Под истинным рецидивом желчнокаменной болезни следует понимать образование желчных камней в протоках, начавшееся уже после холецистэктомии. Однако не всегда бывает просто отличить истинный рецидив от так называемых забытых камней. По-видимому, достаточно надежным критерием истинного рецидива является обнаружение камней в протоках по прошествии большого периода вполне благополучного состояния после холецистэктомии и выраженное отличие их строения от желчных камней, имевшихся в желчном пузыре. Большинство авторов, придерживающихся этих критериев, оценивали частоту истинных рецидивов желчнокаменной болезни в пределах 2-7% (Way соавт.; Saharia и cоавт.; Thistle и соавт.; Henrion и соавт.).
Почему появляются камни в желчном пузыре и протоках?
В последние 10 лет был достигнут значительный успех в изучении патогенеза желчнокаменной болезни. В связи с этим, кроме ответа на вопрос, поставленный в заголовке настоящей статьи, мы попытались рассмотреть возможности снижения числа рецидивов желчных камней после холецистэктомии с точки зрения современной теории литогенеза.
Работами Smoll и сотрудников (Admirand и Small, Shaffer u Small) была выяснена структура мицелл - образований, состоящих из нескольких десятков молекул холестерина, лецитина и желчных кислот, в результате этого появилась возможность достаточно точно оценивать степень литогенности желчи по предложенной Admirand и Small треугольной системе координат, а затем и с помощью других более удобных индексов (Metzger и соавт.: Thomas и Hofman).
Высокая степень корреляции между индексом литогенности и частотой возникновения желчнокаменной болезни явилась первым триумфом новой теории, но ее признанию особенно способствовала разработка методов растворения холестериновых желчных камней с помощью хено- и урсодезоксихолевой кислоты. Многочисленные исследования желчи, взятой из печеночных протоков и желчного пузыря, показали, что ее литогенность в последнем не увеличивается, а иногда даже уменьшается, что дало основание рассматривать желчнокаменную болезнь как заболевание печени, суть которого заключается в дефекте синтеза или экскреции липидов желчи (Small и Rapo; Watanabe и соавт.; Swell и соавт.; Narayama u van der Linden).
Почему при удалении желчного пузыря уменьшается риск формирования камней в протоках?
Таким образом, новая теория литогенеза изменила первоначальный взгляд на желчный пузырь как основное звено развития желчнокаменной болезни. Естественно, возникает вопрос: почему все же холецистэктомия в подавляющем большинстве наблюдений избавляет больного от холелитиаза? Объясняется ли это только тем, что удаляется резервуар, в котором из находящейся в нем в течение более или менее длительного времени перенасыщенной желчи успевает выпасть холестерин, или существуют еще какие-то патофизиологические механизмы, изменяющие литогенность желчи после удаления пузыря?
Желчь – это «живая» субстанция, которая меняет свои характеристики в течении суток.
Исследования, проведенные в начале 70-х годов, показали, что желчь изменяет свою литогенность в течение суток: утром натощак или после длительного перерыва в приеме пищи даже у здоровых людей желчь становится литогенной и в ней можно найти кристаллы холестерина (Metzger и соавт.; Northfield и соавт.). Это объясняется тем, что между приемами пищи желчь собирается, концентрируется в желчном пузыре, но в кишечник почти не попадает, желчные кислоты выключаются из энтерогепатической циркуляции, количество их в желчи уменьшается, и она становится литогенной. Однако сразу после приема пищи желчь выбрасывается желчным пузырем в двенадцатиперстную кишку, желчные кислоты всасываются, возвращаются в печень и снова выделяются в желчь. Последняя при этом теряет свою литогенность, а кристаллы холестерина растворяются. При патологии (атония желчного пузыря) депонирование желчных кислот может привести к длительному повышению литогенностии образованию холестериновых желчных камней. Этим многие авторы объясняют увеличение частоты обнаружения желчных камней при беременности, ваготомии, применении гормональных препаратов и других состояниях, приводящих к нарушению сократительной функции желчного пузыря (Nilsson Stattin; Hopton; Lynn a Williams; Schein a Gliedman).
