Субакромиальный болевой синдром является одной из наиболее частых жалоб на опорно-двигательный аппарат и связан со значительными повреждениями плеча.
Цель этого обзора — оценить эффективность разных методологических подходов консервативного лечения пациентов с субакромиальным болевым синдромом.
В обзоре приводятся данные об использовании разных методов лечебной физкультуры, а также о сочетании лечебной физкультуры, мануальной терапии и кинезиотейпирования в реабилитации пациентов с субакромиальным болевым синдромом.
Высота пространства между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости состав- ляет 6-7 мм. В этом пространстве располагается ро таторноя манжета плеча, толщина которой 5-6 мм. Патологическое сужение пространства между акромионом и головкой плечевой приводит к сдавлению и хронической травматизации сухожилий мышц ротаторной манжеты плеча при движении.
Боль в плече является третьей наиболее распространенной жалобой на опорно-двигательный аппарат в ортопедической практике и затрагивает до 67% населения в какой-то момент их жизни с SAPS. SAPS, определяемый как боль нетравматического происхождения, локализованная вокруг акромиона, является изнурительным, распространенным и часто хроническим состоянием, влияющим на функцию и качество жизни пациента. Пациенты с SAPS страдают от болезненного ущемления мягких тканей всякий раз, когда они поднимают руку.
В качестве критериев оценки функций плечевого сустава и оценки эффективности реабилитации исследователи используют изменение индекса боли в плече, измерение амплитуды движений в плечевом суставе с помощью гониометра, оценку функции плеча с использованием модифицированной шкалы Константа-Мерли и инвалидности (SPADI) от исходного уровня. Исследование Helen Land, Susan Gordon, Kerrianne Watt показало, что нарушения функции сустава, изменения пикового крутящего момента плечевого сустава в непрерывных концентрических и эксцентрических циклах сокращения со скоростью 60 и 120 градусов в секунду значимы только для доминирующей руки.
Лечение SAPS зависит от степени выраженности симптомов и стадии процесса. Как правило, на начальных стадиях заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий, включающих в себя противовоспалительную терапию, введение глюкoкортикоидов, физиотерапию, лечебную физкультуру, мануальную терапию, кинезиотейпирование.
Несмотря на множество исследований, до сих пор существуют противоречивые данные о надлежащем лечении SAPS. Консервативное лечение в виде упражнений на укрепление мышц вращательной манжеты плеча и мышц лопатки, упражнений на гибкость, кинезиотейпирования является неотъемлемой частью восстановления функций плечевого сустава. Некоторые утверждают, что реализация специальной стратегии упражнений с особым акцентом на исправление кинематического дефицита будет лучше, чем общая стратегия упражнений.
В большинстве исследований используются изометрические, изотонические концентрические и изотонические эксцентрические упражнения.
Однако доказательств, подтверждающих или опровергающих эффективность конкретных стратегий упражнений с сопротивлением в реабилитации SAPS, недостаточно.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ SAPS.
Модифицированные упражнения, направленные на растяжку мышц задней поверхности плеча, в дополнение к программе лечения, полезны для пациентов с SAPS.
Они позволяют свести к минимуму неадекватную ротацию и уменьшить проявления SAPS. И модифицированная растяжка, и растяжка во сне безопасны и эффективны для улучшения подвижности плеча, уменьшения боли и дисфункции. Результаты исследования показали, что после 6-недельной программы растяжки наблюдалось значительно меньшее уплотнение задней капсулы и малой грудной мышцы, меньшая выраженность болей при физической активности и ночью, а также более низкий показатель инвалидности. Статистически значимой разницы в интенсивности боли в покое после 6-недельной программы растяжки не было. В связи с этим, упражнения на растяжку плечевого пояса следует рекомендовать в начале программы реабилитации плечевого сустава.
Авторы утверждают, что в краткосрочной перспективе добавление программы упражнений на растяжку малой грудной мышцы не даёт значительной клинической пользы в отношении функционального улучшения или уменьшения боли у пациентов с SAPS.
