В начале 2000-х годов ПГТ стало популярным инструментом скрининга для оценки эмбрионов на предмет анеуплоидии (ПГТ-А), моногенных нарушений или структурных перестроек. ПГТ снижает риск самопроизвольного аборта или прерывания беременности из-за плодов с генетическими/хромосомными аномалиями путем отбора здоровых эмбрионов.
Хорошо известно, что основной причиной неудачной имплантации и невынашивания беременности при ЭКО является высокая частота хромосомных анеуплоидий в гаметах и эмбрионах, главным образом связанная со старшим репродуктивным возрастом женщин. Несмотря на теоретическую пользу скрининга эуплоидных эмбрионов с помощью ПГТ-А, влияние его на пренатальный скрининг на анеуплоидию в течение первого триместра точно не оценено. Существуют опасения, связанные с хромосомным мозаицизмом у развивающегося эмбриона и надежностью биопсии трофэктодермы. Следовательно, даже при низком показателе ложноотрицательных результатов ПГТ-А нельзя использовать для скрининга анеуплоидий во время беременности.
В настоящее время доступны различные варианты скрининга и/или генетического тестирования во время беременности. В то время как скрининговые тесты позволяют определить индивидуальный риск развития у плода определенной анеуплоидии, диагностические тесты определяют, присутствует ли у плода конкретное заболевание или анеуплоидия.
🟠Скрининговые тесты во время беременности включают комбинированный тест (биохимические маркеры сыворотки крови матери в сочетании с ультразвуковыми маркерами плода и указанием возраста матери) и неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) с использованием бесклеточной ДНК плода🟠
➡️Американское общество акушерства и гинекологии(ACOG) рекомендует проводить пренатальный скрининг на анеуплоидию всем пациенткам, независимо от результатов ПГТ-А. В этих рекомендациях ПГТ-А рассматривается как скрининговый тест с ложноположительными и ложноотрицательными результатами. ➡️Общество акушерства и гинекологии Канады(SOGC) рекомендует не проводить традиционный комбинированный пренатальный скрининг в этой популяции из-за высокой частоты ложноположительных результатов. Если скрининг-тест в первом триместре беременности показывает более высокий, чем ожидалось, риск анеуплоидии, пациентку информируют об этом результате и предлагают консультацию генетика с возможностью дополнительного тестирования.
Одна из проблем, с которой сталкиваются акушеры, ведущие пациенток, проходящих ЭКО с помощью ПГТ-А, заключается в том, что оценка риска с помощью алгоритмов пренатального комбинированного скрининга в значительной степени зависит от возраста матери, который становится несущественным у пациенток, забеременевших после ПГТ-А. Эти алгоритмы скрининга не учитывают, что эмбрион был выбран с использованием ПГТ-А, и дают неточные оценки риска хромосомных аномалий.
В недавнем исследовании сообщалось, что скрининг ПГТ-А не влияет на вероятность прохождения инвазивных пренатальных диагностических процедур при проведении обычного пренатального скрининга. Кроме того, не было обнаружено существенных различий в концентрациях свободного b-хгч и РАРР-А в сыворотке крови при ЭКО с ПГТ-А или без нее. По этим причинам некоторые авторы настоятельно рекомендуют пересмотреть подход к пренатальному скринингу при беременности с переносом эмбрионов методом ПГТ-А.
Ретроспективное когортное исследование было проведено в Испании в период с января 2013 года по июнь 2022 года. В анализ были включены три исследовательские группы:
▶️одноплодные беременности, зачатые путем переноса эуплоидного эмбриона, прошедшего скрининг на pgt-a(510 чел);
▶️одноплодные беременности, зачатые с помощью ЭКО без pgt-a(3291чел);
▶️одноплодные беременности, зачатые естественным путем(16436чел).
✅Беременности зачатые с помощью ЭКО без ПГТ-А включало в себя циклы переноса свежих или криоконсервированных эмбрионов с использованием собственных половых клеток пары и донорских гамет. Беременности, зачатые после внутриматочной инсеминации или индукции овуляции, не учитывались.
❌Критериями исключения были беременность после перенесения мозаичной бластоцисты, беременность двойней и роды в других больницах.
Демографические характеристики матери, включая индекс массы тела, этническую принадлежность, курение и возраст, были собраны из электронных медицинских карт. При расчете риска использовался возраст матери на момент получения яйцеклетки (возраст матери использовался в циклах с собственными ооцитами, а возраст донора - в циклах донорства яйцеклеток).
. 🟠Обсуждение🟠
Это первое исследование с участием большой группы пациенток, в котором основное внимание уделяется точности комбинированного скринингового теста в первом триместре беременности после ЭКО с ПГТ-А.
➡️проанализированы результаты традиционного комбинированного скрининга первого триместра, после ЭКО с ПГТ-А, чтобы определить его точность у данной группы пациенток.
➡️проанализированы результаты НИПТ и инвазивной пренатальной диагностики у женщин после ЭКО с ПГТ-А.
