Спайки — это тонкие тяжи или перемычки из соединительной (рубцовой) ткани, тесные сращения, образующиеся между соседними органами и тканями. Спаечный процесс приводит к слипанию или сращению соседних органов, что нарушает их функцию и может привести к серьёзным осложнениям.
Диагностика спаечного процесса представляет собой значительную сложность, ввиду того, что спайка не может быть визуализирована ни при ультразвуковом, ни рентгеновском или МРТ исследовании – возможно только определение косвенных признаков, указывающих на наличие сращений. Редким исключением из этого правила является визуализация спайки на фоне асцитической жидкости. Поэтому врач УЗД, выполняя исследование органов малого таза, может ориентироваться исключительно на косвенные признаки.
1. Отклонение матки вправо или влево
2. Изменение положения яичников
3. Нарушение смещаемости при компрессионных пробах
При выполнении ультразвукового исследования врач может обратить внимание, что матка отклонена в сторону. Косвенно это может указывать на наличие спаечного процесса «тянущего» матку вправо или влево, на данный признак следует интерпретировать только в сочетании с другими признаками.
Как правило, в клинической практике врач сталкивается со спаечным процессом в области придатков матки, или в позадиматочном пространстве, которое, при массивном спаечном процессе может полностью облитерироваться.
Яичник в норме, чаще всего, расположен у угла матки, и как правило, примерно посередине расстояния между углом матки и подвздошными сосудами, либо может находиться ближе к стенкам малого таза, располагаясь относительно далеко от матки. Интимное прилегание яичника к телу матки, и особенно смещение его к заднебоковой, задней поверхности матки может быть косвенным признаком спаечного процесса, хотя, следует учитывать, что подобное расположение яичника может быть вариантом нормы. Особенно типичным для спаечного процесса является расположение обоих яичников позади матки с прилеганием их друг к другу (так наз. «целующиеся яичники»)
Видео: правый яичник расположен по заднебоковой стенке матки
Видео: левый яичник расположен по заднебоковой стенке матки
Расположение яичника позади матки наиболее подозрительно на наличие спаечного процесса "подтягивающего" яичник к матке, но может быть и вариантом нормы.
Видео: яичник расположен по задней поверхности матки
Подобное расположение яичника может создать сложности в определении его принадлежности к правой или левой стороне, и лишь визуализация расположения второго яичника позволяет решить эту задачу. при расположении яичника позади матки возможна его визуализация на продольных срезах матки.
Расположение яичника, при котором он не соприкасается с маткой, полностью исключает наличие спаечного процесса. Он может лежать у угла матки, на некотором расстоянии от неё, либо достаточно далеко - у стенки таза.
Видео: Поперечное сканирование матки. Правый яичник расположен на расстоянии от угла матки
Следует учитывать, что нормальное, наиболее часто встречающееся расположение яичника у угла матки не может полностью исключать наличие спаечного процесса.
Наиболее убедительным косвенным признаком, указывающим на спаечный процесс, является нарушение смещаемости матки и яичников при компрессионных пробах.
В норме внутренние ткани и органы имеют скользкую и влажную поверхность, покрытую брюшиной, что позволяет им легко смещаться друг относительно друга при движении тела, физиологических движениях органов и при внешнем механическом воздействии. При расположении яичника по боковой, заднебоковой, задней поверхности матки, следует выполнить компрессионную пробу для оценки наличия или отсутствия смещаемости, которая нарушается при наличии спаек.
Суть пробы состоит в создании прерывистого (маятникообразного, толчкообразного) механического давления на яичник, с целью вынудить его к смещению относительно матки. При этом компрессия осуществляется либо на сам яичник прямолинейно, либо на место его прилегания к матке (врач пытается как бы «вклиниться» датчиком между маткой и яичником). Усилие компрессии – около 200-300 грамм (сила, традиционно, измеряется в Ньютонах, но в нашей работе это не принципиально. Сила давления 200 грамм приблизительно равна двум ньютонам :-) )
В случае отсутствия спаечного процесса, яичник свободно смещается от угла датчика в сторону, или "скользит" по поверхности матки.
Видео: Поперечное сканирование матки. Правый яичник расположен у угла матки. При дозированной прерывистой компрессии яичник отчетливо смещается относительно матки, что свидетельствует об отсутствии спаечного процесса.
Видео: Поперечное сканирование матки. Правый яичник расположен у угла матки. Позади него видим поперечное изображение петли тонкой кишки. При дозированной прерывистой компрессии яичник отчетливо смещается относительно матки, что свидетельствует об отсутствии спаечного процесса.