Отсутствие желчного пузыря – отсутствие депо желчи.
Поскольку после холецистэктомии желчь уже не будет депонироваться, а более или менее равномерно будет поступать в двенадцатиперстную кишку, можно предположить, что литогенность ее должна уменьшаться. Таким образом, появились основания считать холецистэктомию патогенетически обоснованой операцией не только вследствие того, что удаляется «отстойник» для кристаллизации холестерина, но еще и потому, что она должна способствовать улучшению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и уменьшению литогенности желчи.
Проведенные в этом направлении исследования показали, что действительно, после холецистэкомии литогенность желчи часто уменьшается (Schaffer и соавт.; Simmons и соавт; Nakayama и van der Linden; Nahrwold и Rose; Schaffer и Small). Если у больно желчнокаменной болезнью желчный пузырь отключен, т.е. происходит, по терминологии авторов, «аутохолецистэктомия», литогенность желчи также уменьшается (Antsaklis и соавт.; Redinger). Скорость энтерогепатической циркуляции желчных кислот после холецистэктомии увеличивается (Schaffer и Small; Kimball и соавт.; Roda и соавт.).
Однако многие авторы сообщили о том, что уменьшения литогенности желчи у больных после холецистэктомии не наблюдалось (Almond и соавт.; Adler и соавт.; Ronald и соавт.; McDougall и соавт.; Kimball и соавт.). В. отдаленные сроки после холецистэктомии желчь продолжала оставаться литогенной даже у больных, которым операция произведена более 20 лет назад (McDougall и соавт.). Некоторые клинико-рентгенологические наблюдения также показали, что после холецистэктомии желчь не теряла свойств способствовать росту камней, так как оставленные в желчном протоке камни продолжали увеличиваться в размерах (McDougall и соавт.; и Thurston McDougall).
Противоречивые данные, полученные разными авторами, в значительной степени получили объяснение в результате фундаментальных исследований, проведенных Small и Rapo, Schaffer и Small. Авторы исследовали пул, секрецию, скорость циркуляции и количество вновь синтезируемых желчных кислот у больного до и после холецистэктомии. Как известно, в норме 95-97% желчных кислот всасываются обратно в дистальных отделах тонкой кишки. Поступающие по воротной вене в печень желчные кислоты быстро захватываются и снова экскретируются гепатоцитами в желчь вместе с небольшим количеством вновь синтезируемых желчных кислот, после чего цикл повторяется. Число таких циклов в норме составляет от 5 до 10. Общее количество желчных кислот, находящихся в данный момент в циркуляции, называется их пулом. Количество секретируемых за сутки желчных кислот, таким образом, равно величине пула, умноженной на число циклов. Потери их с калом компенсируются путем выделения в желчь равного количества вновь синтезируемых желчных кислот. Постоянность пула регулируется механизмом обратной связи: уменьшение поступления с кровью воротной вены ведет к увеличению их синтеза.
В упомянутой работе Schaffer и Small все больные разделены на три группы: имевшие пигментные камни, имевшие холестериновые камни и страдавшие выраженным ожирением и имевшие холестериновые камни, но не страдавшие ожирением. У больных последней группы пул желчных кислот до операции был снижен. После операции размеры его почти не изменялись.
В противоположность этому у тучных больных с холестериновыми желчными камнями пул желчных кислот до операции был нормальным, но после холецистэктомии оп значительно уменьшался. Количество выделяемого в желчь холестерина до операции у тучных больных было значительно увеличено, а у нетучных в норме; после холецистэктомии в обеих группах уровень выделяемого в желчь холестерина остался таким же, как до операции. Скорость энтерогепатической циркуляция желчных кислот (число циклов) у всех больных после операции значительно увеличилось. В результате получалось, что литогенность желчи до операции у больных с холестериновыми желчными камнями, не страдавших ожирением, была обусловлена уменьшением пула желчных кислот; после операции пул желчных кислот у них, как и секреция холестерина, существенно не изменялся, но скорость энтерогепатической циркуляции значительно возрастала, в результате этого литогенность желчи снижалась или исчезала. У тучных больных, имевших нормальный пул желчных кислот, желчь была литогенной вследствие увеличения секреции холестерина. После холецистэктомии скорость циркуляции желчных кислот у них также увеличивалась, но одновременно значительно уменьшался их пул, а количество секретируемого в желчь холестерина оставалось повышенным. В результате литогенность желчи не изменялась или даже увеличивалась. У больных с пигментными желчными камнями, как и следовало ожидать, не отмечалось отклонений со стороны липидного обмена и образование желчных камней у них не было связано с пересыщением желчи холестерином. Таким образом было установлено, что как механизм образования холестериновых камней, так и влияние холецистэктомии на степень литогенности желчи у больных, страдающих и не страдающих ожирением, различны.
