РАННЯЯ СТАДИЯ.
Основной задачей лечебной физкультуры являются профилактика гипостатических, трофических, гипокинетических осложнений, развития которых можно избежать только при своевременном назначении двигательной терапии.
В этой связи первостепенное значение приобретают аппараты, позволяющие оказывать дозированное, ритмичное, постепенно возрастающее воздействие на периферическуюгемодинамику, опорно-двигательный аппарат и нервно-мышечную систему. К ним относятся аппараты циклической пассивной разработки суставов нижних конечностей – прикроватный MOTOMED® и прикроватный TheraVital®.
С их помощью выполняются пассивные или пассивно-активные циклические движения в безопасных для пациента изотоническом и изокинетическом режиме, в горизонтальном положении тела и с приподнятым головным концом кровати.
Применение циклических велотренажеров в острый и ранний периоды спинномозговой травмы оказывают симпатикотоническое действие, которое проявляется повышением артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений. Поэтому независимо от уровня травмы и степени моторных нарушений циклические упражнения на аппаратах используются в качестве базовых в раннем периоде травмы.
Наиболее часто применяемый протокол занятий – 2-3 раза в день по 30 мин, 5 раз в неделю, продолжи- тельностью от 3 до 12 месяцев.
Травма позвоночника, особенно шейного и верхнего грудного отделов, приводит к быстрой потере вазомоторных, антигравитационных рефлексов, развитию ортостатических реакций при подъеме тела. Поэтому адаптацию к вертикальному положению проводят на фоне уже начавшейся тренировки сердечно - сосудистой системы, ориентируясь на колебания артериального давления. В острую и раннюю стадии используют простые столы-вертикализаторы и комбинированные вертикализаторы, такие как ERIGO®. Эти приспособления позволяют поднимать пациента независимо от уровня травмы и срока после операции на позвоночнике в безопасных ортопедических условиях. Сочетание нескольких факторов лечения более благоприятно для сердечно-сосудистой системы и её адаптации на вертикализацию. Так, при одновременном проведении подъема тела и ЭМС мышц ног ортостатические реакции достоверно уменьшаются.
Во все периоды восстановления у больных независимо от уровня и степени повреждения восстановлению паретичных мышц рук и ног способствуют циклические тренировки на велотренажерах и пассивная «ходьба».
В ранний период травмы при развитии глубокого тетрапареза (плегии) или нижнего парапареза (плегии) собственная мышечная активность в мышцах минимальна.
Для стимуляции активного сокращения мышц ног и таза, а также для профилактики гипотрофии и трансформации мышечных волокон применяют так называемые комбинированные тренировки (одновремен- ное использование программируемой многоканальной стимуляции мышц нижних конечностей и пассивной или пассивно-активной циклической тренировки).
Тренировки отличаются по продолжительности одного занятия (от 10 до 45 мин), интенсивности силы тока, кратности в течение недели (3-5 занятий), продол- жительности курса (не менее 12 недель). Циклические тренировки в сочетании с ЭМС воздействуют в первую очередь на адаптацию сердечно-сосудистой и мышечной систем к новым двигательным условиям. Поэтому продолжительностьцикловоцениваетсяподостижению стабильной гемодинамики в вертикальном положении тела, повышению толерантности к нагрузкам, увеличению мышечной массы и объёма движения в суставах К началу использования пациентом коляски задачи ЛФК сводятся к следующему:
– укрепление мышечного корсета за счет активных мышц спины и тренировки вертикальной устойчивости;
– имитация или восстановление ходьбы, особенно у пациентов с неполным перерывом спинного мозга, независимо от уровня поражения;
– тренировка произвольной моторики мочевого пузыря и кишечника;
– профилактика вторичных осложнений системного характера;
– развитие навыков социально-бытовой адаптации и моторики руки, что приобретает приоритетное значение для больных с травмой шейного отдела спинного мозга уже в ранний восстановительный период.
Адаптация пациента к 10-15-минутному пребыванию в коляске независимо от уровня травмы и степени моторного дефицита даёт возможность приступить к тренировке в ходьбе в роботизированных ортезах Lokomat. Первые тренировки проводятся с полной разгрузкой массы тела и максимальной помощью робота. Скорость бегущей дорожки обычно не превышает 1,7- 1,8 км/ч.
