ЧАСТЬ 1.
Риск инсульта при наличии хронической окклюзии ВСА достигает 30% в год, несмотря на медикаментозную терапию. Открытая хирургическая коррекция данной патологии либо характеризуется низким процентом успеха, либо малоэффективна. Эндоваскулярные вмешательства продемонстрировали свою эффективность и безопасность в восстановлении физиологического церебрального кровотока у данной категории пациентов. Проанализировано 7 случаев стентирования хронических окклюзий ВСА у пациентов с ОНМК в анамнезе за 6,8±3,1 месяцев до госпитализации. Успешная реканализация и стентирование хронической окклюзии ВСА с восстановлением кровотока TICI-3 достигнута в 100%. За период наблюдения новых ТИА или ишемических инсультов не отмечалось.
По данным методов функциональной нейровизуализации определяется улучшение перфузии головного мозга.
ЦЕЛИ: оценить возможность, эффективность и безопасность стентирования хронических окклюзий ВСА.
ОБОСНОВАНИЕ: риск инсульта у пациентов с окклюзированной ВСА составляет 5-7% в год. При сниженном цереброваскулярном резерве риск инсульта достигает 30%, несмотря на медикаментозную терапию. Открытая хирургическая коррекция данной патологии либо характеризуется низким процентом успеха, либо малоэффективна. Эндоваскулярные вмешательства продемонстрировали свою эффективность и безопасность в восстановлении физиологического церебрального кровотока у данной категории пациентов.
МЕТОДЫ: проанализировано 7 случаев стентирования хронических окклюзий ВСА.
У всех пациентов в анамнезе имелось ОНМК по ишемическому типу в ипсилатеральном полушарии за 6,8±3,1 месяцев до госпитализации. У всех пациентов наличие хронической окклюзии сопровождалось нестабильной неврологической симптоматикой. Всем пациентам выполнена реканализация и стентирование хронической окклюзии ВСА. Результаты эндоваскулярного вмешательства оценивались по наличию клиники, шкале NIHSS, шкале Ренкина. Проходимость стентов и наличие/отсутствие рестеноза определялось по данным УЗТС, ТКДС. Перед выпиской у всех пациентов оценивалась перфузия головного мозга при помощи ОФЭКТ или перфузионной КТ.
Результаты: успешная реканализация и стентирование хронической окклюзии ВСА с восста- новлением кровотока TICI-3 достигнута в 100%. За период наблюдения новых ТИА или ишемиче- ских инсультов не было. В раннем послеоперационном периоде отмечается тенденция к уменьшению степени выраженности неврологического дефицита по NIHSS, наблюдается тенденция к восстановлению функциональной независимости пациентов. По данным методов функциональной нейровизуализации определяется улучшение перфузии головного мозга. При ультразвуковом исследовании через 30 дней все стенты проходила, без признаков рестеноза.
ВЫВОДЫ: стентирование хронических окклюзий ВСА возможно и безопасно у определенной группы пациентов. Необходимо проведение больших рандомизированных исследований для определения клинической эффективности и показаний к реканализации хронических окклюзий ВСА.
Стентирование сонных артерий в настоящее время признано эффективной и безопасной альтернативой каротидной эндартерэктомии. Однако оно редко выполняется при окклюзиях сонных артерий, за исключением случаев острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу. Несмотря на все достижения в технике каротидной реваскуляризации, малый прогресс был сделан в лечении хронических окклюзий сонных артерий. Мы представляем наш первый опыт стентирования хронических окклюзий сонных артерий.
По данным селективной ангиографии брахиоцефальных артерий у всех пациентов определялась окклюзия шейного сегмента ВСА протяжённостью от 4 до 63 мм с ретроградным контрастированием шейного сегмента ВСА дис- тальнее окклюзии через глазную артерию и переднюю соединительную артерию или антеградным контрастированием через vasa vasorum. У пяти (71,4%) пациентов выявлены гемодинамически незначимые стенозы контрла- теральной ВСА. У двух (28,6%) больных с противоположной стороны имелся стеноз ВСА более 70%. У данных пациентов первым этапом было выполнено стентирование контрлатеральной ВСА, вторым этапом — реканализация и стентирование хронической окклюзии.
Все вмешательства проводились в плановом порядке под местной анестезией. Во всех случаях использовался трансфеморальный доступ У 6 (85,7%) больных при реканализации и стен- тировании хронической окклюзии ВСА применя- лась только проксимальная защита МoMa Ultra (Invatec). У 1 (14,3%) пациента операция прове- дена с комбинированным применением систем проксимальной и дистальной защиты головного мозга. Всем пациентам имплантировался каротидный стент Cristallo Ideale (Invatec). Двум (28,6%) больным ввиду пролонгированного поражения дополнительно имплантирован коронарный стент Multi-Link (Abbott Vascular). В результате эндоваскулярного вмешательства у всех паци- ентов получен кровоток TICI-3.
Всем пациентам за 1 день до операции да- валась нагрузочная доза Клопидогреля 600 мг и Аспирина 300 мг. После стентирования был реко- мендован прием Аспирина 100 мг в сутки пожиз- ненно и Клопидогреля 75 мг в сутки в течение ми- нимум 3 месяцев. Всем пациентам во время опе- рации вводился гепарин в дозировках 5 000 — 10 000 единиц внутривенно для поддержания активированного времени свертывания в пределах 200-250 секунд.