Лечебная физкультура, выполняемая в зале ЛФК под наблюдением инструктора и выполнение специальных упражнений в домашних условиях на укрепление плеча и растяжку для вращающей манжеты и мышц лопатки одинаково эффективны у пациентов с SAPS, которые лечатся консервативно.
Elif Turgut, Irem Duzgun, Gul Baltaci и другие рассматривают эффект добавления упражнений по стабилизации лопатки к протоколам прогрессивного укрепления мышц плечевого пояса.
Подходы к стабилизации лопатки в недавнем прошлом были основой терапевтических программ обучения пациентов с SAPS, тогда как его вклад исключительно в клинический результат уменьшения боли в плече и инвалидности в значительной степени неясен. Обзор Hariharasudhan Ravichandran, Balamurugan Janakiraman, Asmare Yitayeh Gelaw, Berihu Fisseha, Subramanian Sundaram, Hidangmayum Ri-cha Sharma направлен на оценку и обобщение данных о роли вмешательств по стабилизации лопатки в облегчении дисфункции плечевого сустава у пациентов с SAPS. Исследователи делают вывод, что упражнения по стабилизации лопатки обеспечивают эффективность в уменьшении боли и инвалидности у пациентов с SAPS. Авторы обзора утверждают, что у взрослых с SAPS вмешательства, направленные на лопатку, значительно уменьшили боль при физической нагрузке (РС [95% ДИ] = -0,88 [от -1,19 до -0,58], I 243%) и функции плеча (-11,31 [-17,20 до -5,41] I 2 65%), но только в краткосрочной перспективе.
При последующем наблюдении (4 недели) не было обнаружено различий между группами в отношении боли и функции плеча.
Между группами была обнаружена разница в амплитуде отведения плеча только в краткосрочной перспективе (12,71 [от 7,15 до 18,26]°, I 2 36%), различий в амплитуде сгибания, силе надостной мышцы, длине малой грудной мышцы или положении плеча вперёд выявлено не было. Таким образом, у взрослых с SAPS вмешательства, направленные на лопатку, могут уменьшить кратковременную боль в плече и улучшить его функцию.
В исследовании Elif Turgut, Irem Duzgun, Gul Baltaci авторы поставили задачу выяснить влияние двух разных групп упражнений: (1) упражнения на растяжку и укрепление плечевого пояса с дополнительными упражнениями на стабилизацию лопатки на основе подхода кинетической цепи (группа вмешательства) и (2) только упражнения на растяжение и укрепление плечевого пояса (контрольная группа) на состояние пациентов с SAPS. Все группы продемонстрировали улучшение показателей боли и инвалидности, о которых сообщали сами пациенты; однако существенных различий между группами не было. Это позволило авторам сделать вывод о том, что прогрессивные занятия физическими упражнениями, не зависящие от конкретных упражнений на стабилизацию лопатки, обеспечивают снижение инвалидности и выраженности болевого синдрома при SAPS. Авторы обращают внимание, что упражнения для стабилизации лопатки изменяют наклон лопатки при опускании руки и внутреннюю ротацию при подъеме и опускании руки у лиц с SAPS. Elja A E Reijneveld, Suzie Noten, Lori A
Michener, Ann Cools, Filip Struyf и другие сомневают- ся в эффективности упражнений на стабилизацию лопатки в реабилитации пациентов с SAPS авторы.
Включение изолированных упражнений на стабилизацию лопатки, подчеркивающих ретракцию и депрессию лопатки, в протокол прогрессивного общего укрепления окололопаточной мышцы не добавило пользы в отношении боли в плече и нетрудоспособности, о которых сообщали сами пациенты, мышечной силы и объема движений у пациентов с SAPS.
Обзор эффективности эксцентрических упражнений в реабилитации пациентов с SAPS представлен в исследованиях Akihisa Watanabe , Qana Ono- Matsukubo , Tomohiko Nishigami и других.
