Тренируем широту взгляда на рынок недвижимости и вселенную розничной торговли и услуг. В колонке, написанной по мотивам публикаций в зарубежных профильных изданиях, разбираемся почему в торговых центрах и зданиях пока что «не взлетел» медицинский ритейл, что это вообще такое и возможен ли симбиоз сектора здравоохранения и коммерческой недвижимости в будущем…
О жизнеспособности и перспективах предприятий сектора здравоохранения в объектах коммерческой недвижимости мы рассуждаем на фоне сообщений о том, что как минимум три розничные компании рынка США – Walmart Health, Walgreens Boots Alliance, CVS Health Corp либо полностью закрыли либо значительно сократили медицинскую розницу. Под розницей имеются ввиду пункты первичного приема с процедурными кабинетами или мини-клиники с расширенным по сравнению с мед.кабинетом функционалом и оснащением.
В эпоху первого отступления пандемии Covid-19, примерно в конце 2020 года, в профессиональных кругах ритейлеров, девелоперов и урбанистов были популярны восторженные рассуждения (с элементами галлюцинаций конечно же) о том, что вот совсем скоро, когда «человечество окончательно выйдет из вынужденного заточения и оцепенения», то сразу же потребитель начнет по настоящему ценить и общественные пространства и оффлайн-торговлю и личное общение»... А мы все, как один, объединим интеллектуальные усилия и прочие эгрегоры, чтобы модель торговых центров переродилась аки птица Феникс и стала именно такой, какой ее в середине XX века задумал архитектор Виктор Грюн (если кто забыл – отец-создатель концепции классического торгового центра – многоэтажной коробки с атриумом в центре и паркингом вокруг). Вместо стандартного торгового здания в каждом городе или районе появится Центр Жизни Сообщества, город-сад, базовый элемент инфраструктуры c медицинскими клиниками, библиотеками, детскими игровыми центрами и группами досуга для жителей разных возрастных групп. Чего же ты ждешь - закупай столы для пинг-понга и шахматные доски.
Мироздание, увы, довольно быстро выбило из повестки все эти благие идеи, ввергнув человечество в пучину гео-политических конфликтов, рецессии, природных катаклизмов и кризиса стоимости жизни.
Но «уроки и вызовы пандемии» всё-таки показали новые рынки и перспективы развития компаниям в сфере розничной торговли. Со страниц отчетов и прогнозов крупнейших консалтинговых компаний они перешли на слайды презентаций бизнес-паланов и стратегий развития. В обиходе профессионалов появился новый хештег и термин - «медтейл». И еще один прием для осмысления и маскировки девелоперских ошибок выбора неэффективной точки на карте для строительства объекта недвижимости на поздней стадии реализации проекта: «ох, если у вас недостаточное количество населения в зоне охвата, низкая плотность его, сумасшедшая поляризация доходов, то может сделаем community-центр или... этот как его... медтейл (medtail), чтобы у населения были естественные причины для высокой частоты визитов». Многие искренне так считали, потому что слабо понимали как работает массовое здравоохранение (спойлер - не так как массовый рынок потребления продуктов питания или fashion - прим. СЩ).
Продолжаем сюжетную линию. Напомню: речь идет про рынок США. В канун 2021 года консультанты напророчили, а с 2022 года крупные игроки рынка американской розницы (и продуктовой и аптечной) начали заходить на рынок медицинских услуг в доступном сегменте (читай - открывать пункты недорогой первичной помощи в торговых центрах и в отдельно стоящих зданиях гипермаркетов). Но уже в 2023 году году суровая реальность их «догнала». Оказалось, что здравоохранение - очень сложная, зарегулированная и непрозрачная сфера. Закрытия и сокращения случились, по мнению эксперта, аналитика рынка медицинских услуг Fitch Ratings Дэвида Сильвермана потому, что «даже при наличии отличной инфраструктуры, открытие и обеспечение операционной работы медкабинетов и небольших клиники первой помощи в ТЦ и гипермаркетах оказалось нерентабельным делом и не стоило затраченных усилий».
