Полис страхования здоровья и жизни дает финансовую защиту в непредвиденных ситуациях. Страховая компания выплачивает определенную сумму при получении травм в результате несчастного случая, обнаружении опасных заболеваний – то есть, в тех ситуациях, когда трагедия случилась внезапно, не была подстроена, отсутствует умысел получить деньги со страховщика.
Иначе обстоит дело в ситуации, если застрахованный специально причинил себе травму, подделал документы, был в нетрезвом виде, не предоставил документы, которые бы подтверждали достоверность случившегося и под.
Рассказываем, в каких случаях страховщик откажет в возмещении.
1. Нанесение травм самому себе
Если человек оформляет страховку от несчастного случая, который включает защиту от телесных повреждений, а после самостоятельно наносит себе увечья, выплата не будет произведена. В Совкомбанк Страхование Жизни было несколько предотвращений выплат с признаком «мошенничество» по риску получения травм. Например, один из клиентов решил купить несколько полисов страхования от НС в разных компаниях, а затем попросил друга сломать ему пальцы, с целью получить деньги от компаний за этот случай. Однако мошенничество раскрылось и на причастных к инсценировке НС было заведено уголовное дело.
2. Диагностирование СОЗ в период ожидания
Период ожидания — это срок, до истечения которого выявление критических заболеваний не будет являться страховым случаем. Этот период составляет 90 дней с даты вступления в силу страхового договора. Такая временная франшиза сделана специально для того, чтобы исключить попытки получить выплату по имеющемуся заболеванию.
3. Несуществующая травма/болезнь/инвалидность
Оформить полис можно онлайн с минимальным пакетом документов. Но для подтверждения страхового случая и получения выплаты необходимо иметь дополнительные документы. Если случай был подстроен, страховая во время проверки обстоятельств узнает про это и деньги получить не удастся, но можно рассчитывать на вполне реальный тюремный срок.
Один клиент решил «заработать» на фейковой травме 300 тыс. руб., заявив, что упал с лестницы и получил переломы ребер и плечевой кости. Предоставленные компании документы вызвали сомнение в своей подлинности. После того, как страховая отправила запрос в мед. учреждение, застрахованный решил аннулировать ранее заявленный убыток, так как "ему некогда этим заниматься". Спустя время выяснилось, что обращений от клиента в травмпункт в действительности не было.
Другой случай мошенничества был связан с «получением» инвалидности. Изучив обстоятельства травмы клиента и представленные медицинские документы, врачи-эксперты страховой компании усомнились в объективности диагноза: в ходе его перепроверки ранее назначенная инвалидность была отменена комиссией.
4. Выплата по текущему заболеванию
Если страховой полис заключен в отношении клиента, у которого уже было диагностировано заболевание, то выплата за повторное «обнаружение» не предусмотрена.
Однажды клиент захотел получить возмещение в размере 25 млн руб., При заключении договора страхования он предоставил поддельные документы о прохождении медицинских обследований со статусом «здоров», а потом обратился в компанию за выплатой по ипотечной страховке, предъявив документы о возникновении серьезного заболевания. При проверке предоставленных документов в медицинских организациях обман был обнаружен.
5. Выплата по не включенному в полис риску
Стандартный полис страхования от НС не включает финансовую защиту при получении травм во время занятий альпинизмом, дайвингом, стрельбой, прыжков с парашютом, занятий различными единоборствами и другими опасными активностями. Для этого есть специальный полис.
В страховании путешественника работает такой же принцип, необходимо выбирать страховку для экстремального отдыха с необходимым набором рисков.
С отказом в выплате также можно столкнуться, если застрахованный получил травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, случай произошел в местах лишения свободы, во время совершения уголовного преступления, в ДТП, если клиент управлял авто без водительских прав, если отказался от мед. помощи, после чего пострадал и т. д.