АНАТОМИЯ.
Передняя крестообразная связка относится к внутренним структурам коленного сустава и имеет сложное строение. Она приблизительно 2–4 см в длину и тоньше, чем мизинец человеческой руки. Это волокнистая связка, которая начинается в заднем отделе внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и прикрепляется в виде веера к плато большеберцовой кости в межмыщелковой ямке. Ткань связки состоит из спирально скрученных коллагеновых волокон и на всем протяжении покрыта синовиальной оболочкой, отделяющей ее от полости коленного сустава. Вместе с задней крестообразной связкой передняя крестообразная связка — центральная точка
в структуре связочного аппарата и биомеханике коленного сустава. Иннервируется ПКС задними суставными ветвями большеберцового нерва.
Эти волокна проникают в задние отделы капсулы сустава и вместе с синовиальными и околосвязочными сосудами, окружающими связку, достигают передних отделов коленного сустава. В ткани связки и в покрывающей её синовиальной оболочке содержится большое количество механорецепторов, которые являются частью проприоцептивной рефлекторной дуги. Именно поэтому ПКС является не только пассивным стабилизатором коленного сустава, но и оказывает влияние на функциональное состояние околосуставных мышц.
Кровоснабжение ПКС неравномерное и обеспечивается через синовиальную оболочку ветвями подколенной артерии. Основное питание осуществляется терминальными ветвями средней коленной артерии и ответвлениями ниж- них коленных артерий. Гипо- и аваскулярные зоны локализуются по передней поверхности дистальной её части и в местах прикрепления к костям.
БИОМЕХАНИКА.
ПКС играет важнейшую роль в стабилизации коленного сустава. Связка должна ограничивать переднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости, а также обеспечивать наружную ротационную стабильность.
При хроническом повреждении ПКС передняя трансляция голени относительно бедра в четыре раза больше, чем в здоровом коленном суставе. Сложность выполняемой функции ПКС связана с её неизометричностью.
Волокна связки, имея неодинаковую длину и участки фиксации, при движении находятся под различным натяжением относительно друг друга.
В настоящее время существует разделение ПКС на переднемедиальный (далее — ПМП) и задне- латеральный пучки (далее — ЗЛП). Согласно последним исследованиям более широким является ПМП, обеспечивающий переднюю стабильность коленного сустава. ЗЛП представлен коротким и более узким фрагментом и отвечает за внутреннюю ротацию латерального мыщелка бедра.
В одном исследовании было показано, что при сгибании в коленном суставе 30 градусов 82–89 % волокон ПКС были натянуты, а при сгибании 90 градусов — 74–85 % волокон. Причём в первом случае натяжение возрастало больше в заднелатеральном пучке, а при сгибании до прямого угла — в переднемедиальном пучке.
ПКС также должна ограничивать внутреннюю ротацию при практически полном разгибании в коленном суставе, и, кроме того, незначительное сопротивление наружной ротации и стабильность при варусной/вальгусной нагрузке, особенно при осевых нагрузках. Клинически эти функции могут быть протестированы при помощи «pivot shift test», который сочетает в себе внутреннюю ротацию большеберцовой кости и вальгусную нагрузку во всём диапазоне сгибания/разгибания коленного сустава.
Таким образом, сложное анатомическое строение и высокая биомеханическая значимость ПКС предъявляют высокие требования к пластическому материалу и технике оперативного лечения, применяемому при её реконструкции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.
Первое место среди заболеваний, приводящих к временной или стойкой потере трудоспособности, занимают болезни опорно-двигательной системы.
Травмы коленного сустава составляют около
50 % от числа регистрируемых повреждений суставов. Частота повреждения ПКС неуклонно возрастает и составляет 27–61 % от всех травм коленного сустава. По современным представлениям развитие передней нестабильности коленного сустава при повреждении ПКС приводит к выраженному нарушению биомеханики нижней конечности и явля- ется основной причиной последующих вторичных повреждений хрящевой ткани (50 % пациентов) и менисков (68 % пациентов).
В отдаленном периоде при сочетании повреждений ПКС и менисков у 78–92 % больных развиваются рентгенологические признаки остеоартроза. Дефицит полного разгиба- ния приводит к нарушению биомеханики коленного сустава с развитием функциональной недоста- точности четырехглавой мышцы бедра в 3–23 % случаев. Данные исследований указывают на развитие дефицита внутренней ротации голени у
21–26 % больных со снижением силы сгибания до 30 % в сравнении с неповреждённой конечностью. Остаточное патологическое смещение голени — одна из основных причин неудовлетворительных результатов и наблюдается у 10–40 % пациентов.
Болевой синдром встречается в 34–59 % случаев спустя 6 месяцев после пластики ПКС, и в 3–33 % случаев спустя 12 месяцев.
ФАКТОРЫ РИСКА.