Ниже три примера неудачных попыток скрещивания ретейла, торговой недвижимости и здравоохранения:
- Компания Walmart закрыла все центры Walmart Health в пяти штатах которых было 51. Ритейлер прокомментировал ситуацию так: «Схема с частичной компенсацией расходов из бюджета по страховым полисам довольно сложная, процесс длительный, а операционные затраты растут постоянно. Медицинский бизнес для нас не выглядит рентабельным и мы ставим его на паузу... пока»
- Walgreens Boots Alliance также сворачивают сеть из 160 мини-клиник первичной медицинской помощи VillageMD, большая часть которых арендовала помещения рядом с аптеками Walgreens. По формату это были, скорее, фельдшерские пункты с минимальным диагностическим оборудованием и процедурными кабинетами где брали анализы, ставили прививки и так далее. В отчетности за I квартал 2024 года компания зафиксировала $5,8 млрд убытков. Напомним, что в октябре 2021 года Walgreens Boots Alliance приобрела сеть клиник первичной медицинской помощи в США за $5,2 млрд.
- CVS Health Corp. пытается справиться со стремительным ростом расходов, связанных с сопровождением программы Medicare Advantage. В I квартале, 2024 года компания столкнулась с проблемой более высоких, чем ожидалось, расходов на сумму около $0,9 млрд потому что в программе Medicare Advantage участвуют пациенты старше 65 лет и люди с тяжелыми хроническими заболеваниями.
Обманутые надежды
Безусловно, система здравоохранения в США сложна, но и пути, которые ритейлеры выбирали для вхождения в рынок массовых медицинских услуг сложно назвать простыми. Те же CVS Health, Walgreens Boots Alliance и Amazon вложили миллиарды долларов в разработку стратегий работы на рынке здравоохранения и в покупку профильных компаний и операторов. CVS Health, которая управляет 9100 аптеками и 1100 клиниками MinuteClinics в 2021 году купила медицинского страховщика Aetna, а затем в 2022 году компанию Signify Health, оказывающую медпомощь на дому и сеть клиник первой медицинской помощи Oak Street Health. Корзина покупок потянула на $87 млрд.
Аналитики тем не менее считают, что «схлопывание» бизнеса Walmart Health – нельзя расценивать как «закат медтейла» или финальный аргумент, доказывающий нежизнеспособность формата. Напротив, ход мыслей и действий у корпораций был верный. Хэл Эндрюс из аналитической компании Trilliant Health подтверждает, что «логика, которой руководствовались федеральные аптечные сети – здравая. Основной доход у них генерируют аптеки, а дополнительные сервисы мини-клиник – первичные консультации врачей, простая диагностика, исследования и так далее предполагают выписку как рецептурных, так и не рецептурных препаратов. Процедуры и манипуляции также влияют на потребление медицинских препаратов и это такой эффективный способ поддержки и стимулирования сбыта аптеки. Поэтому для CVS управление сетью MinuteClinic не несло серьезных накладных расходов и у них просто случился системный сбой в расчетах за услуги со страховщиками.
Также эксперты отмечают, что розничные сети взялись за верное дело, но оно оказалось слишком сложным. Стремление предложить массовую первую медицинскую помощь более высокого профессионального уровня и делать это по низким ценам, а затем масштабировать бизнес и вывести его на прибыль – долгий и трудоёмкий процесс. Но специалисты надеялись, что Walmart'у эта задача окажется по силам. Кстати, в самой компании уж тем более не сомневались в том, что действуют верно и были воодушевлены начинанием. В 2020 году директор Walmart по работе с маркетплейсами Рейчел Элиас Вайн в корпоративном блоге отызвалась с восторгом об открытии первого отделения Walmart Health на сложном рынке Далласа в штате Джорджия. Она подчеркивала, что низкие цены на медицинские услуги: «$10 за анализы; $20 за осмотр ребенка; $25 долларов за профилактическую чистку зубов; $40 за визит к врачу первой помощи и $1 за минуту консультации» делают их доступными для жителей и улучшают качество жизни.
Упоминая «отсутствие прозрачности ценообразования в нынешней системе здравоохранения», эксперты не сомневались в успехе бизнес-модели Walmart Health. Подразумевалось, что массовая медицина по доступным ценам выгодна торговым сетям и центрам. Потому что всё, что потребители сэкономят, они потратят в рознице.
Бизнес-модель Walmart Health гораздо сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Они не выгораживают пару квадратных метров в углу аптеки и ставят туда кушетку или рабочее место врача, а сверху лепят вывеску со словом «медпункт», как делают другие торговые сети (скорее всего речь про Whole Foods Market - прим. СЩ). Компания разработала формат совместно с медиками и поставщиками оборудования, чтобы объединить в одном учреждении первую медицинскую помощь, лабораторные исследования, рентген, ЭКГ, стоматологию, офтальмологию и кабинет ЛОР. Ожидалось, что Walmart, умея эффективно оптимизировать расходы в рознице без ущерба для операционного результата, сможет навести порядок и задать новый стандарт контроля качества в сфере медицинских услуг. Но увы, этого не произошло.
