Авторы: Елена Георгиевна Максименко, Инна Васильевна Иванова
Предлагаем вниманию читателей фрагмент коллективной монографии «Травматерапия. Преодоление последствий психотравмирующих событий», часть главы «Переживание горя и утраты. Психологическая помощь на разных этапах горевания». Монография была номинирована на Национальный конкурс «Золотая Психея» по итогам 2019 года в номинации «Книга года по психологии».
Фазы / этапы горевания
1. Шок или оцепенение. От нескольких секунд до нескольких недель, в среднем к 7-9-му дню постепенно сменяется другой картиной.
Первые 48 часов. Шок от перенесенной утраты и отказ верить в произошедшее. Оцепенение — наиболее заметная особенность этого состояния. Скорбящий скован, напряжен. Его дыхание затруднено, неритмично, частое желание глубоко вдохнуть приводит к прерывистому, судорожному (как по ступенькам) неполному вдоху. Обычно утрачивается аппетит, нередко возникает мышечная слабость, малоподвижность иногда сменяется минутами суетливой активности.
Первая неделя. В сознании человека появляется ощущение нереальности происходящего, душевное онемение, бесчувственность, оглушенность. Притупляется восприятие внешней реальности, и тогда в последующем нередко возникают пробелы в воспоминаниях об этом периоде. Движения несколько механические (как у робота), лицо амимично, неподвижно. Речь невыразительная, малоинтонированная. Немножко запаздывает реакция: отвечает не сразу, а чуть-чуть помедлив. Движение и разговор немного замедленны. Сильных чувств не проявляет вовсе, временами может даже улыбаться.
Необходимость проведения похорон и другие хлопоты занимают все мысли, чувство утраты переживается автоматически. Постепенно к предыдущим симптомам добавляется ощущение «двойной жизни», «жизни в двух плоскостях». В этот период человеку бывает трудно удержать свое внимание во внешнем мире, реальность как бы покрыта прозрачной вуалью, сквозь которую сплошь и рядом пробиваются ощущения присутствия умершего. Например, при звонке в дверь мелькает мысль, что это «он», либо мерещится его голос, его походка у прохожих и т.д. Такие видения, вплетающиеся в контекст внешних впечатлений, вполне обычны и естественны, но пугают, принимаясь за признаки надвигающегося безумия.
Чем могут помочь близкие человеку, переживающему горе и находящемуся в фазе шока? Что они должны и чего не должны делать?
1. Разговаривать с горюющим человеком с целью утешения в фазе шока, совершенно бесполезно. Человек находится в оцепенении, он «не слышит», «не видит», «не воспринимает», а вот дотрагиваться, обнимать, создавать ощущения эмоционального объятия необходимо. Процессы ощущения продолжают работать и получать информацию из внешнего мира. Горюющий может не воспринимать сознательно холод, например, но на уровне ощущений ему холодно. Поэтому окружающим надо быть внимательными к адекватности одежды к погодным условиям, следить за временем принятия пищи, отдыха и т.д., т.е. оказывать первую психологическую помощь.
2. Быть рядом — это то, что действительно нужно, ходить за горюющим повсюду «хвостиком», ни на секунду, не выпуская его из поля внимания, не оставляя его одного. При этом не обязательно говорить, можно это делать молча. Важно не оставлять человека наедине с собой, этим сохраняется связь страдающего с внешним миром и профилактируются возможные деструктивные действия.
3. Когнитивные процессы у горюющего в фазе шока не работают в полной мере, поэтому если работа связана с необходимостью проявлять высокий уровень сосредоточения внимания, памяти, повышенной работоспособности лучше предложить взять отпуск на несколько дней. Школьникам старше 9-10 лет тоже желательно сделать перерыв в обучении.
4. Тактильный контакт. Выражать свою заботу и внимание лучше через прикосновения, онтогенетически это самый первый вид общения человека с внешним миром. Регресс психической деятельности, как защитный механизм, подсказывает помогающим уровень взаимодействия с горюющим. Иногда бывает достаточно одних тактильных контактов, чтобы вывести человека из тяжелейшего шока. В этот период большинство людей начинают чувствовать себя маленькими, беззащитными, им хочется заплакать, как плакали в детстве. Если удалось вызвать слезы, значит, что человек переходит в следующую фазу.
5. Нужно вызвать у человека любые сильные чувства и ощущения, которые выведут его из шока. Для этого рекомендуется музыкотерапия, ароматерапия, массаж, горячий душ, травяные ванны для ног, психогимнастика.
