Представьте, если хотите, великий собор Богоматери Корреляции - это не причинно-следственная связь. Вы проходите через величественные дубовые двери, изображающие связь между продажей мороженого и нападениями акул, мимо витрины с розами, рассказывающей о пользе красного вина для сердечно-сосудистой системы, и идете по проходам, украшенным впечатляющими изображениями, демонстрирующими, как использование Facebook связано с меньшей удовлетворенностью жизнью. И вот вы подходите к алтарю. Святая святых. Где, украшенный мерцающим пиритом, вы видите святого покровителя этой церкви. витамин D.
Да, если вы смотрели этот материал, вы знаете, что у меня мало общего с этой безумно популярной добавкой. Я считаю, что во всех клинических исследованиях нет молекулы с более сильными данными о корреляции и более слабыми данными о причинно-следственной связи.
Низкий уровень витамина D в сыворотке крови связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, рака, падений, COVID, деменции, C. Diff и других. И все же, когда мы действительно проводим рандомизированные испытания добавок с витамином D — то есть то, что может доказать, что низкий уровень был причинно связан с интересующим результатом, — мы получаем отрицательные результаты.
Испытания, конечно, не идеальны, и мы немного позже поговорим о крупном испытании, в котором были некоторые проблемы. Но мы находимся на том этапе, когда нам нужно либо стать апологетами витамина D, говоря, что забудьте о том, что говорят вам эти лживые РКИ, и покупайте эту добавку (кстати, индустрия приносит 800 миллионов долларов в год), либо прийти к выводу, что уровень витамина D является удобным маркером различных факторов образа жизни, которые действительно способствуют улучшению результатов — показателем физических упражнений, выхода на улицу, разнообразного питания.
Или, возможно,… просто возможно… Добавки с витамином D действительно оказывают эффект. Просто полезные эффекты сочетаются с вредными. Следите за обновлениями.
Инициатива по охране здоровья женщин остается одним из крупнейших рандомизированных исследований витамина D и добавок кальция, которые когда—либо проводились, и вносит основной вклад в негативные результаты исследований витамина D.
Но если вы углубитесь в критерии включения и исключения из этого исследования, вы обнаружите, что пациентам было разрешено продолжать принимать витамины и добавки во время участия в исследовании, независимо от их статуса рандомизации. Фактически, большинство принимало добавки изначально, и со временем их стало больше.
Это, конечно, означает, что люди из группы плацебо, которые получали сахарные таблетки вместо витамина D и кальция, возможно, принимали витамин D и кальций дополнительно. Это, безусловно, привело бы к смещению результатов исследования в сторону нулевых, что и показали первичные анализы. Точно так же — первоначальный анализ исследования Women's Health Initiative не показал влияния рандомизации на прием добавок с витамином D на улучшение онкологических или сердечно-сосудистых исходов.
Но исследование Инициативы по охране здоровья женщин началось 30 лет назад. Сегодня, благодаря десятилетиям наблюдения, мы можем повторно исследовать - и, возможно, оспорить в судебном порядке - результаты, полученные благодаря этому исследованию, опубликованному в Annals of Internal Medicine.
Доктор Синтия Томпсон из Колледжа общественного здравоохранения Мэла и Энид Цукерман при Университете Аризоны и ее коллеги провели этот обновленный анализ, в котором основное внимание уделялось двум выводам, на которые намекали, но не подтверждали статистически, в других исследованиях витамина D: потенциал добавки снижать риск развития рака и ее потенциал увеличивать риск сердечных заболеваний.
Само рандомизированное исследование длилось всего семь лет. В этом анализе 36 282 женщин мы видим исходы, которые произошли в любое время с момента рандомизации до конца 2023 года — примерно через 20 лет после прекращения рандомизации с целью назначения добавок. Но исследователи утверждают, что это, вероятно, нормально. Для развития рака и болезней сердца требуется время — в конце концов, мы наблюдаем рак легких еще долгое время после того, как люди бросают курить, — так что постоянный прием витамина D действительно может быть защитным ... или вредным.
Хорошо, если вы хотите получить некоторые результаты. Вот основные результаты. У пациентов, рандомизированных на прием витамина D и кальция, на 7% снизился уровень смертности от рака, в первую очередь за счет снижения заболеваемости колоректальным раком. Это было статистически значимо. Также статистически значимо? У тех, кто был рандомизирован для приема добавок, уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличился на 6%. Сведите эти результаты воедино, и что вы получите? Абсолютный ноль с точки зрения общей смертности.
Хорошо, скажете вы, но как насчет всех этих добавок, которые происходили вне контекста исследования, искажая наши результаты в сторону нулевого результата?
Исследователи наконец-то дали нам ключ к разгадке.
Прежде всего, я скажу вам, что да — у людей, которые принимали добавки вне исследования, были более высокие исходные уровни витамина D - в среднем 54,5 против 32,8 нмоль / Л. Возможно, это связано с тем, что они принимали добавки с витамином D, но также может быть и потому, что люди, принимающие добавки, склонны заниматься другими полезными для здоровья вещами — еще одна корреляция, которую можно добавить к великому собору.
Чтобы получить лучшее представление о реальных эффектах рандомизации, авторы ограничивают анализ только теми, кто НЕ принимал добавки извне. Если добавки с витамином D помогают — это те люди, которым они должны помочь. В этой группе наблюдалось снижение заболеваемости раком примерно на 11% — статистически значимое — и снижение смертности от рака на 7%, что не соответствовало планке статистической значимости.
В этой группе не было отмечено увеличения сердечно-сосудистых заболеваний. Но этого небольшого эффекта в отношении рака было далеко не достаточно, чтобы значительно снизить уровень смертности от всех причин.
Среди тех, кто использует добавки, прием добавок с витамином D на самом деле не повлиял ни на один результат.
Я знаю, о чем вы думаете — у скольких из этих женщин был дефицит витамина D, когда мы начали? Эти результаты могут просто говорить нам о том, что люди с нормальным уровнем витамина D вполне могут обходиться без дополнительных добавок.
Почти у ¾ женщин, которые не принимали добавки, уровень витамина D был ниже порогового значения 50 нмоль / л. Авторы предполагают, что это соответствует дефициту. Примерно у половины тех, кто принимал добавки, был дефицит. И все же, к сожалению, я не смог найти данных о влиянии рандомизации на прием добавок, стратифицированных по базовому уровню витамина D. Я даже обратился к доктору Томсон, чтобы спросить об этом. Она сказала:
“Мы не проводили стратификацию по исходным значениям, потому что статистически цифры слишком малы, чтобы это проверить”.
Извините.
Между тем, я могу сказать вам, что для среднестатистической женщины прием добавок с витамином D, скорее всего, не влияет на смертность. Это может незначительно снизить риск некоторых видов рака, одновременно увеличивая риск сердечных заболеваний (вероятно, из-за кальцификации коронарных артерий). Таким образом, здесь может быть место для персонализации. Возможно, женщинам с тяжелым семейным анамнезом рака или другими факторами риска добавки принесут больше пользы, а женщинам с высоким риском сердечных заболеваний - хуже. Похоже, что эту стратегию можно было бы протестировать в ходе клинических испытаний. Но, возможно, мы попросим участников отказаться от приема добавок во внеклассное время, прежде чем они приступят к ним.