К воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) относят неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) - это хронические непрерывные или рецидивирующие заболевания, при которых в различных отделах ЖКТ поддерживается длительное аутоиммунное воспаление.
Пациенты с ВЗК часто имеют сниженное качество жизни как из-за наличия ряда кишечных симптомов и риска развития рака кишечника, так и внекишечных осложнений, среди которых частым является дефицит микроэлементов и сопутствующие им состояния.
Почему развиваются дефициты?
Одна из причин - повышенные энергетические затраты и потеря белка на фоне сниженного их поступления в организм или развития анорексии. Кроме того, при поражении тонкой кишки развивается синдром мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ в тонком кишечнике) и мальдигестии (нарушение процесса расщепления компонентов пищи в ЖКТ из-за ферментативной недостаточности).
Нарушение всасывания микроэлементов может усугубляться после оперативного вмешательства по поводу резекции (удаления) части кишки из-за активного воспалительного процесса на этапах терапии. Следует отметить, что активность и локализация патологического процесса в ЖКТ определяет риск развития дефицита конкретных микроэлементов, поскольку некоторые питательные вещества всасываются в определенных сегментах ЖКТ.
Каких элементов недостает чаще всего?
Среди дефицита микроэлементов при ВЗК встречается дефицит витамина D и других жирорастворимых витаминов – А, E, К, витамина В12, фолатов (в большей степени на фоне проводимой терапии сульфасалазином или метотрексатом), цинка, кальция, фосфора, магния, калия, меди, тиамина.
Однако наиболее частым дефицитом является дефицит железа, всасывание которого в норме происходит в двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. По данным литературы данное состояние развивается у 35-90% взрослых и 30-88% детей с ВЗК. Следствием серьезного истощения запасов железа становится железодефицитная анемия (ЖДА), с которой сталкивается около 30-40% взрослых и около 70% детей с ВЗК на этапах терапии.
Процесс формирования дефицита железа при ВЗК считается многофакторным. При отсутствии ремиссии ВЗК или даже медленно, но длительно протекающем воспалительном процессе с повреждением органов ЖКТ, дефицит железа может возникнуть и поддерживаться из-за нескольких причин, часто протекающих одновременно:
- Снижения потребления железа с пищей из-за соблюдения ограничительной диеты по причине провокации активных симптомов заболевания с одной стороны и чрезмерное, бесконтрольное потребление с пищей ингибиторов всасывания железа (к ним относятся такие продукты и препараты, как чай, кофе, молочные продукты, добавки кальция, препараты ингибиторов протонной помпы, антациды)
- Повышенного выведения/потери железа вследствие десквамации (отслаивания) эпителия кишечника, нарушения целостности стенки кишечника, формирования язвенных дефектов слизистой и развития скрытого (оккультного) или активного кровотечения в зависимости от активности заболевания
- Снижения процесса транспорта железа из-за высокой концентрации гепсидина на фоне активного воспалительного процесса в кишечнике. Гепсидин — пептидный гормон, который синтезируется в печени.
При ВЗК стимулируется повышенная секреция гепсидина, который способствует разрушению ферропортина-1 - важного переносчика железа из энтероцитов (клеток кишечника), макрофагов и гепатоцитов.
Данный патологический механизм приводит к перераспределению железа из мест кровообращения и накоплению его в местах хранения, что формирует так называемый функциональный дефицит железа – то есть железо в организме есть, но оно не доступно для кроветворения и синтеза гемоглобина для эритроцитов.
При усугублении данного процесса и снижении гемоглобина развивается сопутствующее состояние, которое называется анемия воспаления или анемия хронического заболевания (АХЗ) - это второй по частоте вид анемии при ВЗК после ЖДА.
Кстати, гепсидин был выделен из плазмы в 2000 году, а сегодня существует лабораторный тест для измерения его уровня в крови, что в некоторых случаях может быть диагностически необходимым. - Нарушения эритропоэза в костном мозге в результате активности провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, IL-1 и IFN α, β, γ и др.), которые приводят к снижению пролиферации и дифференцировке эритроидных клеток-предшественников, в том числе из-за нарушения чувствительности их к эритропоэтину.
Диагностика дефицита железа при ВЗК
Учитывая высокую распространенность данных состояний, Европейский консенсус по диагностике и лечению дефицита железа и анемии при ВЗК (ECCO) рекомендует всем пациентам исследование показателей обмена железа при постановке диагноза ВЗК.
Частота дальнейшего обследования зависит от активности процесса: так, для пациентов в ремиссии ВЗК или с легкой формой заболевания (определяется гастроэнтерологом), необходимо проводить обследования для исключения дефицита железа каждые 6–12 месяцев, а у амбулаторных больных с активным заболеванием – каждые 3 месяца.
Минимальный перечень исследований крови для оценки обмена железа:
клинический анализ крови с исследованием эритроцитарных индексов, уровень сывороточного ферритина и С-реактивного белка.
При отсутствии лабораторных (С-реактивный белок, СОЭ, количество лейкоцитов) или клинических данных (диарея, наличие крови в стуле, эндоскопические результаты), свидетельствующих в пользу активного воспаления, дефицит железа (скрытый или латентный) вероятен, если уровень сывороточного ферритина <30 мкг/л.
Важно помнить, что изолированное снижение сывороточного железа не является показателем дефицита железа в виду чрезмерной вариативности данного показателя в зависимости от различных внешних и внутренних факторов. Данный показатель не должен быть использован в качестве единственного при принятии решения о тактике ведения пациента.
При наличии данных за активное воспаление за сниженный уровень ферритина, который отражает низкий уровень запасов железа в организме, принимается значение <100 мкг/л.