Приземления на одну ногу из безопорного положения или быстрые смены направления часто рассматриваются как основные факторы риска повреждения ПКС. Исследования показывают, что уменьшение сгибания в тазобедренном и коленном суставе при приземлении увеличивает риск травмы ПКС потому, что такое положение нижней конечности создаёт большие нагрузки на стати- ческие стабилизаторы суставов (связки, капсула), нежели на динамические стабилизаторы (мышцы, сухожилия). Внутренняя ротация тазобедренного сустава может способствовать вальгусу коленного сустава и внутренней ротации большеберцовой кости, что, в свою очередь, повышает риск травмы ПКС. В некоторых исследованиях сделан акцент на ней- ромышечном контроле нижних конечностей. Так, факторами риска повреждения ПКС являются избыточная активность четырёхглавой мышцы бедра по сравнению с мышцами задней поверхности бедра, ранняя активация мышц-хамстрингов при контакте стопы с поверхностью опоры и высокая активность четырёхглавой и большой ягодичной мышц в сочетании с недостаточной активностью икронож- ной мышцы и задней поверхности бедра. Хотя большинство факторов риска травмы ПКС связаны с механикой и кинематикой нижних конечностей, некоторые авторы выявили, что движения верхних конечностей также играют важную роль.
Лучшее понимание механизмов травмы ПКС позволит разработать успешные программы профилактики неконтактных повреждений ПКС. В 2012 году был проведён анализ профилактических программ, направленных на уменьшение факторов риска травм ПКС, по результатам которого авторы выяснили, что чем моложе спортсмены, тем выше эффективность превентивных мер.
Этот вывод неудивителен, если учесть, что большинство постуральных и динамических факторов риска повреждения ПКС развивается постепенно. Поэтому профилактические программы должны вводиться в раннем подростковом возрасте до формирования неоптимального паттерна движений и моделей нейромышечного контроля.
ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ.
Наиболее типичными механизмами травмы ПКС могут быть бесконтактные приземления, прыж- ки или быстрые движения, включающие смену направления. Это часто сопровождается ротационными движениями, а также латеральными отклонениями коленного сустава в сочетании с его разгибанием и ротацией большеберцовой кости.
Если повреждение ПКС получено в результате како- го-либо контакта, а это примерно треть всех травм, то данные пациенты часто сообщают о гиперэкс- тензии или вальгусном отклонении коленного сустава. Посттравматический отёк коленного сустава достигает своего максимума примерно через
4 часа с момента травмы и обычно сопровождается развитием гемартроза.
Физические методы обследования часто помогают установить факт повреждения ПКС, особенно если осмотр производится до возникновения отёка, болевого синдрома и защитного мышечного напряжения.
Передняя стабильность коленного сустава оценивается с помощью теста Лахмана.
Он обычно проводится при угле сгибания колена 20–30 градусов и стабилизации дистальной части бедренной кости одной рукой. Мануальное воздействие прилагается к проксимальной части большеберцовой кости, после чего оценивается степень переднего сме- щения голени относительно бедра. Обязательным условием является сравнение со вторым коленным суставом. Тест Лахмана чувствителен в 85 % случаев и специфичен в 94 % при разрыве ПКС.
Возможно использование артрометра КТ 1000 для измерения переднезаднего скольжения боль- шеберцовой кости, однако его информативность снижается при наличии болевого синдрома и защитного мышечного напряжения.
Рентгенография позволяет исключить наличие переломов и других сопутствующих поврежде- ний костной ткани, а магнитно-резонансная томо- графия (далее — МРТ) имеет специфичность 95 % и чувствительность 86 % при диагностике травм ПКС [14]. МРТ позволяет визуализировать оба пучка ПКС. Это является важной информацией при проведении хирургической реконструкции.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ.
Из-за частых неудачных попыток консерватив- ного лечения пациентов с разрывом передней кре- стообразной связки артроскопическая реконструк- ция остаётся методом выбора для людей, ведущих активный образ жизни, тем более спортсменов. К сожалению, хирургический метод лечения имеет свои осложнения, такие как ущемление трансплантата в межмыщелковом возвышении, избыточное натяжение трансплантата, неанатомическое расположение бедренного и большеберцового каналов (при отсутствии учёта гистологических и биомеханических характеристик нативной связки).
Несмотря на все усилия хирургов, от 15 % до 25 % пациентов, которые подвергаются артроскопической реконструкции ПКС, продолжают испытывать боль в коленном суставе и чувство нестабильности.
В 1–9,8 % случаев после реконструкции возникает ущемление связки или «циклоп синдром» (фокальные узелки фиброзной ткани в межмыщелковом возвышении перед трансплантатом ПКС).
В тех случаях, когда разорванная ПКС оставляется на месте, механорецепторы могут помочь с реиннервацией. Есть предположение, что ПКС выполняет функцию сенсорного органа, не только обеспечивая обратную проприоцептивную связь, но и участвуя в инициации защитных и стабилизи- рующих мышечных рефлексов.
В настоящее время существует два наиболее часто используемых типа трансплантата: сухожилие четырёхглавой мышцы бедра и сухожилия нежной и полусухожильной мышц. Функциональная стабильность коленного сустава достигается более чем в 95 % случаев хирургического лечения (1.9 % осложнений при использовании сухожилия надколенника и 4.9 % осложнений при использовании сухожилий мышц-хамстрингов).