Результаты эндоваскулярного вмешательства оценивались по наличию клиники, неврологический статус оценивался с помощью шкалы NIHSS при вы- писке и через 30 дней; степень функциональной независимости пациентов оценивалась по модифи- цированной шкале Ренкина (mRS) через 30 дней. Проходимость стентов и наличие/отсутствие рестеноза определялись по данным УЗТС, ТКДС при выписке и через 30 дней. Перед выпиской у всех пациентов оценивалась перфузия головного мозга при помощи ОФЭКТ или перфузионной КТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Успешная реканализация и стентирование хронической окклюзии ВСА с восстановлением кровотока TICI-3 достигнута в 100% (7 пациентов). Продолжительность операции в среднем составила 58,0±16,8 минут. Случаев перфорации сонной артерии или экстравазации контраста в ходе вмешательства не зафиксировано. В первые часы после операции у 1 (14,3%) пациента отмечалась брадикардия и гипотензия, разрешившие- ся в течение 12 ч. Всем пациентам через 24-48 ч после операции выполнялось КТ головного мозга, не выявившая геморрагических очагов.
За период наблюдения, который составил 59,7±13,5 дней, новых ТИА или ишемических инсультов не отмечалось. По данным ультразвуковых методов исследования через 30 дней все стенты проходимы, без признаков рестеноза.
При оценке неврологического статуса по шкале инсультов Национального института здоровья статистически значимых различий в показателях NIHSS при госпитализации (3,3±0,7), при выписке (2,4±0,9) и спустя 30 дней после опера- ции (0,9±0,7) нет, что можно объяснить малым количеством пациентов. Однако имеется тенденция к улучшению неврологического статуса, что в совокупности с отсутствием рецидивов ТИА или новых инсультов говорит об успешности эндоваскулярного вмешательства. Достоверной разницы не выявлено также в показателях функциональной независимости по модифицированной шкале Ренкина при госпитализации и спустя 30 дней после операции на фоне тенденции к улучшению.
По данным методов функциональной нейровизуализации перед выпиской у всех пациентов отмечается улучшение перфузии как ипсилателатерального, так и контрлатерального полушарий с увеличением цереброваскулярного резерва.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
К примеру пациент в пожилом возрасте, поступил в клинический сосудистый центр с жалобами на частые рецидивирующие транзиторные ишемические атаки в бассейне правой СМА. В анамнезе у пациента имелось ОНМК в бассейне правой СМА за 7 месяцев до госпитализации. Неврологический статус по шкале NIHSS при поступлении — 2 балла. Степень функциональной независимости по модифицированной шкале Ренкина составляла 1 балл. При УЗТС брахиоцефальных артерий у пациента выявлена окклюзия правой ВСА в шейном сегменте, стеноз 30% в проксимальной трети шейного сегмента левой ВСА. При ТКДС - выраженное снижение линейных скоростных показателей кровотока по правой СМА, кровоток коллатерального типа. При КТ — очаг перенесенного нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии.
При проведении селективной ангиографии брахиоцефальных артерий выявлена окклюзия правой ВСА в шейном сегменте протяженностью 4 мм (рис. 1) с антеградным контрастированием русла ВСА дистальнее окклюзии по vasa vasorum и ретроградным - через глазную артерию (рис. 2).
Левая ВСА без гемодинамически значимых стенозов с контрастированием правой передней и средней мозговых артерий через переднюю соединительную артерию.
Ввиду частых рецидивирующих ТИА в правой гемисфере и наличия окклюзии правой ВСА, для оценки церебральной перфузии и цереброваскулярного резерва пациенту была выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография, по результатом которой в правом полушарии головного мозга был выявлен большой очаг ишемии (рис. 3)
со сниженным цереброваскулярным резервом.
Учитывая симптомную хроническую окклюзию правой ВСА, наличие дистального русла и нарушение перфузии правого полушария головного мозга, было принято решение об оперативном лечении — реканализации и стентирования правой ВСА.
Эндоваскулярное вмешательство выполнено под местной анестезией правым трансфеморальным доступом.
С использованием проксимальной защиты МoMa Ultra (Invatec) к зоне окклюзии ВСА проведена система, состоящая из коронарного проводника PT2 (Boston Scientific) и коронарного баллонного катетера 1,5-10 мм. Выполнена проводниковая реканализация, предилатация зоны окклюзии. Получен ретроградный кровоток. Выполнена аспирация 40 мл крови: в фильтре осадок не получен. При ангиографии определяется пролонгированный стеноз в шейном сегменте правой ВСА. В зону пролонгированного стеноза имплантирован каротидный стент Cristallo Ideale 6-8 х 40 мм (Invatec) (рис. 4) и коронарный стент Multi-Link (Abbott Vascular) (рис. 5). При контрольной ангиографии определяется антеградное контрастирование правой ВСА, передней и средней мозговых артерий, кровоток TICI-3 (рис. 6 и 7). При ОФЭКТ головного мозга, выполненной пациенту перед выпиской, определяется улучшение перфузии правого полушария (рис. 8).