Новость о закрытии сети Walmart Health повергла аналитиков и экспертов в печаль. Они сходятся во мнении, что качество жизни людей в так называемой малоэтажной или сельской Америке ухудшится. «Walmart, пусть и не на долгий срок, но смогла обеспечить стабильно работающую систему оказания первой медицинской помощи в тех районах где есть проблемы в сфере медобслуживания и здравоохранения». У жителей там не было или возможности быстро добраться до врача или денег, чтобы оплатить медицинские счета или того и другого вместе. Walmart Health стал для них не альтернативным форматом медицинской помощи, а единственным способом получить её вовремя и без разорительных трат.
(Когда я пишу про «разорительные траты» на медицину, то имею ввиду прежде всего расценки на базовую стоматологическую помощь. Первичный прием у дантиста стоит в среднем 100 долларов, а счет за экстренное лечение зуба прожигает небольшую дырку в кармане у средне статистической американской семьи в которой взрослые работают, а не сидят на пособии - прим. СЩ)
То есть Walmart Health со временем добились бы успеха, но прямо сейчас решили поставить медицинский бизнес на паузу и сосредоточиться на тех рынках где модели отработаны и доходность выше - аптечной и продуктовой рознице. «В стране десятки тысяч врачей общей практики и на оказании первой медицинской помощи в оборудованном кабинете в одном здании с гипермаркетом вполне можно заработать хорошие деньги. Маржинальность медуслуг сопоставима с маржинальностью продуктовых магазинов, но на рынке розничной торговли у Walmart совершенно другие объемы бизнеса и меньше рисков», - сетует Хел Эндрюс.
Почему медтейл не взлетел?
Масштаба нет, а кадровый голод есть
Для того, чтобы оказывать простые (базовые) медицинские услуги населению по сниженным тарифам требуется огромный масштаб бизнеса. Успех вполне возможен, как показывает опыт ассоциаций врачей общей практики во Флориде, Техасе, Неваде и Калифорнии. Там медики получают фиксированную плату за прием и ведение пациентов по планам страхования Medicare Advantage (на жаргоне медиков и страховщиков их называют «жизни») и ведут по 10 000 пациентов на определенном географическом рынке. Тот же принцип расчета минимальной емкости рынка, что и у поставщиков услуг не медицинского профиля.
«Большинство специалистов, которые занимаются оказанием медицинских услуг в доступном ценовом сегменте, говорят, что на этапе запуска работы медучреждения даже самого простенького формата надо минимум 25 000 «жизней» или контрактов в зоне охвата, а для эффективной работы потребуется в два или три раза больше: от 50 000 до 75 000». У ассоциации врачей-терапевтов MCCI, которые работают в массовом ценовом сегменте с населением Майами 80 000 пациентов с контрактами Medicare Advantage. Это объем. А у тех клиник первой помощи, которые в 2021-2022 годах купили федеральные аптечные сети, были красивые и хорошо оснащенные здания, но сами они были дорогими и ориентированными на узкий круг пациентов. В их базах не более 1000 «жизней» и вся инфраструктура заточена под «кастомное» обслуживание тонкой прослойки состоятельных больных. То есть CVS по сути купили здания, оборудование, трудовые контракты персонала и микробазы пациентов этих клиник. В итоге базы совершенно не соответствовали клиентским сегментам, которым они в дальнейшем собирались оказывать услуги. То есть первый шаг оказался неверным и слишком дорогим.
Кадровый голод или недостаточное количество квалифицированного медперсонала – вторая причина. «Да, медицинских работников мало, но проблема в том, что даже тем, кто есть, не сильно готовы платить рыночную ставку», - утверждает Лори Деймон, директор практики консалтинга на рынке здравоохранения компании Cushman & Wakefield. «Бизнес не всегда понимает, что им понадобиться не только линейный низкооплачиваемый персонал», - комментирует она. «Практически на каждом объекте нужны хорошие диагносты и врачи широкого профиля, а это люди у которых должна быть серьезная профессиональная подготовка, квалификация и высокая зарплата. Когда у вас слишком большое количество точек оказания услуг и ограниченное число сотрудников, то система не работает».