2. Фаза отрицания. До 6-7 недель с момента трагического события. В среднем 40 дней.
Вторая — пятая недели. Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Это самый тяжелый период. Преобладают чувства покинутости как семьей, так и друзьями, которые вернулись к своим обычным делам после похорон. Последствия шока еще присутствуют, но восприятие жизни начинает возвращаться, хотя это вызывает порой еще больший страх и отрицание. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих чувств и мыслей: ощущения пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Желание разделить участь с умершим, идентифицироваться с ним.
Амимичность сменяется застывшей «маской» характерных для переживания чувств, чаще всего страдания. Походка становится сутулой, сгорбленной; волосы, глаза тускнеют. Появляются проблемы со здоровьем. Становится характерной эмоциональная лабильность.
Шестая — двенадцатая недели. Последствия шока снимаются, четко осознается реальность потери. Отмечается широкий спектр эмоций и физических ощущений: затрудненное укороченное дыхание, астения, мышечная слабость; утрата энергии, ощущение тяжести любого действия; чувство пустоты в желудке, стеснение в груди, ком в горле, повышенная чувствительность к запахам; снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна, сниженный самоконтроль.
Основным переживанием выступает чувство вины [5, 7, 11, 16, 19]. Возникают так называемые патогенные цепочки, когда человек, вспоминая событие, усматривает разнообразные намеки, которые были ему даны (по типу «раз я знал, я мог предотвратить событие»).
Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация — подчеркивание необычайных достоинств, избегание воспоминаний о плохих чертах и поступках. В отношениях с окружающими может наблюдаться утрата теплоты, раздражительность, желание уединиться. Изменяется повседневная деятельность. Порой возникает бессознательное отождествление с умершим, проявляющееся в невольном подражании его походке, жестам, мимике.
В эмоциональной сфере ребенка присутствует подавленность, чувство страха. Актуализируется, в частности, страх смерти. Ребенку начинает казаться, что все в жизни хрупко и в любой момент может закончиться, он начинает бояться за жизнь близких.
В целом фазу отрицания можно считать критической в отношении дальнейшего горевания. Результаты преодоления данной стадии способны определить стратегию выбора жизненного пути, общения, формирования новых отношений. Принятие утраты позволит в дальнейшем использовать ресурсы для дальнейшей жизни, продуктивного развития. Застревание на отрицании — готовит почву для формирования патологического горя. Переживание горя способно функционировать по принципу треугольника Карпмана (преследователь-жертва-спасатель), в который будут вовлекаться окружающие. Позиция «Жертвы» зачастую подкрепляется психосоматическими и эмоциональными расстройствами.
Особенности психологической помощи в стадии отрицания. Необходимо опираться на общий принцип работы с эмоциями — их «удлинение».
1. Дебрифинг. Окружающим надо выслушать страдающего, дать возможность вспомнить все, что происходило в отношениях с умершим, особенно в последний день и как можно подробнее. Создаваемая в воспоминаниях картина происшедшего позволяет вывести из поля внутренних переживаний вытесненные шоковой стадией чувства и эмоции.
2. Воспоминания об умершем. Образ умершего целесообразно восстанавливать в памяти горюющего с разных сторон. Следует спрашивать об умершем, причине смерти, чувствах в связи с происшедшим. Слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он/она был похож?», «Можно ли увидеть его/ее фотографии?», «Что он/она любил делать?», «Что вы думаете о нем/ней?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться.
3. Продолжаем работать с эмоциями и чувствами. Музыкотерапия, ароматерапия, массаж, горячий душ, травяные ванны для ног, психогимнастика. Добавляются упражнения изотерапии «Нарисовать свое настроение (сны)», «Каракули». Небольшой анализ по рисункам позволит «потрогать» ресурсную базу страдающего.
4. Если перенесший потерю человек как бы замирает, ничего не говоря, глядя в пространство, не стоит пытаться его разговорить, во что бы то ни стало заполнять тишину словами. Необходимо быть готовыми продолжить разговор, когда он возвратится к беседе. Не всегда нужно знать, в какие воспоминания погружается человек, о чем он думает. Главное — создать вокруг него атмосферу присутствия и понимания.
5. В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать все мельчайшие детали до тех пор, пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, — только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его.
6. Необходимо дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, демонстрировать особый статус страдающего человека.