Выводы.
Какой же вывод следует сделать из приведенных данных? Очевидно, что у больных с холестериновыми камнями, страдающих ожирением, вероятность рецидива образования камней значительно больше, чем у лиц с нормальной массой, поэтому по отношению к ним необходимо применять профилактические мероприятия, предотвращающие возникновение рецидива. Как известно, наиболее выраженное действие в отношении снижения литогенности желчи оказывают хено- и урсодезоксихолевые кислоты, эти препараты применяются главным образом для консервативного лечения холестериновых желчных камней. Другие препараты менее эффективны в отношении снижения литогенности желчи, однако с профилактической целью их можно успешно использовать. К числу таких препаратов некоторые относятся средства, в частности желчегонные занхол, β-глицерофосфат, β-ситостеролстерин, содержащийся во многих растительных маслах (Linscheer и Raheja; Zimmon и соавт.; Begeman и соавт.). По данным ряда авторов, противорецидивный эффект ситостерола зависит от его способности значительно увеличить выведение холестерина с калом (Raheja и соавт.; Tancedahe и соавт.). Употребление в пищу растительных масел целесообразно сочетать с применением внутрь пиридоксина (Watanabe и соавт.; Holub). Для снижения уровня холестерина в желчи определенное Она должна состоять значение имеет диета. преимущественно из - растительной пищи, количество белков и жиров животного происхождения должно быть максимально ограничено (Sarles и соавт.). В комплекс противорецидивных мероприятий, особенно для лиц, страдающих ожирением. должна быть включена лечебная гимнастика или дозированная ходьба до 5-10 км в сутки (Simko и Kelley). По данным автора, регулярная физическая нагрузка уменьшает синтез холестерина гепатоцитами и содержание его в плазме крови и желчи.
Иные причины рецидивов и способы их предупреждения при пигментных камнях. В европейских странах и странах Северной Америки холестериновые камни у больных желчнокаменной болезнью составляют 80-85% (Soloway и соавт.; Pearlman и Schoenfiend). Наоборот, в странах Востока, в частности Японии, до 70-х годов около 80% больших имели пигментные желчные камни (Maki; Kameda). Преобладание пигментных камней в Японии многие исследователи объясняют тем, что инфекция желчных путей у японцев встречается гораздо чаще, чем в европейских странах. Это связано с частотой глистной инвазии (70-80% зараженности всего населения в первое десятилетия после войны) и большой частотой воспалительных процессов в области большого дуоденального соска, вызванных аскаридами (Maki). По данным многих авторов, в патогенезе пигментных желчных камней существенную роль играет выделяемый микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, фермент β-глюкуронидаза, который превращает, содержащийся в желчи растворимый конъюгированный билирубин в неконъюгированный. Последний не растворяется в воде и поэтому выпадает в осадок (Maki; Boonyapisit и соавт.; Soloway и соавт.). Не исключена возможность повышения уровня β-глюкуронидазы в желчи вследствие усиленной ее экскреции слизистой оболочкой желчного пузыря (Soloway и соавт.). Поскольку основным условием развития инфекции в желчных путях служит нарушение эвакуации желчи, при обнаружении пигментных камней, особенно в холедохе, первостепенная задача хирурга - выявление и устранение желчной гипертензии. С этой целью должны быть применены такие методы исследования, как измерение давления в желчных ходах, дебитоманометрия, манометрия. В любом случае должно быть проведено самое простое, но достаточно информативное исследование - измерение ширины общего желчного протока, так как, по данным ряда авторов, холедох очень быстро реагирует увеличением желчи диаметра на затруднение (Б. А. Петров оттока и Э. И. Гальперин; О. Б. Милонов и А. Д. Тимошин; Маnоur и соавт.).
