ЧАСТЬ 2.
Для перевода пациента в вертикальное положение в настоящее время во многих клиниках используют поворотный стол (стол-вертикализатор), что позволяет осуществлять раннюю активизацию больного, адаптацию к вертикальной нагрузке и нагрузку на нижние конечности.
ЛФК при спастических параличах и парезах направлена на уменьшение гипертонуса мышц, на устранение патологических синкинезий и восстановление силы мышц.
Больного обучают активному расслаблению мышц, которое начинают с непораженной конечности, затем переходят к расслаблению паретичной. После овладения расслаблением всей конечности обучают расслаблению отдельных мышечных групп. Для этого, помимо активного волевого усилия больного, применяют специальные упражнения на напряжение мышц- антагонистов и приёмы расслабляющего массажа.
Активного уменьшения степени парезов достигают сочетанным применением динамических упражнений и изометрических напряжений мышц в различных исходных положениях, использованием шейно-тонических рефлекторных связей, методических приёмов усиления проприоцепции, упражнений в облегчённых условиях.
В процессе занятия используют приёмы для выработки умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду. Общеукрепляющие упражнения обязательно чередуют с дыхательными. Продолжается тренировка вестибулярного аппарата: упражнения на равновесие, повороты и наклоны головы, упражнения на внимание. Методист во время выполнения упражнений должен оказывать содействие пациенту, при обучении определенным движениям и действиям должен направлять его, используя тактильную, проприоцептивную и кинестетическую стимуляцию.
При этом только сам методист может оценивать качество выполнения задания и возможности пациента, что позволяет определить дальнейшую стратегию реабилитационного процесса.
Для тренировки функции равновесия применяют следующие методические приёмы: увеличение/уменьшение площади опоры; дополнительная опора; упражнения на мягких толстых ковриках и на качающихся платформах; упражнения с уменьшением афферентной информации (с закрытыми глазами, в наушниках, в обуви на толстой подошве и т.д.). Эффективна глазодвигательная гимнастика, включающая такие упражнения, как движения глазами в различных заданных направлениях при фиксированной голове; фиксация глазами неподвижной точки, находящейся перед глазами, слева, справа, вверху или внизу, затем медленные повороты и наклоны головы без потери фиксации этой точки (может выполняться в различных исходных положениях и во время ходьбы).
Уже достаточно широко в реабилитации больных с нарушениями позного контроля используется метод стабилографии (или биоуправления по статокинезиограмме), при котором в качестве сигнала обратной связи используются параметры проекции центра давления (ЦД) на плоскость опоры.
Применяют его не только для количественной и качественной оценки позного контроля и оценки эффективности восстановительных мероприятий, но и для тренировки равновесия. Данный метод позволяет обучить больного в ходе выполнения заданий произвольному перемещению ЦД с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направле- ния движения без потери равновесия. Стабилотренинг включают в программу реабилитации даже тех больных после ЧМТ, которые не способны не только самостоятельно поддерживать равновесие, но и отчётливо понимать предъявляемые тесты. Показано, что применение стабилотренинга в самые ранние сроки (от нескольких недель до шести месяцев после тяжёлой ЧМТ) оказывает положительный эффект как на восстановление собственного позного контроля, так и других функций, в том числе памяти.
Известно, что способность поддерживать равновесие является сложной регуляторной задачей и определяется взаимодействием комплекса анализаторов – вестибулярного, зрительного, проприоцептивного.
С другой стороны, моторная и эмоциональная память восстанавливаются раньше, чем другие виды памяти. Во время стабилотренинга осуществляется обогащение афферентной среды пациента, что оказывает стимулирующее влияние на перечисленные выше системы мозга, участвующие в восстановлении позного контроля, что в свою очередь способствует восстановлению интегратив- ной деятельности мозга. Включение эмоционального и мотивационного факторов является важным моментом для успешности реабилитации.