Нехватка высококвалифицированных медицинских работников – национальная проблема не только в США. Врачей и медпресонала среднего звена не хватает даже самым крупным медучреждениям страны. А там у медиков не только больше возможностей для профессионального роста и развития, но и пакеты бонусов и компенсаций в разы круче, чем в рознице. Но ритейлеры сделали ставку на масштаб и гибкий график работы персонала, что не изменило положения вещей. Они просто распределили имеющееся количество врачей, среднего медперсонала и ассистентов, готовых работать, на слишком большое количество рабочих мест. И в системе возник еще один полюс напряжения.
Всё переделать - это дорогое удовольствие
Лори Деймон из CW говорит, что системные игроки рынка здравоохранения, которые еще лет десять назад с энтузиазмом воспринимали идею «стать ближе к пациентам» и даже открывали клинки и медучереждения в жилых кварталах, в БЦ и ТЦ, стали прохладно относиться к самой идее арендовать площади в таких объектах недвижимости, которые были изначально спроектированы и построены не для целей размещения лечебных учреждений. «Многие годы слово «удобство» было самым популярным в лексиконе специалистов по недвижимости в сфере здравоохранении, но фактор удобства не может перевешивать колоссальные затраты, связанные с приспособлением удобных, но не профильных площадей под медицинские цели. Обосновать это очень сложно».
Да, клиникам первой медицинской нужны парковочные места и с этим торговые центры и коммерчески здания справляются успешно. А еще нужны вложения в инфраструктуру, например, подводка воды и канализации в каждый кабинет, дополнительное кондиционирование и системы охлаждения, которые требуют выделенной электрической мощности. Потому стоимость вложений в оснащение и переоборудование выше, чем строительство с нуля специализированного медицинского здания. И получаемая прибыль от объекта, который находится не в медицинском кластере, может оказаться низкой, что делает вложения бессмысленной тратой денег. Отчасти поэтому мы наблюдаем откат в теме приспособления пустующих или неэффективных коммерческих площадей под другие востребованные функции».
Затраты на стройку высокие и договоры аренды - долгосрочные. Поэтому «просто попробовать и посмотрим что получится» и прочих экспериментов и авантюр никто не хочет. Договор на 10 или 15 лет предполагает, что вы всё тщательно взвесили и не ошиблись. По словам Дэймон, системные игроки сектора здравоохранения, ассоциации врачей и даже аптечные сети стараются дистанцироваться от арендаторов профиля health & beuaty. Они не рады соседству со спа-центрами, тату-студиями, магазинами по продаже разрешенных в некоторых штатах растительных препаратов, салонов и кабинетов красоты и считают wellness-операторов конкурентами для медицинских услуг. Для разъяснения почему так и на чем такая убежденность основана когда-нибудь напишу отдельный пост. Поэтому часто медики завышают планируемый трафик пациентов, чтобы «высадить» нежелательных соседей.
У ретейлеров еще больше проблем. Как правило их ограничения ими же и созданы. В аптечных сетях и у гипермаркетов, даже в собственных зданиях, нет свободных площадей для оказания медуслуг в комфортной обстановке. «Стул в углу за ширмой - это не то, что ожидает увидеть покупатель под вывеской Медцентр», - поясняет эксперт Хел Эндрюс.
Дэвид Сильверман из Fitch Ratings добавляет, что у многих крупных аптечных сетей их розничный бизнес не так стабилен как ожидалось и прямо сейчас им не до расширения сопутствующих услуг когда стоит задача удержаться на плаву. «У Walgreens трудные времена, Rite Aid подала заявление о банкротстве в 2023 и это далеко не весь список. У игроков в приоритете тема быстрой и безопасной доставки лекарств и медпрепаратов, заказанных в интернет - именно на ней держат фокус и туда направляют инвестиции».
Walgreens Boots Alliance отклонила запрос на интервью от профильного издания рынка торговых центров, но во всех официальных источниках компания, в лице исполнительного директора Манмохана Махаджана, подтверждает, что продолжит развитие мини-клиник VillageMD, несмотря на закрытие 160 пунктов и убытки в $5,8 млрд. Компания заявила о планах сократить расходы на $1 млрд долларов в 2024 году, улучшить показатели на основных рынках, оптимизировать расходы и создать надежную платформу для роста и развития бизнеса VillageMD».
А что тогда работает?