➡️Было невозможно определить чувствительность скрининг-теста, поскольку в течение периода исследования не было случаев t13, t18 или t21 у беременностей, после ЭКО с ПГТ-А. Это было ожидаемо, поскольку старший репродуктивный возраст матери является одним из основных показаний для проведения ПГТ-А.
➡️Среди женщин, забеременевших после ЭКО с и без ПГТ-А, была бОльшая доля некурящих по сравнению с женщинами, забеременевшими естественным путем, это можно объяснить тем фактом, что парам с бесплодием рекомендуется изменить свои привычки и бросить курить.
➡️существуют противоречивые данные о влиянии типа зачатия на показатели биохимических маркеров в первом триместре беременности. Однако в некоторых публикациях, включая метаанализ, сообщается о более низком значении РАРР-А при беременностях после ЭКО, по сравнению со спонтанным зачатием (bellver et al., 2013; cavoretto et al., 2017; kagan et al., 2008). Как и в случае с другими опубликованными исследованиями, в настоящем исследовании не было обнаружено существенной разницы между значениями РАРР-А у женщин, забеременевших с помощью ЭКО без ПГТ-А, и у женщин, забеременевших естественным путем.
➡️единственным существенным отличием было более низкое скорректированное логарифмическое значение b-хгч при беременности, после ЭКО с применением ПГТ-А, по сравнению с беременностями, зачатыми естественным путем.
➡️также имеются противоречивые данные о влиянии ЭКО на уровень свободного b-хгч. в большинстве исследований не сообщалось о различиях в уровнях свободного β-ХГЧ у женщин, которые забеременели с помощью ЭКО без ПГТ-А, по сравнению с женщинами, которые забеременели с помощью ЭКО с ПГТ-А. Но в систематическом обзоре и мета-анализе были описаны несколько более высокие показатели у женщин, забеременевших после использования ИКСИ, по сравнению с контрольной группой.
➡️9% беременностей, зачатых с помощью ЭКО с применением ПГТ-А, имели высокий риск развития трисомии 21 при проведении комбинированного скринингового теста в первом триместре, с более высокой частотой ложноположительных результатов по сравнению с беременностями, зачатыми с помощью ЭКО без применения ПГТ-А, и беременностями, зачатыми естественным путем. У 89% женщин, забеременевших с помощью ЭКО с использованием ПГТ-А с результатом высокого риска по t21, основной причиной был старший репродуктивный возраст матери (>35 лет).
❗в настоящее время SOGC является единственным научным обществом, которое четко сформулировало рекомендации по пренатальному скринингу беременностей, достигнутых с помощью ЭКО с использованием
pgt-a❗
☑️SOGC утверждает, что традиционные рекомендации по генетическому скринингу на t21 и t18 не подходят для беременностей, зачатых с помощью ЭКО с использованием pgt-a.
☑️НИПТ по поводу распространенных анеуплоидий может быть рассмотрена при беременности, зачатой с помощью ЭКО с использованием пгт-а с переносом эуплоидного эмбриона при тщательном генетическом консультировании. Также рекомендовано предложить этим женщинам пройти ультразвуковое исследование между 11 и 14 неделями беременности, и, в случае аномального результата, их следует направить для проведения инвазивного диагностического тестирования
☑️Измерение толщины воротникового пространства и ранняя морфологическая оценка плода на сроке от 11 до 13 + 6 недель являются обязательными для проведения надлежащего пренатального скринингового консультирования. Толщина воротникового пространства является маркером многих аномалий, а также трисомий (например, геномных изменений и моногенных состояний, таких как врожденные пороки сердца, дисплазии скелета и инфекции плода). риск развития преэклампсии можно оценить путем измерения плацентарного фактора роста и индекса пульсации маточных артерий, с учетом анамнестических данных.
Существует необходимость в разработке специального протокола пренатального генетического скрининга беременностей, достигнутых с помощью ЭКО с использованием ПГТ-А. Число беременностей, достигаемых с помощью ЭКО с ПГТ растет, и обычно используемый комбинированный скрининговый тест имеет более высокий процент ложноположительных результатов.
В большинстве случаев повышенный риск в значительной степени обусловлен старшим репродуктивным возрастом матери, что, в свою очередь, является одним из основных показаний к применению данного метода. Ложноположительный результат приводит к дальнейшим консультациям, дополнительному тестированию (скринингу или диагностике), беспокойству, рискам (в случае пренатальной диагностики) и затратам.
. 🟠заключение🟠
Существующая в настоящий момент стратегия скрининга на наличие жизнеспособных хромосомных аномалий (t21, t18 и t13) приводит к получению большого количества ложноположительных результатов у женщин после ЭКО с ПГТ-А. Такая стратегия приводит к ненужным тестам, что влечет за собой экономические и эмоциональные издержки для пациентов. Предлагается отказаться от существующей стратегии и разработать новый протокол для этих пациенток, сочетающий НИПТ с ультразвуковыми маркерами в первом триместре беременности, что позволит выявлять другие генетические или структурные заболевания, которые не были выявлены с помощью пгт-а, но могут присутствовать у плода.