3. Фаза принятие горя, собственно острое горе. Иначе называют периодом отчаяния, страдания и дезорганизации, который длится до шести месяцев.
Начинается цикличность эмоционального состояния. «Плохие» дни чередуются с относительно «хорошими». Возможны проявления вербальной и физической агрессии в отношении окружающих, несдержанность, раздражительность, наблюдается рост соматических проблем, особенно простудного и инфекционного характера, из-за подавленности иммунной системы. Снижается фрустрационная толерантность. Усиливаются физиологические реакции: затрудненное дыхание, ком в горле, мышечная слабость, изменение аппетита, нарушение сна.
Страдание становятся отчетливыми, так как горюющий к этому времени осознает силу утраты. Период подготавливает психику к принятию утраты. Однако сам факт принятия может быть воспринят негативно, с чувством вины «Он мертв, а я жива. Как это можно принять». Вопрос «Что делать» становится ключевым. Поэтому на данной фазе уместна психологическая помощь.
Особенности психологической помощи в стадии принятия горя.
1. Эмоциональная поддержка горюющего с помощью активного слушания, эмпатии.
2. Упражнения на выведение негативных чувств и переживаний: вины, агрессии, печали, безысходности, паники и др. Целесообразно изотерапия, песочная терапия, где темой работы будет изображение настроения, эмоционального состояния горюющего.
3. Открытие доступа к воспоминаниям об умершем, через фотоальбомы, коллажи, открытки.
4. Проработка отношений горюющего с умершим. Использование техник по отсоединению: беседы на тему «Каким я его помню», «Каким его знали все», «Каким его знал только я», «Каким я его любил», «Каким не любил», техника «Написать письмо», «Подарок» и др. Целесообразно использовать метафорические карты «Persona» для лучшей апперцепции.
Главной задачей стадии является отделение горюющего от утраченного объекта для объективирования его в памяти, сохранения образа умершего как целостной личности со всеми ее особенностями.
4. «Фаза остаточных толчков и реорганизации». От шести месяцев и до года.
Жизнь горюющего человека в основном входит в привычный ритм. Восстанавливается работоспособность, аппетит, сон, характер общения. Переживание горя перестает быть ведущим в эмоциональной сфере человека. В отдельных случаях горевание продолжается, с периодическими приступами панических атак, психосоматическими расстройствами, которые, однако, случаются все реже. Поводом для них служат случайные встречи с общими знакомыми, не знавшими об утрате, какие-либо проблемы, которые легко решались умершим, а теперь никто с ними не справится, новые проблемы, связанные с наследством, например, с переживанием бездушности и корыстности окружающих. Первая годовщина смерти может быть либо травмирующей, либо переломной, в зависимости от последствий пережитых страданий в течение года.
На этом этапе психологическая помощь должна быть оказана с учетом особенностей психологического состояния, возникающих проблем и запросов горюющего.
1. Психологическая поддержка в ситуациях панической атаки. Важно выяснить причину атаки, что могло спровоцировать приступ и помочь отреагировать на непосредственную причину.
2. Психологическое консультирование по различным актуальным проблемам, с которыми обращается клиент. Предпочтительно использование психодраматических методов, техник трансактного анализа.
5. Фаза завершения. Длится от года до двух лет.
Это период «рассасывания» травмы. Постепенно появляется все больше воспоминаний, освобожденных от боли, чувства вины, обиды. Некоторые из этих воспоминаний становятся особенно ценными, дорогими, они сплетаются порой в целые рассказы, которыми делятся с близкими, друзьями. На этой фазе человек как бы получает возможность отвлечься от прошлого и обращается к будущему — начинает планировать свою жизнь без умершего.
В этот период происходит «эмоциональное прощание» с умершим, осознание того, что нет необходимости наполнять болью утраты всю жизнь. Из словарного запаса исчезают слова «тяжелая утрата» и «горе». Жизнь берет свое.
Особенности детского горя. Если в семье горе, то необходимо, чтоб ребенок об этом знал и мог переживать его вместе со всеми. Очень сложно сообщать о смерти близкого человека, особенно ребенку. Лучше, если это сделает кто-то из родных, или если это невозможно, то взрослый, которого ребенок хорошо знает и доверяет. Если в ответ подросток, например, отреагирует вспышкой гнева, не нужно просить его успокоиться и взять себя в руки, эмоцию надо принять. Не следует изолировать ребенка от ритуальных забот семьи в связи с погребением. Все решения должны приниматься членами семьи согласовано.