Параметры тренировки дают возможность пациенту быстро адаптироваться к сложному движению в вертикальном положении. Кратковременные ортостатические реакции развивались, как правило, в момент перевода пациента в вертикальное положение или по окончании процедуры при пересаживании в коляску. Несмотря на продолжающуюся дискуссию, все исследователи признают, что ходьба (пассивная или с обратной связью) способствует восстановлению самостоятельной двигательной активности у пациентов с неполным перерывом спинного мозга, а также активизирует моторно-висцеральные рефлексы у больных с полным перерывом спинного мозга в ранний восста- новительный период.
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ СТАДИЯ.
Промежуточная стадия продолжается 3-4 месяца после травмы и характеризуется стабилизацией гемодинамических показателей. Наш опыт показал, что постепенное увеличение объема нагрузок у пациентов с ТБСМ за счёт увеличения продолжительности занятий на циклических тренажерах не приводит к развитию патологических сосудистых реакций и подготавливает пациента к длительному пребыванию в вертикальном положении.
Использование тренажеров в этот период позволяет в максимальном объёме стимулировать механизмы нейропластичности спинного мозга через многократность, ритмичность, повторяемость, однотипность предлагаемой нагрузки. Конструктивные особенности тренажеров обеспечивают условия развития физиологических реакций адаптации к нагрузкам с учётом патофизиологических механизмов травматической болезни спинного мозга.
При оценке эффективности использования тренажеров учитывают влияние занятий на аппаратах на изменение выраженности неврологического дефицита, спастического, болевого, сосудистого, остеопенического и общего гипокинетического синдромов.
С периода стабилизации поврежденного сегмента позвоночника (8-12 недель после травмы) начинается интенсивная, максимальная активная работа пациента, объем которой будет зависеть от скорости восстановления двигательных навыков.
По-прежнему для всех больных актуальны занятия на циклических пассивных тренажерах, которые повышают метаболические реакции, вызывают значительные гемодинамические и моторные реакции. Увеличение биоэлектрической активности мышц голени и стопы подтверждает значение этих тренажеров в профилактике мышечных гипотрофий и контрактур голеностопного сустава и суставов стопы. Продолжительность занятий на циклических пассивно-активных аппаратах в течение дня варьирует от 10-30 мин до 1,5 ч в день в зависимо- сти от интенсивности тренировки, 3-5 раз в неделю. Длительность курса не ограничена.
Циклические тренировки на гибридных тренажерах (возможны тренировки для рук и ног, например RT300®, Мотомед® +ЭМС) эффективны для больных как с полным, так и с неполным перерывом спинного мозга, они приводят к повышению аэробной ёмкости крови, увеличению частоты сердечных сокращений во время тренировки, повышению уровня лактата и заметным метаболическим сдвигам. Пассивные тренировки без обратной связи вызывают менее выраженные сдвиги изучаемых параметров. Циклические тренировки на специализированных аппаратах TheraVital®, Motomed®, RT300® с встроенным механизмом «Аntispasm» оказывают антиспастическое действие, поэтому применяются несколько раз в течение дня: обязательно после ночного сна, после длительного пребывания в коляске, в качестве разминки перед лечебной гимнастикой или перед тренировкой в ходьбе. У больных с полным перерывом спинного мозга при уровне cпастичности 3-4 балла по шкале Ashworth разминка на циклических тренажерах минимизирует риск получения микротрав- мы, мобилизует спастические мышцы нижних конечностей, подготавливает для последующей двигательной активности. Восьминедельные интенсивные циклические тренировки с участием рук значительно повышали частоту сердечных сокращений, максимальную аэробную емкость крови, восстанавливали чувствительность к инсулину, повышали общую выносливость, низкие значения которой характерны для этой группы пациентов.
Наши наблюдения показали, что в отличие от упражнений на растягивание, выполняемые пациентом самостоятельно или с инструктором, самостоятельные за- нятия на циклических тренажерах несколько раз в день обеспечивали поддержание нормального мышечного тонуса и ни разу не приводили к травмам мышц и сухожилий. Пассивные велотренировки, проводившиеся регулярно, обеспечивали дозированную нагрузку на трубчатые кости конечностей, тем самым способствуя улучшению обменных процессов и минерализации костной ткани и профилактике остеопороза.
Использование циклических тренажеров с биоло- гической обратной связью позволяет контролировать степень участия пациента в выполняемом движении. При правильном построении тренировки на тренажерах возрастает сила мышц, улучшаются обменные процессы, формируется новый двигательный стереотип.
Тренировки ходьбы, восстановление способности к передвижению – наиболее значимая задача реабилитации пациентов с ТБСМ. В реабилитационной практике последних лет произошел переход от стратегии адаптации к коляске к функциональной тренировке социально-бытовой направленности, к реабилитации, ориентированной на восстановление ходьбы.
