Почему жир скапливается именно в молочных железах, ягодицах и брюшной стенке?
Кожа женского тела в отличие от кожи мужчин богата жировой подкладкой и в этом своем свойстве представляет один из вторичных признаков женского пола, характерной, между прочим, своей определенной локализацией. Этим объясняется и большая наклонность женщин к ожирению, в связи с некоторыми изменениями в обмене веществ эндокринного характера. Большею частью причины такого ожирения кроются в расстройствах половой системы и могут действовать как в молодом, так и в пожилом возрасте. Наблюдения показывают, что число пожилых женщин этого рода, т. е. ожиревших, выше числа таких же молодых, причем формы ожирения кожных покровов у тех и других отличаются друг от друга в зависимости от степени растяжимости кожи, а также в зависимости, может быть и от характера накопляющегося жирового слоя. У пожилых женщин, особенно рожавших несколько раз, накопление жира в коже, благодаря потере последней ее упругости, ведет в известных местах к отвисанию соответствующих областей. Этому способствует, кроме того, дряблость жирового слоя в этом возрасте. Как раз у молодых женщин жировой слой в этом отношении отличается плотностью, упругостью и пронизан соединительно-тканными, более или менее ясно выраженными, перекладинами, мешающими жиру расползаться.
Излюбленным местом накопления кожного жира у женщин являются молочные железы, брюшная стенка и ягодицы. Именно в этих областях мы наблюдаем те явления отвисания, о которых только что упомянуто выше. При этом в области молочных желез вместе с кожными покровами отвисают обыкновенно и сами молочные железы. В области ягодиц накопление жира может достигнуть колоссальных размеров, давая картину так называемой стеатопигии, - расовый признак некоторых племен тропических стран.
Интересующее нас в настоящий момент ожирение брюшных стенок особенно часто сопровождается отвисанием покровов живота, в форме фартука, который образуется благодаря существованию на животе у женщин так называемой тазовой складки - бороздки, располагающейся над лобцом, выше которой кожа живота отличается значительной подвижностью, а ниже в лобковой, надлобковой и паховых областях, подвижность ее сравнительно ограничена.
Названная бороздка дугообразно, вогнутостью вверх, проходится у верхней границы волосистого покрова лобка и теряется по направлению к верхне-передним остистым отросткам повздошной кости, располагаясь полностью ниже последних. Бороздка эта служит классическим местом, для перекрытия брюшной полости, так называемым надлобковым поперечным разрезом (keliotomia,suprapubica transversalis) отвисает обыкновенно часть брюшных покровов, лежащая выше названной бороздки, сама же бороздка и область кожи, лежащая ниже бородки, остается на месте. Таким образом, бороздка эта образует нижнюю границу основания свисающего фартука, верхняя же его граница расплывчато располагается в области пупка, главным образом ниже его, а отчасти даже и выше. Взяв в полную руку этот фартук и оттянув его вниз или к переди, можно убедиться, что верхняя граница его основания легко сдвигается книзу и что, благодаря сближению таким образом верхней и нижней границ основания, образуется относительно тонкая пластинка ножки фартука в области которой фартук может быть легко отсечен.
Описываемый фартук, удлиняясь под влиянием тяжести накопляющегося жира, может достигнуть солидной длины и закрывать своей верхушкой лобковый бугор и паховые складки.
Подобно тому, как образуется отвисание брюшных стенок на передней поверхности живота, получаются отвислые складки и по бокам живота, в области гребешков подвздошных костей, где основанием для этих складок служит малоподвижная кожа на гребешках.
Наиболее резко выражены эти отвисания кожи при стоячем положении тела. При положении тела на спине, особенно когда несколько приподнят тазовый конец туловища, отвисшая часть кожных покровов отходит кверху, картина фартука сглаживается и надлобковая бороздка обнажается. Это обстоятельство благоприятствует проведению вышеупомянутого поперечного разреза чревосечения.
Описываемые отвисания ожирелой кожи не следует смешивать с отвислым животом (venter propendens), когда в отвисающие части включены вся толща брюшных стенок и внутренности. Патогенез отвислого живота - иного рода, хотя не исключена возможность комбинации этих двух патологических явлений. Там, где отвисает только кожа, мышечная часть брюшной стенки остается на месте, и в состав отвисающих частей входят только кожный покров и подкожная жировая клетчатка.
Почему в ряде случаев ситуацию изменит только операция?