Кажется, что после похорон жизнь в семье приходит в относительную норму, так как взрослые возвращаются на работу, дети — в учебные заведения. К сожалению, именно в этот момент переживание утраты обостряется. Возвращение на учебу, встреча с учителем и одноклассниками может быть очень трудной и потребует особенного мужества. В этот период сложно и тяжело воспринимаются любые слова, даже от друзей. Однако, когда ребенок/подросток приходит в класс, слова сочувствия сказать необходимо, чтобы ребенок не ощущал безразличие со стороны учителя и учебного коллектива.
Смысл и задача «работы горя» в этой фазе состоят в том, чтобы образ умершего занял свое постоянное место в жизни человека. Признаком этой фазы является то, что человек, вспоминая об умершем, переживает уже не горе, а печаль — совершенно иное чувство. И эта печаль уже останется навсегда в сердце человека, потерявшего близкого.
Психологическая помощь на этапе завершения.
1. Глубинная психокоррекция и терапия, с проработкой не только актуальных травм, но и ретроактивных, давно забытых, вытесненных в бессознательное, переживаний.
2. Консультации, помогающие заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем.
Помощь профессионала, прежде всего, необходима человеку, горе которого приобрело патологический характер либо велик риск того, что оно может стать таковым. В этом случае используется весь комплекс методов, пригодных для кризисной помощи, терапии психологических травм и посттравматического стресса. Психологическая помощь может потребоваться и через годы, прошедшие после утраты, в тех случаях, когда «работа горя» не была завершена.
Проблемы, разрешаемые в процессе консультирования, очень индивидуальны. Некоторые люди просто не понимают, что с ними происходит; в этом случае даже простые объяснения психологии горя могут помочь уменьшить страх и напряжение. Человек может отрицать переживание им горя, поскольку считает, что это показывает его слабость. Пациенты, обратившиеся за помощью в период острой стадии, требуют от психолога спасения, что может стать своего рода западней для профессионала, который в такой ситуации просто обречен испытывать чувство вины. Обычно на острой стадии горя человек жаждет, прежде всего, облегчения страданий, так как боль утраты и другие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс состоит в том, что в этот период психолог должен помогать в переживании боли, необходимом для заживления травмы, а не избегать или отрицать ее, что делает кризисную помощь очень сложной проблемой, в том числе и для консультанта, поскольку он может оказаться мишенью для выражения агрессии со стороны пациента.
Количество сессий консультирования можно установить только тогда, когда речь идет о решении конкретной проблемы (например, вновь выйти на работу или начать навещать могилу умершего), а в большинстве случаев консультирование продолжается до тех пор, пока пациент нуждается в сопровождающей помощи. По различным данным, большинство пациентов, консультирующихся в связи с утратой, проходят от четырех до десяти сессий в течение одного или двух лет после события. Довольно распространены и однократные обращения, в основном за разъяснениями и информацией.
Характер и темп продвижения от начала консультирования к переломному моменту и завершению также трудно определить, так как они зависят от множества индивидуальных факторов, например, особенностей личности пациента, обстоятельств утраты и т. д. Ранние сессии обычно фокусируются на переживаниях острой боли от потери, утраты контроля над своей жизнью, отсутствии ее смысла. Консультант обеспечивает необходимую эмоциональную поддержку, способствует выражению чувств, прежде всего — высвобождению боли. В качестве основного метода используется безоценочное слушание. Поддерживается стремление горюющего каждый раз заново говорить о предмете боли, таким же образом инструктируется и его окружение. Консультант также может давать рекомендации о режиме сна, питания и других деталях образа жизни, советовать обратиться к врачу для медицинского обследования и лечения.
Где-то в середине пути консультант сталкивается с феноменом «всплывания» у пациента интенсивных переживаний, возвращения острой боли и других тяжелых чувств. Однако темы консультирования изменяются. Ключевыми становятся проблемы идентичности, изменения ролей, необходимость воссоздания после утраты своего «Я». Пациент может присоединиться к поддерживающей группе, где встретит таких же людей, потерявших близкого человека. Для переживающего горе в этот период важна и физическая активность. Одним из основных психологических методов помощи может быть когнитивная терапия.
