Пациентка поступила с умеренными болями в правой подвздошной области и подозрением на аппендицит.
При ультразвуковом исследовании:
Выполнено прицельное сканирование правой подвздошной области. Рядом со слепой кишкой (содержащей жидкое содержимое и газ) лоцируется вытянутой формы структура, сообщающаяся с просветом слепой кишки, прослеживается на протяжении 61 мм, имеющее структуру стенок, сходную со стенкой кишки. На участке до 2 см от контура слепой кишки, имеет ширину до 5 мм и нормальную структуру стенок, далее ширина увеличивается до 10-14 мм (на поперечном срезе - до 15х11 мм) со значительным неравномерным утолщением стенок, наличием в просвете жидкого неоднородного содержимого, отсутствием каких-либо перистальтических движений и резкой болезненностью при надавливании датчиком. Данная структура распространяется в малый таз, где дистальную оконечность отследить не удаётся (в связи с чем возникает сложность дифференцировки - воспаленный аппендикс или дистальный отдел тонкой кишки?). Рядом располагаются петли тонкой кишки с видимой перистальтикой. В окружающей клетчатке неравномерно повышена эхогенность за счет инфильтрации; на этом фоне видны несколько лимфатических узлов размерами от 6 мм до 13 мм (умеренно увеличены) с нарушенной структурой - нет дифференцировки коркового и мозгового слоя. Свободной жидкости и отграниченных изменений жидкости не выявлено.
Заключение: Выявленные изменения в правой подвздошной области - наиболее вероятно, острый аппендицит с формированием инфильтрата и воспалительными изменениями лимфатических узлов (менее вероятно - воспаленный участок тонкой кишки).
Таким образом, ультразвуковая картина позволяет предположить наличие воспаления в дистальной части аппендикса с образованием инфильтрата, а проксимальные 2 см аппендикса выглядят интактными.
Выполнено МРТ (фрагмент протокола): Р-энтерография выполнена после перорального приема 1400 мл 5% раствора маннитола.
Выявлено поражение петли подвздошной кишки в правой подвздошной области на протяжении более 10см с признаками утолщения стенки до 6мм, неравномерного сужения просвета до 6мм, c формированием инфильтрата 41х35х29мм, включающего медиальную стенку слепой кишки и петлю подвздошной кишки. Инфильтрат характеризуется гипоинтенсивным сигналом на т2 ВИ, гиперинтенсивным на DWI с признаками рестрикции диффузии на ADC, интенсивно накапливает контрастный препарат. Убедительные признаки абсцедирования не выявлены. Контур слизистой пораженного отдела подвздошной кишки неровный, однако язвенные дефекты отчетливо не определяются. Терминальный отдел подвздошной кишки оттеснен инфильтратом. Баугиниева заслонка интактна. Выявлены множественные увеличенные мезентериальные лимфатические узлы размерами 9-12мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: илеит Крона, активная фаза, с поражением дистального отдела подвздошной кишки, осложненный формированием межкишечного инфильтрата. Мезентериальная лимфоаденопатия.
Таким образом, данные УЗИ и данные МРТ расходятся. С одной стороны, оба исследования подтверждают наличие инфильтрата, но по данным УЗИ - это аппендикулярный инфильтрат, а по данным МРТ - межкишечный, не имеющий отношения к аппендиксу. Дополнительно указан терминальный илеит.
Выполнена фиброколоноскопия. Толстая кишка без особенностей, устье аппендикса выглядит интактным, что делает маловероятным наличие аппендицита. Подвздошная кишка осмотрена на протяжении 30 см - признаков илеита нет.
Сложная ситуация для хирурга! - каждый из диагностов даёт свою информацию, в чем-то противоречащую другим исследованиям. Но инфильтрат есть. На свой риск, хирург пошёл на операцию.
На операции: аппендикулярный инфильтрат, вовлекающий дистальную половину воспаленного аппендикса, фрагмент подвздошной кишки и край стенки слепой кишки.
Это был аппендицит!
Да здравствует ультразвуковой метод диагностики!
Картинка 01
Визуализация утолщенного аппендикса конвексным датчиком
Видео - визуализация конвексным датчиком. От слепой кишки, содержащей газ, вначале аппендикс выглядит очень тонким (сверху над ним лежит фрагмент тонкой кишки), далее резко утолщается. https://dzen.ru/video/watch/667019bf08551e3032fef060
На изображении выше - часть слепой кишки с газом и отходящий от нее интактный тонкий аппендикс.
Видео: https://dzen.ru/video/watch/66701a74b275780290468544
На видео - сканирование линейным датчиком. Скольжение от слепой кишки, заполненной газом, вдоль начального отдела аппенидкса, который тонкий и интактный, а далее утолщается, расширяется, стенки его становятся толстыми и гипоэхогенными, вокруг инфильтрарованная ткань с гипоэхогенными лимфатическими узлами.
Благодарю за внимание!