Было убедительно доказано, что у пациентов с неполным перерывом с уровнем травмы
С2-Т10 спинного мозга через два месяца после травмы ходьба в подвесе способствовала восстановлению самостоятельной ходьбы. Одночасовые тренировки ходьбы пациентов в подвесе в течение 1,5 месяца привели к нарастанию силы и выносливости мышц, улучшению временных и пространственных параметров ходьбы, увеличению подвижности суставов.
Из 107 пациентов с ТБСМ, приступивших к занятиям через 8 недель после травмы на уровне С5-L3 с неполным перерывом спинного мозга, 12-недельные тренировки ходьбы привели к восстановлению само- стоятельной независимой ходьбы у большинства пациентов. Было показано, что оценка ходьбы с интервалом в две недели позволила прогнозировать скорость восстановления. Через 6 недель от начала тренировок большинство пациентов с хорошим восстановлением улучшили параметры ходьбы и показатели ФИМ на 3 балла и более.
Тренировка ходьбы в роботизированных ортезах Lokomat имеет ряд очевидных преимуществ перед ходьбой по поверхности, а также перед тренировкой с помощью инструкторов. Прежде всего робот-трениров- ки обеспечивают безопасность стояния и вторичного повреждения позвоночника и суставов нижних конечностей в условиях гипостезии при наличии спастического синдрома, превышающего 3 балла по шкале Аshworth, при множественном повреждении спинного мозга. Кроме того, тренировки автоматизированной ходьбы с разгрузкой массы тела, сопровождаются значительно более низкими трудозатратами инструкторов ЛФК.
Кроме этого, мы считаем, что Lokomat является единственным тренажером, который можно использовать в безопасном режиме у пациентов при полном перерыве спинного мозга в раннюю реабилитационную стадию.
Тренировка вертикальной позы в коленоупоре с полуустойчивой фиксацией ножной опоры (Balance- Trainer®) отличается от стояния в параллельных брусьях в коленоупоре большей нагрузкой на мышцы туловища и ног и реакцией сердечно-сосудистой системы. Тренировки могут проводиться самостоятельно или как дополнение к занятиям лечебной гимнастикой. При выполнении движений в баланс-столе следует уделять большое внимание состоянию паравертебральной му- скулатуры при смещении центра массы тела и выбирать движения, которые не усугубляют патологическую подвижность позвоночного столба.
Cиловая тренировка мышц рук и спины (HUR®) необходима всем пациентам с ТБСМ. Составление протокола тренировки и постепенное увеличение нагрузки соответствует методическим подходам к занятиям подвижных людей. Длительное пребывание в коляске, использование дополнительных средств опоры при ходьбе создают дополнительные нагрузки на мышечно-суставной аппарат верхних конечностей и спины. Различные повреждения плечевого пояса встречаются более чем у половины пациентов с ТБСМ, прогрессивно возрастая с продолжительностью посттравматического периода.
Силовые тренировки целесообразно начинать в промежуточный период по программе восстановле- ния выносливости и продолжать на протяжении всей последующей жизни, чередуя тренировку силы и вы- носливости.
ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ.
Поздний восстановительный период наступает спустя 4 месяца, а хронический восстановительный период – через 1-2 года после травмы. К этому сроку, как правило, достигается устойчивая адаптация к двигательному и чувствительному дефициту, формируются новый двигательный стереотип. Основная двигательная задача в этот период – максимальное сохранение оптимального двигательного функционирования и поддержание физической работоспособности. В этой стадии большое значение придается комплексным циклическим тренировкам и ЭМС, а также тренировкам в ходьбе в подвесе с инструктором и в роботизированных ортезах. По имеющимся указаниям, тренировки в ходьбе по бегущей дорожке являются наиболее перспективным для пациентов с неполным перерывом спинного мозга, особенно с двигательными моторными нарушениями, соответствующими по шкале ASIA стадиям С, D и в меньшей степени В. Индивидуальный подбор параметров тренировки способствует восстановлению специфических показателей ходьбы у конкретного пациента.
В последние годы для улучшения функции руки у пациентов с шейной травмой применяются тренажеры с обратной связью: ARMEO® – преимущественно для проксимальных и AMADEO® – для дистальных отделов.
Таким образом, тренажеры являются неотъемлемой частью комплексной реабилитационной программы у больных с полным и неполным перерывом спинного мозга, которые применяются во все периоды восстановления, выполняя разные патогенетические задачи.
Тренажеры позволяют оптимизировать и стандартизировать технологии восстановительного лечения в соответствии с задачами конкретного периода и индивидуальных функциональных возможностей пациента.