Преимущества использования сухожилия четырёхглавой мышцы бедра заключаются в лёгком и быстром оперативном доступе, хорошей фиксации в костных каналах и наличии костных блоков как возможности более быстрого заживления трансплантата. Минусы данной методики: болевой синдром в передней части коленного сустава, потеря чувствительности, повреждение надколенника. Данный тип операции сопряжён с применением агрессивных методик восстановительного лечения и открытых кинетических цепей в экстензионных упражнениях. Использование сухожилий сгибателей коленного сустава также ассоциировано с постхирургической слабостью четырёхглавой мышцы бедра. Высокий процент удовлетворительных исходов, а также значительно меньшие проблемы в донорской зоне на сегодняшний день сделали
аутотрансплантат из сухожилий подколенной ямки популярным пластическим материалом. Однако длительная инкорпорация трансплантата, требующая проведения более консервативного реабилитационного лечения, не позволяет больным в те же сроки, как при пластике связкой надколенника, вернуться к игровым видам спорта.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ АРТРО-СКОПИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ.
Реабилитация после реконструкции ПКС активно развивается, особенно в последние 20 лет. Частично это связано с развитием различных хирургических техник, направленных на устранение последствий травм ПКС. В частности, все последние разработки связаны с таким понятием, как «анато- мическая реконструкция ПКС», которая заключа- ется в функциональном восстановлении истинных размеров, мест крепления и ориентации коллагеновых волокон нативной связки. Это является важным условием для успешного постоперационного периода.
Другие факторы, влияющие на прогресс восстановительного лечения после реконструкции ПКС, включают знание важности ранней активизации больного и роли пассивной механотерапии на этом этапе лечения, предотвращение рубцово-спаечного процесса, а также развитие нейромышечного контроля. Однако, несмотря на развитие хирургических техник и реабилитационных методик, оптимальная программа восстановительного лечения всё ещё является предметом дискуссии и зависит от техники хирургической реконструкции, сопутствующих повреждений коленного сустава, предоперационной подготовки, реакции организма пациента на оперативное лечение и реабилитационные процедуры, а также желаемой физической активности после хирургического лечения.
Реабилитационную программу после артроско- пической реконструкции ПКС можно разделить на три фазы:
1. Ранний постоперационный период.
2. Период увеличения силовых показателей и развития нейромышечного контроля.
3. Этап возвращения к спортивной деятельности. Основные цели раннего постоперационного периода — это контроль болевого и отёчного синдромов, защита аутотрансплантата, минимизация последствий иммобилизации, достижение полного пассивного и активного разгибания в коленном суставе, а также сгибания в пределах 100–120 граду- сов, поддержание функции четырёхглавой мышцы бедра, восстановление нормальной походки и способности переносить весь вес тела на оперированную конечность.
Контроль боли и отёка — одна из важнейших целей на ранней стадии послеоперационной реабилитации после реконструкции ПКС. Снижение этих патологических процессов приводит к улучшению функции четырёхглавой мышцы бедра, снижению риска ограничения амплитуды движения и развитию контрактуры, которая впоследствии может стать причиной нарушения походки и задержки перехода к следующему этапу реабилитации. По мере того, как пациент проходит восстановительное лечение, следует постепенно нагружать мышцы нижних конечностей: четырёхглавую и приво- дящие мышцы, мышцы задней поверхности бедра, икроножную и камбаловидную мышцы, а также приветствуется использование стационарного велотренажёра с низкой степенью сопротивления.
Основные цели второго этапа реабилитации — прогрессирование в силовых показателях мышечной работоспособности, улучшение нейромышечного контроля и координаторных способностей, подготовка к возвращению к занятиям спортом. К окончанию данного периода пациент должен восполнить пробелы в силе, гибкости и координации.
Сила четырёхглавой мышцы бедра должна быть оценена в количественных показателях.
Это возможно при помощи изометрического тестирования с ручным динамометром, или изокинетического тестирования, или определения одноповторного максимума для четырёхглавой мышцы, которая должна иметь показатели 70–75 % в сравнении с неоперированной нижней конечностью для беговых нагрузок, 80 % для тренировок скоростно-силовой выносли- вости, и 85 % для спорт-специфичных нагрузок.
В дополнение к вышесказанному, пациент должен иметь полный, безболезненный объём активных и пассивных движений в коленном суставе, отсутствие отёка, отсутствие симптомов пателлофеморального конфликта и должен проходить как минимум 15 минут без изменения походки.
После успешного прохождения второго этапа реабилитации пациент не должен испытывать проблем в повседневной деятельности, а упражнения не должны вызывать боли или отёка.
Целью заключительного этапа восстановительного лечения является возвращение к полной физической активности и спортивным нагрузкам. Сроки могут быть различны и зависят от многих факторов, таких как тип трансплантата, проведение сопутствующих хирургических процедур, индивидуальные показатели пациента, мнение оперирующего хирурга, вид спорта.
Целесообразность использования функциональных ортезов рассматривается индивидуально в каждом конкретном случае. Установлено, что использование ортезов снижает риск последующей травматизации коленного сустава. Однако использование брейсов после реконструкции ПКС до сих пор является предметом дискуссии.