Дефицит железа без анемии - это не просто изменение лабораторного показателя, данное состояние может вызывать ряд клинических симптомов, включая:
- повышенную утомляемость, нарушение сна,
- синдром беспокойных ног,
- дефицит внимания, раздражительность, и многие другие, которые могут усугубляться со временем.
Для пациентов с ВЗК диагноз ЖДА устанавливается по рекомендованным ВОЗ значениям уровня гемоглобина, которые не отличаются от большинства других состояний и определяется как гемоглобин <120 г/л у небеременных женщин и <130 г/л у мужчин.
Как правило, такая анемия сопровождается снижением показателей MCV, MCH (могут быть в пределах референтных интервалов при сочетанном дефиците витамина В12, В9), высоким RDW, и подтверждается уровнем ферритина <30 мкг/л и снижением коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТЖ) <20%.
Однако не всегда всё так однозначно. При ВЗК врачом проводится дифференциальный диагноз между изолированной ЖДА, АХЗ и сочетанием двух этих состояний. Отличительная диагностика проводится на основании значений ферритина, КНТЖ, СРБ и клинических данных.
Лечение дефицита железа при ВЗК
Дефицит железа без анемии
ECCO не дает строгих рекомендаций о начале терапии препаратами железа при дефиците без анемии при ВЗК, вероятно, в силу отсутствия крупных исследований с убедительной доказательной базой, хотя ряд исследований подтверждает пользу от начала терапии в таких случаях. Таким образом, решение о лечении дефицита железа без анемии при ВЗК должно основываться на симптомах и потенциальной клинической пользе для конкретного пациента.
Дефицит железа с анемией
Подтвержденный дефицит железа с анемией при ВЗК является показанием к началу терапии препаратами железа. В отличие от других заболеваний, сопровождающихся развитием анемии, при активном течении ВЗК в качестве терапии 1 линии рекомендуется использовать внутривенные формы препаратов железа (железа карбоксимальтозат, железа гидроксид сахарозный комплекс, железа гидроксид декстран низкомолекулярный).
Кроме того, показанием к началу терапии с внутривенного железа является также предшествующая непереносимость перорального железа, отсутствие ответа на пероральную форму железа при установленном дефиците железа, уровень гемоглобина ниже 100 г/л.
Почему внутривенное введение предпочтительнее?
Считается, что для пациентов с ВЗК внутривенные формы железа более эффективны, лучше переносятся, кроме того, сравнительные исследования свидетельствуют о более быстром и продолжительном ответе при внутривенном введении.
Для наиболее эффективного и безопасного лечения внутривенными формами железа необходимо верно определять общий уровень дефицита железа в организме для его возмещения по индивидуальному расчету с применением формулы Ганзони или фиксированно - по расчетам исследования FERGIcor, которые экстраполированы в инструкцию к препарату, и вводить препарат в максимально допустимой разовой дозе для снижения общей кратности введений.
Следует помнить, что несмотря на наличие на современном рынке препаратов железа для внутримышечного введения, данный способ терапии не рекомендуется и не должен применяться, так как сопряжен с высоким риском осложнений.
Когда могут применяться пероральные формы?
У пациентов с ВЗК пероральные препараты железа могут быть эффективны в случае легкой анемии (гемоглобин >110 г/л), клинически неактивным заболевании, хорошей переносимости препаратов железа без предшествующей их неэффективности.
Несмотря на эффективность пероральных форм железа по результатам некоторых исследований, в других же представлены данные о провокации ухудшения течения ВЗК за счет усиления оксидативного стресса (при этом применение экзогенных антиоксидантов при ВЗК не рекомендовано) и нарушения фекальной микробиоты.
Большинство исследований демонстрирует опыт применения железа сульфата и приводят данные об эффективности препаратов железа при использовании максимальной суточной дозы 100 мг в сутки (у пожилых и беременных может рассматриваться доза 20-100 мг). Важно помнить, что пероральная терапия ЖДА - длительный процесс, который может затягиваться до 6 месяцев, а в случае пациентов с ВЗК - дольше.
Для предотвращения повторных эпизодов развития дефицита железа после его коррекции необходимо проводить мониторинг показателей обмена железа: в течение 1 года - каждые 3 месяца, далее - каждые 6-12 месяцев.
Тяжелая анемия
В случае тяжелой анемии (гемоглобин <70 г/л) при ВЗК и наличии сопутствующих заболеваний, отягощенного соматического статуса может потребоваться переливание эритроцитсодержащих гемокомпонентов для быстрой коррекции анемии с последующим началом терапии внутривенными формами железа.
Питание и диеты
В настоящее время известно, что восполнение глубокого дефицита железа в организме невозможно при помощи только питания, особенно у пациентов с ВЗК, однако правильное, сбалансированное и разнообразное питание без резких ограничений может профилактировать его развитие.
Однако же, в России не проводится фортификация продуктов питания железом. В то же время, лечебная диета под названием «стол №4» по Певзнеру для людей с заболеванием ЖКТ признается устаревшей, а по рекомендациям международных сообществ (ECCO, ESPEN, IOIBD) пациентам с ВЗК не рекомендуется придерживаться какой-либо специальной ограничительной диеты с целью достижения ремиссии, так как отсутствуют убедительные данные об эффективности такого подхода.
Тем не менее, лечение пациентов с ВЗК часто является задачей мультидисциплинарной команды врачей - гастроэнтеролога, диетолога, гематолога и терапевта.
____________________
Хотите получите чек-лист "Ежегодный чек-ап организма для взрослых"? Переходите по ссылке.
____________________
Автор: гематолог сервиса Докма Ксения Афанасьева
Сервис доказательной медицины Docma.ru.