Как в том, так и в другом случае отвисания брюшных стенок женщина испытывает большие неудобства, и среди других явлений общего ожирения которые обыкновенно наблюдаются одновременно, этот недостаток в первую голову обращает на себя внимание женщины, тем более что обычными мерами поддерживания живота он обыкновенно не устраняется. Не представляется возможным приспособить какой- либо, рационально действующий, бандаж или брюшной пояс там, где картина фартука получила уже свое полное развитие. Попытка приподнимания и поддерживания самого фартука обыкновенно сводится к тому, что пластинчатый пояс соскальзывает к основанию фартука, скручивается жгутом и, врезаясь в глубину надлобковой бороздки, еще более способствует образованию фартука, который продолжает свивать, перекидываясь через жгут. Само собой разумеется, обычные последствия образования фартука отек и уплотнение его, а также подопрелость в области надлобковой бороздки, - под влиянием описанного жгута развиваются в еще более сильной степени.
Мысль об оперативном лечении данного заболевания, заключающемся в вырезывания фартука, напрашивается сама собою. Она возникает и у самих больных, когда они обращаются за помощью по поводу какого-либо гинекологического заболевания, в особенности, если последнее требует оперативного пособия. „Нельзя ли, говорит они, кстати, вырезать у меня и это безобразие". Нам приходилось несколько раз пересекать этот фартук в качестве попутной операции при чревосечениях, хотя, несомненно, здесь вполне допустима и самостоятельная операция выбора.
Как иссечь фартук?
Ход операции таков. Больная укладывается на спине с умеренно приподнятым тазом. Сначала проводится дугообразный разрез вогнутостью кверху по надлобковой бороздке, доходящий почти до повздошных костей; разрез проникает до опоневроза. Затем фартук равномерно полной рукой оттягивается книзу, и по верхней границе его основания проводится другой дугообразный разрез, вогнутостью к верху, более отлогий (с большим радиусом); концы которого должны сойтись под острым углом с концами первого разреза. И этот разрез захватывает всю толщу кожи с подкожным жировым слоем, вплоть до апоневроза. При проведении этого второго разреза, необходимо как отмечено выше, равномерное и постоянное оттягивание фартука книзу, дабы получился не ломанный, а правильно-линейный разрез. В зависимости от величины удаляемого лоскута кожи, место схождения двух разрезов может располагаться далеко в боковых частях живота, для чего может понадобиться удлинение первого разреза. После положения этих разрезов вся кожа с подкожной жировой клетчаткой в пространстве между разрезами, в виде лоскута сплющено-овальной формы, удаляется путем иссечения ножом. Остается довольно обширная раневая поверхность с апоневротическим дном и с небольшими на нем остатками жировой ткани, кровоточащая только в краях разрезов, где приходится перевязать, кроме мелких ветвей, восемь относительно крупных сосудов, по четыре с каждого угла раны (две срамных артерии и две надвздошных).
Благодаря достаточной подвижности верхнего края раны сближение двух раневых краев не представляет затруднений. Здесь применим любой способ зашивания, но, ввиду наклонности верхнего края раны отходить кверху, желательно накладывать три-четыре глубоких фиксирующих шва, просто, узловатых, или на валиках.
После наложения легкой повязки (коллодийной), прикрывающей только линию шва, полезно накладывать на всю нижнюю часть живота, т.е. на всю раневую область, тяжесть, дабы предупредить развитие гематомы. Для этой цели у меня в клинике употребляется четыреугольный, парусиновый матрасик, сделанный наподобие патронташа и набитый мелкой дробью. Таких матрасиков различной величины (и, следовательно, различного веса) надо иметь в запасе несколько штук. Они в гинекологической практике, пригодны также и для лечения давлением (Belastungstherаріе). Пуская их в работу, необходимо надевать на них моющиеся (стерилизованные) чехлы из полотна.
В тех случаях, когда описываемая операция намечается к производству, как операция попутная, при чревосечении, то для нее, вино само собою, необходим поперечный надлобковый разрез, проводимый непременно по надлобковой бороздке. В таких случаях к вырезыванию кожного фартука надо приступить тогда, когда чревосечение закончено и когда главная часть брюшной раны - брюшина, мышцы и апоневроз уже защиты. Здесь остается только наложить добавочный, верхний, разрез и удлинить нижний, проведенный в начале операции. Каких-либо специальных мероприятий и послеоперационном периоде не требуется. Глубокие швы (под все ложе) удаляются несколько раньше основных швов, а эти последние на 7-8 дни. На 9-й день больная может встать.