Другая пациентка:
На данном изображении видно, что левый яичник расположен по заднебоковой поверхности матки, что позволяет предположить наличие спаечного процесса, но отчетливое его смещение при компрессионной пробе указывает на отсутствие подпаяния.
Видео: Левый яичник расположен по заднебоковой поверхности матки. Отчетливое смещение при компрессионной пробе.
Даже позадиматочное расположение яичника не всегда безусловно указывает на спаечный процесс.
Видео: Поперечное сканирование матки. Яичник расположен по задней поверхности матки. Смещение яичника при компрессионной пробе позволяет сделать вывод об отсутствии спаечного процесса.
При наличии спаечного процесса смещение яичника при компрессионной пробе отсутствует или резко ограничено
Видео: Поперечное сканирование матки. Правый яичник у угла матки При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки отсутствует, очевидно, есть спаечный процесс.
Видео: Поперечное сканирование матки. Левый яичник у угла матки При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки почти отсутствует, очевидно, есть спаечный процесс.
Видео: Другая пациентка. Поперечное сканирование матки. Левый яичник у угла матки При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки ограничено, очевидно, есть спаечный процесс.
Другая пациентка. Поперечное сканирование матки. Левый яичник у угла матки При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки ограничено, очевидно, есть спаечный процесс.
Видео: Поперечное сканирование матки. Правый яичник расположен по заднебоковой поверхности матки. При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки отсутствует, - он подпаян.
Расположение яичника по задней поверхности матки всегда высокоподозрительно на наличие спаечного процесса, но окончательно можно сделать вывод только после выполнения компрессионной пробы.
Видео: Поперечное сканирование матки. Яичник расположен по задней поверхности матки. При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки отсутствует, - подпаян.
Видео: Продольное сканирование матки. Яичник расположен по задней поверхности матки ближе к её дну. При компрессионной пробе смещение яичника относительно матки отсутствует, - спаечный процесс очевиден.
Следующим этапом, врач должен проверить наличие спаечного процесса в позадиматочном пространстве, причем независимо от положения матки – как при антефлексии, так и при ретрофлексии. Принцип анализа тот же – определение смещаемости при компрессионной пробе.
По задней поверхности матки располагаются, тесно к ней прилегая, ректосигмоидный отдел толстой кишки и петли тонкой кишки. В зависимости от условий визуализации, они могут либо дифференцироваться отчетливо, либо будут видны в виде неоднородных, преимущественно, гиперэхогенных структур, интимно прилегающих к заднему контуру матки.
Положение датчика – в зоне перешейка матки. Врач визуализирует скольжение структур вдоль заднего контура изображения матки.
Аналогичным образом анализируется скольжение структур и при ретрофлексии.
Видео: Продольное изображение матки. Осуществляется динамическая компрессия в зоне перешейка. Отчетливо определяется скольжение, смещение структур вдоль заднего контура матки, что свидетельствует об отсутствии спаечного процесса в позадиматочном пространстве.
Аналогичным образом выполняется проба и при ретрофлексии, только скольжение будем наблюдать по контуру передней стенки матки, которая у этих пациенток обращена кзади. Отсутствие смещения будет указывать на спаечный процесс в Дугласовом пространстве, его облитерацию.
Видео: Продольное изображение матки. Ретрофлексия. Осуществляется динамическая компрессия в зоне перешейка. Отчетливо определяется скольжение, смещение структур вдоль заднего контура матки, что свидетельствует о том, что Дугласово пространство не облитерировано.
Еще одно наблюдение, другая пациентка.
Данные методические приемы очень просты в техническом исполнении, наглядны, и позволяют с большой уверенностью предположить (поскольку это косвенные симптомы) наличие спаечного процесса. Нередки случаи, когда пациентка обращается для ультразвукового исследования в связи с болевым синдромом, но врач не находит морфологических патологических изменений, и лишь компрессионные пробы показывают наличие спаечного процесса, что должно быть отражено в протоколе и заключении.
Пример записи в протоколе: «Яичник расположен по боковой поверхности матки, при компрессионной пробе свободно смещается относительно контура матки»; «Яичник расположен по боковой поверхности матки, при компрессионной пробе смещение яичника относительно матки отсутствует, что может косвенно указывать на наличие спаечного процесса». В заключение выносится: «Косвенные УЗ признаки спаечного процесса в области правых (или левых) придатков».
Аналогично и для Дугласова пространства.
Ну и напоследок видео - в зоне обоих придатков и в позадиматочном пространстве признаков спаечного процесса не выявлено.
Спасибо за уделённое внимание, надеюсь, этот материал будет Вам полезен.