Необходимо учитывать, что начало активной верти- кализации пациента, такое как сидение на краю кровати, перемещение в инвалидное кресло или использование каркаса для ходьбы при первых вставаниях, увеличивает уровень его психической подвижности (настороженно- сти). Методист должен постараться отвлечь пациента, попросив его попытаться двигать конечностью при пассивном движении ею и следить глазами за этим движением в момент его выполнения.
Обучение стоянию и ходьбе для пациентов, перенес- ших ЧМТ, имеет большое значение.
В положении стоя больного обучают равномерно распределять вес тела на обе ноги, затем переносить тяжесть тела с одной ноги на другую, затем имитируют ходьбу на месте (не отрывая ног от пола) с движениями рук. После того как пациент освоит обычную ходьбу, начинают применять различные виды ходьбы, передвижение спиной или боком вперед, повороты на месте и в движении, ходьбу по неровной поверхности и с препятствиями, ходьбу по лестнице.
В зависимости от состояния пациента передвижение может осуществляться с опорой, с помощью методиста, с использованием ортопедических приспособлений или без них.
В занятия лечебной гимнастикой включают упражнения для выработки навыков самообслуживания и трудовых навыков. Простые, но важнейшие для жизни бытовые действия требуют активного обучения, начиная с перехода из положения лежа в положение сидя и стоя и обратно; затем туалет, еда, одевание и т.д. Помимо специальных упражнений, используют прикладные це- лесообразные действия (точное попадание на кнопки аппарата при наборе определенного номера, поме- шивание ложкой в стакане, перенос кружки, тарелки разной наполненности и т.д.), занятия на тренажёрах и
специальных стендах, трудотерапию. Резидуальный период может продолжаться до двух лет и более. На этом этапе особое внимание уделяется выработке компенсации утраченных двигательных функций.
Занятия в основном ориентированы на восстановление бытовых и профессиональных навыков, социальную адаптацию.
Как и в предыдущих периодах, значительное место в процессе реабилитации занимает массаж. Процедуры массажа, проводимые курсами, способствуют улучшению крово- и лимфообращения, восстановлению двигательных функций, снижению мышечного тонуса, уменьшению содружественных движений. Используют локальный и точечный массаж по тормозной методике, общеукрепляющий массаж.
Для борьбы со спастичностью назначают физиоте- рапию (магнитотерапию), термотерапию (парафино- и озокеритотерапию, криотерапию), гидротерапию (вих- ревые ванны).
На протяжении всех периодов реабилитации у пациентов с последствиями ЧМТ, так же как и у больных, перенёсших инсульт, для восстановления нарушенных функций используется нервно-мышечная электростимуляция. Кроме того, применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности, а также возможности интернета, позволяющие проводить обучение больных на расстоянии, используются робото- технические устройства для обучения двигательным навыкам в паретичной руке и для восстановления навыка ходьбы.
Санаторно-курортное лечение показано больным через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ. Рекомендуется лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах. Противопоказаниями для санаторно-курортно- го лечения являются наличие психических нарушений, эпилепсии, выраженной ликворной гипертензии. В программу реабилитации в условиях санаторно-курортного лечения включают: лечебную физическую культуру, элек- тростимуляцию мышц при парезах, массаж, лечебные грязи (иловые, сапропелевые, торфяные), гидротерапию (йодобромные, хлоридные натриевые, радоновые и сероводородные ванны), электротерапию и магнитотерапию. Комплексность воздействий реабилитационных мероприятий на протяжении всех периодов восстановления осуществляет команда специалистов, чьи согласованные действия обеспечивают их эффективность. Необходимо подчеркнуть, что комплексный подход лежит в основе организации проведения реабилитации.
Подбор необходимых средств и форм, видов физической реабилитации, методика, практическая реализация с обязательным учетом состояния и возможностей больного – это индивидуальная, кропотливая работа не только лечащего врача, врача-реабилитолога, врача по лечебной физкультуре, а целого ряда специалистов. Процесс реабилитации больных с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ требует методической грамотности, умения и навыков в области восстановления двигательных и других нарушенных функций, и важная роль в этом процессе отводится методистам (инструкторам) по лечебной физкультуре.