Задачей завершающих сессий является помощь в возвращении и воссоздании жизненных смыслов. Пережитое интегрируется и претворяется в мотивацию и энергию для жизненных выборов и решений. Консультант помогает намечать цели, строить новые планы; они вместе обсуждают достижения пациента. Возможно, ему необходимо будет помочь освоить новые поведенческие навыки или восстановить старые, например, знакомиться и поддерживать знакомства, изменить образ жизни. Важно осмыслить, что все это делается не для того, чтобы «заменить» утраченное: восстановление не означает забвения. На самом деле, работа горя вряд ли может быть когда-нибудь полностью завершена.
Литература
- Винникотт Д.В. Игра и реальность / Д.В. Винникотт. – М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 2008. – 240 с. – (Серия «Современный психоанализ: теория и практика»).
- Всемирная энциклопедия: философия: глав. науч. ред. и сост. А.А. Грицанов. – М.: АСТ; Минск: Харвест; Современ. литератор, 2001. – 1312 с.
- Гайденко П. Философия жизни / П. Гайденко // Философская энциклопедия. – М.: Совет. энциклопедия, 1970. – Т. 5. – С. 142–160.
- Горьковая И.А. Технологии психологической помощи в кризисных и чрезвычайных ситуациях: Учебно-методический комплекс / И.А. Горьковая, А.А. Баканова, Т.В. Маликова и др. – СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2008. – 249 с.
- Далай-Лама. Мудрость Востока и Запада. Психология равновесия / Далай-Лама, П. Экман. – СПб.: Питер, 2012. – 2012. – 304 с.
- Земляных М.В. Психосоциальная помощь детям в гражданских конфликтах и других чрезвычайных ситуациях. Методическое рук-во / М.В. Земляных, М.Х. Изотова. – ЮНИСЕФ, Киргизская республика, 2012. – 86 с.
- Изард К.Е. Эмоции человека / К.Е. Изард; пер. с англ. – М.: МГУ, 1980. – 440 с.
- Как преодолеть психотравму и восстановить душевное равновесие. Методическое пособие по психотравмотерапии / Под ред. Л.В. Мищенко. Пятигорск – Bern: РИА-KMB, 2012. – 328 с.
- Лапланш Ж. Словарь по психоанализу / Ж. Лапланш, Ж.-Б. Понталис; пер. с фр. Н.С. Автономовой. – М.: Высш. шк., 1996. – 623 с.
- Левин К. Временная перспектива и преодоление трудных ситуаций / К. Левин // Психология личности; под ред.: Ю.Б. Гиппенрейтер, А.А. Пузырея, В.В. Архангельской. – М.: АСТ; Астрель, 2009. – С. 200 – 211. – (Хрестоматия по психологии).
- Леонтьев Д. Смысл смерти: на стороне жизни / Д. Леонтьев // Экзистенциальная традиция: философия, психология, психотерапия. – Рн/Д. – 2004. – № 2(5). – С. 40–51.
- Леонтьев Д.А. Психология смысла: природа, строение и динамика смысловой реальности / Д.А. Леонтьев. – 3-е изд., доп. – М.: Смысл, 2007. – 511 с.
- Пономарева И.М. Работа психолога в кризисных службах: учебное пособие / И.М. Пономарева. – СПб.: СПбГИПСР, 2014. – 197 с.
- Пятницкая Е. В. Психологическая помощь детям и подросткам, переживающим психотравмирующие события: учеб.-методич. пособие для студентов психол. специальностей и практикующих психологов / Е.В. Пятницкая. – Балашов: Николаев, 2008. – 180 с.
- Ранк О. Травма рождения и ее значение для психоанализа / О. Ранк; пер. с нем. Е.Н. Баканова. – М.: Когито-Центр, 2009. – 239 с.
- Фрейд 3. Либидо / З. Фрейд; пер. с нем. – М.: Гуманитарий, 1996. – 477 с.
- Фрейд З. Психология бессознательного / З. Фрейд. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2010. – 400 с.
- Фромм Э. Бегство от свободы / Э. Фромм; пер. с англ. – М.: Прогресс, 1989. – 280 с.
- Ялом И. Экзистенциальная изоляция, ответственность и вина // Психология личности / И. Ялом; под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер, А. А. Пузырея, В. В. Архангельской – М.: АСТ: Астрель, 2009. – С. 226–241. – (Хрестоматия по психологии).
Источник: Травматерапия. Преодоление последствий психотравмирующих событий: монография / Авторский коллектив / под общ. ред. Е.Г. Максименко, В.В. Седнева, А.В. Гордеевой, Е.В. Новиковой. Донецк: Издательство ООО «НПП «Фолиант», 2019. С. 43–51.
