, слабый или частичный) ответ на первоначальное лечение, исходя из доступности лечения и/или предпочтений пациента. Клинических испытаний, сравнивающих медикаментозное лечение с психотерапией у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), которые не реагируют на первоначальное лечение, не проводилось. Мы оцениваем и устраняем сопутствующие психические заболевания, лежащие в основе или не получающие лечения, у пациентов, у которых наблюдается неоптимальный (слабый или частичный) ответ на медикаментозное лечение (например, восемь недель приема терапевтической дозы) или психотерапию (например, восемь сеансов, приемлемая вовлеченность в лечение и соблюдение рекомендаций по лечению).
Для людей, предпочитающих психотерапию при лечении ПТСР, мы предлагаем следующие варианты лечения при недостаточном ответе на первоначальную психотерапию:
-При слабом ответе на первоначальную психотерапию мы предпочитаем перейти к другой терапии, направленной на травму (например, когнитивной психотерапии).
-При частичном ответе на первоначальную психотерапию мы предпочитаем продолжить другую терапию, направленную на травму (например, терапию обработки травм). Последующую психотерапию мы выбираем в зависимости от клинической картины. Например, если пациент не желает или не в состоянии эмоционально взаимодействовать с воспоминаниями о травме и напоминаниями о ней, мы переходим от экспозиционной терапии к комбинированной когнитивной терапии/экспозиционной терапии воздействия. Часто используется такие инструменты оценки, как опрос о резистентности к лечению по методу Эмори при посттравматическом стрессовом расстройстве (E-TRIP), чтобы помочь в принятии последующих решений о лечении. Электронный ОПРОС включает в себя вопросы, задаваемые врачом, которые используются для оценки адекватности и пользы, полученной в ходе предыдущих испытаний лечения.
Для людей, предпочитающих медикаментозное лечение при лечении ПТСР, мы предлагаем следующие варианты лечения после недостаточного ответа на первоначальное лечение (с помощью психотерапии или фармакотерапии):
-Для пациентов с плохим ответом на терапию, направленную на травму, мы предпочитаем прекратить терапию и перейти на фармакологическое лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).
-Для пациентов с плохой реакцией на первоначальное медикаментозное лечение мы предлагаем перейти на другой СИОЗС, назначение ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) является приемлемым вариантом; однако SNRI были менее широко изучены, чем СИОЗС, в лечении ПТСР. Обычно мы снижаем дозу первого препарата в течение двух недель, одновременно повышая дозу второго. Хотя прямой переход на новый СИОЗС в эквивалентной дозе текущего СИОЗС обычно переносится хорошо, он менее предпочтителен.
-Для пациентов, которые ранее не реагировали на два ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС или SNRI), мы предпочитаем назначать антипсихотические препараты второго поколения (SGA). Люди, которым подходят комбинированные методы лечения — по нашему клиническому опыту, некоторым может быть полезно дополнение психотерапии СИОЗС (или дополнение СИОЗС психотерапевтическим лечением). Однако клинические испытания предоставили мало прямых доказательств, подтверждающих большее улучшение при сочетании когнитивно-поведенческой терапии и СИОЗС/SNRI, чем при применении любого из этих методов в отдельности. Справедливости ради, пациенты которых лечила я, без медикаментозной терапии например боевого ПТСР, вообще не в состоянии приступить к психотерапии.
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
Начало лечения – Мы предпочитаем начинать лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как можно скорее после постановки диагноза.
Цели лечения включают обеспечение безопасности пациента и других людей, уменьшение тревожных симптомов, уменьшение избегающего поведения, снижение тревожности, улучшение адаптивного и психосоциального функционирования, а также снижение риска рецидива.
Психотерапия, ориентированная на травму, в качестве первой линии - Для большинства взрослых с ПТСР мы предлагаем лечение первой линии с помощью психотерапии, ориентированной на травму, которая включает воздействие, а также ингибитор обратного захвата серотонина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина [SSRI] или ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина [SNRI]).
СИОЗС как альтернатива первой линии – СИОЗС являются подходящей альтернативой психотерапии и предпочтительны для пациентов с сопутствующей депрессией или другим тревожным расстройством, особенно если их симптомы мешают психотерапии.
Желательно использовать модифицированные психотерапевтические подходы, которые включают лечение ПТСР в качестве начального этапа лечения лиц с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, расстройствами личности и черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени тяжести.
Людям с ПТСР, которые испытывают значительные нарушения сна, как правило, ночные кошмары, мы рекомендуем лечение нейролептиком. Мы используем нейролептик в качестве усилителя действия ингибиторов обратного захвата серотонина, а в некоторых случаях в качестве монотерапии или в сочетании с терапией, направленной на устранение травм. Пациентам с ПТСР с выраженными психотическими симптомами мы предлагаем лечение комбинацией СИОЗС и антипсихотических препаратов второго поколения (SGA).
Продолжительность лечения – мы продолжаем использовать препараты, которые эффективны при ПТСР, по крайней мере, от шести месяцев до одного года, чтобы предотвратить рецидив.