В исследованиях Akihisa Watanabe , Qana Ono-Matsukubo , Tomohiko Nishigami и других были получены результаты, доказывающие эффективность эксцентрических упражнений в отношении боли, функции и амплитуды движений в плечевом суставе.
Комбинация эксцентрических и традиционных упражнений может уменьшить боль у пациентов с SAPS в большей степени, чем только традиционные упражнения.
Эти результаты имеют клиническое значение для практикующих врачей первичной медико-санитарной помощи, которые проводят консервативное лечение пациентов с SAPS. Другие авторы утверждают, что использование эксцентрических упражнений по сравнению с иными упражнениями позволило уменьшить выраженность болевого синдрома, но это различие не было клинически значимым. Эксцентрические упражнения не обеспечили значительного улучшения функции после лечения по сравнению с другими упражнениями. Испанские ученые доказывают, что эксцентрические упражнения позволяют повысить силу мышц, могут обеспечить небольшое, но, вероятно, не клинически значимое уменьшение боли по сравнению с другими видами упражнений у пациентов с SAPS. Неясно, улучшают ли эксцентрические упражнения функцию больше, чем другие виды упражнений (очень низкая достоверность доказательств). К такому выводу пришли ученые из университета Гетеборга.
В работе Stuart R Heron, Steve R Woby, Dave P Thompson анализируется влияние трёх программ динамической нагрузки вращательной манжеты плеча: упражнения с открытой цепью с сопротивлением, упражнения с закрытой цепью и упражнения с минимальной нагрузкой. Все три программы привели к значительному снижению баллов SPADI, однако существенных различий между группами не было. Участники по симптомам были схожи во всех группах, однако у большего числа участников ухудшилось состояние в группе, выполняющей упражнения с минимальной нагрузкой. Частота отсева была выше в группе, выполняющей упражне- ния с закрытой цепью, но когда учитывались только пациенты, завершившие лечение, у большего числа пациентов в группе, выполняющей упражнений с закрытой цепью наблюдалось значимое уменьшение боли и инвалидности.
Авторы исследования делают вывод о том, что упражнения с открытой цепью, упражнения с закрытой цепью, по-видимому, эффективны в достижении краткосрочных изменений боли и инвалидности у пациентов с SAPS.
Исследование Ole Kristian Berg, Fredrik Paulsberg, Clara Brabant было направлено на определение возможности добавления высокоинтенсивной аэробной интервальной тренировки вращательной манжеты плеча к обычному уходу при SAPS и повышении выносливости плеча в большей степени, чем при обычном уходе, а также для изучения влияния на боль в плече и инвалидность и реакцию сухожильной микроциркуляции. Авторы предполагают, что высокоинтенсивные аэробные интервальные упражнения для вращательной манжеты плеча, по-видимому, являются возможным вмешательством в SAPS, увеличивая выносливость в большей степени, чем обычное лечение и вызывая увеличение сухожильного кровотока.
Авторы исследования Еxercises with or without joint mobilization or no treatment in patients with subacromial pain syndrome: A clinical trial оценили добавления мобилизации плечевого сустава к стандартной программе реабилитации. Дополнительная мобилизация суставов привела к уменьшению боли в активном диапазоне движений через 6 и 12 недель по сравнению с управляемыми упра нениями или отсутствием лечения.
Лечение SAPS включает укрепление мышц вращательной манжеты, чтобы свести к миниму-му субакромиальное сужение во время активных движений. Следовательно, добавление коактивации аддуктора плечевого сустава во время укрепления вращательной манжеты плеча может повысить эффективность укрепления вращательной манжеты плеча. Исследование Nicolas Boudreau, Nathaly Gaudreault, Jean-Sébastien Roy, Sonia Bédard, Frédéric Balg показало, что добавление коактивации аддуктора плечевого сустава к программе укрепления вращательной манжеты плеча не приводит к улучшению краткосрочной эффективности ни по улучшения функции, ни по уменьшению симптомов и увеличению акромиально-плечевого расстояния.
Добавление упражнений с гибким грифом не смогли повлиять на активацию лопаточно-грудных мышц, ощущение положения плечевого сустава и силу изометрического отведения плеча при SAPS.