Медтейл, на самом деле, скорее жив, чем мертв. Только термин надо воспринимать шире и включать сюда не только классическую медицину, но и wellness. Тот самый, который недолюбливают здравоохранители и соседства с которым не хотят.
Арендодатели в США активно заключают сделки с операторами spa и термальных курортов, клиниками эстетической медицины (без хирургии), а также с франчайзинговыми клиниками крупных медицинских учреждений. Для системы здравоохранения в целом наличие сети пунктов и мини-клиник первой помощи по доступным ценам – благо, которое сокращает поток обращений и пациентов в переполненные приемные отделения скорой помощи. Обычно люди массово едут в приемное отделение неотложки с банальными проблемами и недомоганиями, а не в экстренном или критическом состоянии. Так происходит просто потому что у многих нет закрепленного лечащего врача или они не могут быстро попасть на прием к своему медику.
На подъеме сейчас индустрия красоты: инъекции ботокса, лазерная эпиляция, аппаратная косметология, фейс-лифтинг и другие неинвазивные практики. Эксперты утверждают, что это тоже антропологическое и психологическое «наследие пандемии». Многие из нас слишком долго работали на удалёнке или ментально не вышли из нее до сих пор. А что мы с вами делали во время COVID? Правильно, дни напролет смотрели на свою физиономию на экране zoom. Ну и вспомним бессмертные слова Норы Эфрон (писательницы и сценаристки романтических хитов «Неспящие в Сиэтле», «Когда Гарри встретил Салли» - прим. СЩ): «моя шея портит мне всё настроение».
Спа-салоны и beauty-клиники как раз ставят удобство во главу угла, предлагая недорогие разовые процедуры. К тому же они берут деньги за услуги с физлиц, а не погружаются в пучину расчетов и возмещений со страховыми компаниями. Как правило это локальные игроки или местные франчайзи с небольшой, но стабильной в течение долгих лет клиентской базой, и у них нет слишком жестких требований к техническому оснащению и сертификации помещений для работы.
Медпомощь от Amazon и что задумали в Kroger
Walmart - не единственная компания сферы ретейла, которая рассматривает рынок массовых медицинских услуг. В 2022 году Amazon приобрела сеть медцентров первой помощи One Medical за $3,9 млрд. One Medical, частично ориентированная на телемедицину, тем не менее расширяет присутствие в оффлайне. Многие клиники расположены в торговых и многофункциональных центрах, например в Merchant's Walk и Ponce City Market в Джеймстауне (Атланта, Джорджия).
По иноформации с сайта One Medical подписчики Amazon Prime за 9 долларов в месяц получают «круглосуточную консультационную медпомощь по запросу» и могут с помощью приложения One Medical записаться на прием к врачу в 125 локациях и Amazon покроет расходы на первичный визит. То, что предлагает Amazon в альянсе с One Medical, выгодно выделяет их на фоне неуклюжих попыток других ритейлеров оказывать консультационную поддержку и медпомощь в торговых точках, потому что телемедицина пусть и виртуально, но сразу соединяет человека с реальным врачом, который оценивает ситуацию и дает рекомендации по дальнейшим шагам.
Весной 2024 года компания The Kroger Co. объявила о том, что планирует открытие сети клиник первой медицинской помощи для пожилых людей в восьми магазинах Kroger в партнерстве с медицинской ассоциацией практикующих врачей.
Эксперты по торговой недвижимости видят смысл в medtail'е и «приспособлении» торговых площадей под медицину. Собственникам объектом по их мнению, стоит учитывать не только проблемы внутривидовой конкуренции медицинских услуг и wellness'а, но также заблаговременно предусмотреть объем парковочных мест, закрепленных за медицинским учреждением, быть готовыми к наплыву не типичного для ТЦ и БЦ трафика, знать как обучить персонал УК взаимодействию с людьми, которым нужна экстренная помощь и консультацией врача в клинике на территории молла или гипермаркета дело не обойдется...
Стоит учитывать отличное месторасположение, которое есть у всех кроме уж совсем безнадежных торговых и коммерческих объектов. До них легко добраться как на личном, так и на общественном транспорте. Location, location, location - важный фактор развития и работы для предприятий медицинского сектора тоже и в стратегически выгодных местах экономика, скорее всего, у медиков «сойдется». Так что медтейлу в торговых центрах быть и это лишь вопрос времени, надеемся, что ближайшего.
По материалам C+CT, Forbes, Business Insider