Вопрос о выборе дренирующей операции является спорным, следует лишь отметить, что в тех случаях, когда хирург по тем или иным причинам выполняет не папиллосфинктеропластику, а наложение холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза, необходимо убедиться в проходимости большого дуоденального соска во избежание образования «слепого мешка», в котором, как правило, образуются пигментные камни (В. В. Виноградов и соавт.; Bartlett). При обнаружении микрофлоры в посеве желчи, взятой из холедоха, целесообразно проведение курсов антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. По-видимому, вопрос о диете при пигментных желчных камнях не имеет такого большого значения, как при холестериновых. Однако, по данным Matsushiro и соавт., пища, богатая белками, жирами животного происхождения способствует увеличению содержания в желчи глюкуролактона, естественного ингибитора β-глюкуронидазы. Повышение его активности будет способствовать уменьшению количества свободного билирубина в желчи и, следовательно, уменьшать риск образования пигментных желчных камней.
Изредка причиной образования пигментных желчных камней бывает усиленный гемолиз (Soloway и соавт.), вследствие чего у этих больных необходимо исследовать резистентность эритроцитов и свободный гемоглобин в плазме крови. При гемолитической анемии типа анемии Минковского – Шоффара одновременно с операцией на желчных путях следует производить спленэктомию.
Из сказанного следует, что на вопрос, поставленный в заглавии статьи, с полным правом можно ответить положительно: холецистэктомия действительно является патогенетическим методом лечения желчнокаменной болезни; современная теория литогенеза открывает новые перспективы для увеличения эффективности этой операции с помощью медикаментозных и диетических мероприятий, проводимых в течение длительного времени после ее выполнения.
Литература.
Adler R. D., Metzger A. L., Grundy S. M - Gastroenterology. 1974, v. 66. p. 1212 - 1217.
Admirand W H., Small D. M.- J. clin. Invest., 1968, v. 47. p. 1043-1052.
Almond H. R., Vlahcevic Z. R., Bell C. C - New Engl. J. Med., 1973. v. 289, p. 1213-1216.
Antsaklis G., Lewin M. R., Sutor D. et al. Gut. 1975, v. 16. p. 937-942.
Begeman F., Bandomer G., Herget H.- Scand. J. Gastroent., 1978. v. 13. p. 57-63.
Henrion Cl., Walton P., Van Eygen B.- J. Chır. (Paris), 1978, v. 115, p. 577-584.
Holub K. Zbl. Chir., 1977, Bd 102, S. 833- 838.
Hopton ton D. Brit. J. Surg.. 1973, v. 60, p. 216-218.
Kameda H-Leber. Magen. Darm., 1976, Bd 6. S. 347-349.
Kimball A., Pertsemlidis O., Panvelivalla 0.- Am. J dig Dis., 1976, v. 21, p. 776-781.
Lynn J., Williams L. Brit. J. Surg., 1975, v. 62, p. 655-656.
Linscheer W G., Raheja K. L. Lancet, 1974. v. 2. p. 551-553..
Manour G A., Wakin K. G., et al. Ann. Surg., 1967, v. 967. Ferris D. 0. 166, p. 964-
Matsushiro T., Susuki N.. Sato T. et al.- Gastroenterology, 1977, v. 72, p. 630-633.
McDougall R., Walker K.. Thurston O. et al.- Ann. Surg., 1975, v. 182, p. 150-153.
Metzger A., Heymsfield S., Grundy S.- Gastroenterology, 1972, v. 62. p. 699-700.
Metzger A L., Adler R., Heymsfield S. et al.- New Engl. J. Med., 1973, v. 288. p. 333- 336.
Nahrwold D. L., Rose R. C. Surgery, 1976, v. 80, p. 178-182.