В работе ученых из Турции не было обнаружено существенной разницы в ультразвуковых измерениях акромиально-плечевого расстояния между группами при выполнении упражнений с отягощением (ручная гантель весом 1,5 кг) и без отягощения.
Грудной кифоз обычно возникает при SAPS.
В пилотном исследовании Shin Jun Park, Seok Hyeon Kim, Soon Hee Kim изучалось влияние упражнений на мобилизацию грудных суставов и разгибание на улучшение выравнивания грудного отдела и функции плеча. Комбинированную терапию, состоящую из мобилизации грудной клетки и упражнений на разгибание, можно рассматривать как многообещающий метод улучшения выравнивания грудной клетки и функции плеча у пациентов с SAPS.
Научное исследование ученых из Бразилии и Аргентины было направлено на оценку уровней возбуждения подостной, верхней и нижней трапециевидных мышц во время упражнения на ретракцию лопатки при прогрессивной аддуктивной нагрузке у субъектов с болью в плече и без нее. Ретракция лопатки с аддуктивной нагрузкой 40- 50% является альтернативой упражнениям над головой, направленным на активацию нижней части трапецивидной и подостной мышц. Упражнение обеспечивает более высокие уровни возбуждения нижней части рапецивидной и подостной мышц без увеличения возбуждения верхней трапецивидной мышцы.
Целью работы Ramon de Oliveira Scatolin, Gisele Harumi Hotta, Ann M Cools, Guilherme Augusto Paiva Custodio, Anamaria Siriani de Oliveira было изучить влияние синергизма между мышцами плеча и туловища для усиления активации окололопаточных мышц у лиц с SAPS. Сознательное сокращение мышц живота немедленно изменяет активацию передней зубчатой мышцы во время упражнений с замкнутой кинетической цепью на стороне без симптомов и усиление активации трапециевидных мышц на стороне с симптомами во время упражнений с открытой кинетической цепью плеча.
Упражнения на стабильность плечевого сустава повышают изометрическую силу захвата кисти у пациентов с SAPS.
На основании результатов изучения Feedback improves the scapular-focused treatment effects in patients with shoulder impingement syndrome реабилитационной программы, интегрированной с вербальной обратной связью. Авторы Mahsa Moslehi, Amir Letafatkar , Hadi Miriсделали вывод, что программа эффективна для облегчения боли, улучшения функции и кинематики лопатки у пациентов с SAPS. Добавление обратной связи к лечебной физкультуре может клинически улучшить результаты у пациентов с SAPS.
Исследование Elif Turgut, Irem Duzgun, Gul Baltaci Stretching показало, что улучшение ротации в плечевом суставе, уменьшение боли наблюдаются у всех пациентов независимо от проводимой программы реабилитации.
Авторы работы показывают необходимость строгого дозирования физических нагрузок. Увеличение дозы физических упражнений для укре- пления плечевого сустава к текущему консервативному лечению пациентов с SAPS не привело к улучшению исходов для плечевого сустава. Более того, примерно половина всех рандомизированных пациентов не достигла устранения болевого синдрома после 4 месяцев консервативного лечения.
Это исследование показало, что добавление дополнительных упражнений не является жизнеспособным решением этой проблемы.
Исследование Specific exercises for subacromial pain доказывает, что составление индивидуальной программы реабилитации, назначение специальных упражнений снижают потребность в хирургическом вмешательстве у пациентов с SAPS.
Для профилактики развития SAPS авторы Morey J Kolber, William J Hanney, Scott W Cheatham, Paul A Salamh, Michael Masaracchio, Xinliang Liu рекомендуют назначать упражнения, направленные на внутреннюю ротационную подвижность, что благоприятствует мышцам, ответственным за стабилизацию, таким как наружные вращатели и нижняя трапециевидная мышца.
Авторы работы The effectiveness of routine physiotherapy with and without neuromobilization in patients with shoulder impingement syndrome предлагают сочетать лечебную физкультуру с нейромобилизацией.