Клинические наблюдения.
Вот несколько историй болезни.
3289. Эф. 45 лет, многорожавшая. Рост 159 с., вес 80 кг. Хорошо упитана. Брюшная стенка отвисает. Рак шейки матки и влагалища.
1927 г. 5 апреля. Под спинномозговой анестезией удаление матки с придатками сочетанным, брюшно-стеночное-влагалищным путем. В конце операции вырезан обширный лоскут брюшной стенки. Продолжительность операции 2 ½ ч.
Швы сняты на 7-й день, сращение хорошее, но на 10-й день обнаружено ограниченное скопление гноя в брюшной ране. За исключением небольшого участка, рана зажила первичным натяжением. Больная встала на 20-й день, выписалась на 40-й.
№ 4558. Кар. 46., многорожавшая. Рост 153 см. вес 90,6 кг. Ожирение. Отвисание брюшной стенки. Фибромиома матки и сальнингоофорит.
1928 г. 24 декабря под спинномозговой анестезией удалена матка с придатками чрез брюшную стенку. Из брюшной стенки иссечен кожный лоскут длиной 24 см., шириной 14 см. Продолжительность операции 1 ч. 10 мин. Швы сняты на 7-й день. Первичное натяжение. Встала на 8-й день, выписалась на 12-й. Безлихорадочное течение.
3) № 4563. Мол. 46 л., родила 2 раза. Обильный жировой слой. Отвислая брюшная стенка. Фибромиома матки.
1928 г. 30 декабря под спинномозговой анестезией удалены матка и придатки через брюшную стенку. Иссечен лоскут брюшной стенки шириной в 3 поперечных пальца, длиной в 20 см. На рану наложено 23 угловатых шва. Швы сняты на 7-й день. Сращение хорошее. Выписалась на 19-й день. Послеоперационное течение без лихорадки.
4) № 4592. Ков. Золя., 2 родов, 1 выкидыш. Рост 172 с., вес 115 кг. Резкое ожирение. Большая отвисающая складка живота. Дисфункция яичников (oophoritis microcystica).
1928 г. 22 декабря. Под спинномозговой анестезией брюшно-стеночное чревосечение. Резекция яичников, autotransplantatio и homotransplantatio ovariorum. Иссечен лоскут кожи длиной в 50 см. и шириной в 15 см., весом 1 ¾ кг.
Продолжительность операции 1 ч. 45 м. Швы (серфины) удалены на 7-й день. Встала на 9-й день, выписалась на 12-й. Течение безлихорадочное. Небольшая гематома в брюшной ране, зажившей, тем не менее, гладко и быстро.
5) №4713. Аб. 32 л., многорожавшая. Рост 156 с., вес 83,2 кг. Богатый подкожный жировой слой. Отвисание брюшной стенки. 3-месячная беременность и киста яичника.
1929 г. 19 февраля. Под спинномозговой анестезией брюшно-стеночное чревосечение. Опорожена матка, удалена киста, иссечен кожный лоскут шириной 12 см. длиной 45 см. 3 глубоких шелковых шва и серфины. Швы сняты на 7-й день. Первичное заживление. Встала на 8-й день, выписалась на 9-й. Безлихорадочное течение.
Во всех случаях результат пластики живота получился вполне удовлетворительный: беспокоившая больных отвислость брюшных стенок не наблюдалась потом больше ни при выписке больных из клиники, ни впоследствии.
Историческая справка.
Следует заметить, что мысль о пластике живота у женщин не нова ни для хирургов вообще, ни для гинекологов в частности. В литературе имеются на этот счет некоторые указания. В 1909 году Weinhold описал довольно сложный способ такой пластики (Zentr. f. gunak. 1909, s. 1332.). В следующем году Stolz в своем сообщении по тому же поводу припоминает, что Rokitansky делал подобную операцию еще в 1896 году (Zentr. f. gynäkol 1910, s. 229.). Наконец мне известна еще работа по тому же вопросу W. Babсоска, который также предлагает свой способ иссечения (резекции) ожирелых стенок живота (lipectomia) (Surgery, gynecology and Obstetr. 1925. Vol. 40. p. 853.).
Предлагаемый мною метод иссечения брюшных покровов касается наиболее частой формы ожирения живота у женщин и поэтому может быть использован в широких размерах тем более, что он отличается простотой и легко совместим с обычным чревосечением с поперечным надлобковым разрезом.