МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ФЕНИЛКЕТОНУРИЕЙ.
Неонатальный скрининг и возможности генетической диагностики позволяют своевременно верифицировать фенилкетонурию (ФКУ) у детей. Исключение с самого рождения из рациона ребёнка аминокислоты (АК) фенилаланина (ФА) предотвращает формирование тяжёлого органического поражения центральной нервной системы. Представления родителей и подростков о безопасности ФА пищи по достижении 10-летнего возраста усугубляют неврологическую симптоматику не очагового характера, изменения в когнитивной и эмоционально-личностной сфере.
При организации медицинской реабилитации (МР) детей, страдающих ФКУ, центральное место отводится специализированному питанию, школам по питанию с идеей необходимости пожизненного соблюдения диеты при наличии повышенного содержания ФА в крови, психологической коррекции, направленной на восстановление когнитивных функций, развитие коммуникативных навыков и физической реабилитации. Полученные данные динамического наблюдения детей с ФКУ после направленной медико-психологической коррекции позволяют сделать выводы о возможности существенного преодоления нейропсихологического дефицита.
Ключевые слова: фенилкетонурия, фенилаланин, медицинская реабилитация, когнитивные нарушения, нарушения в эмоционально-личностной сфере.
Среди обширной группы наследственных ферментопатий, приводящих к нарушениям метаболизма АК, большой опыт накоплен в диагностике и лечении фенилкетонурии, заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, за которое «отвечает» единственный ген, PAH (англ.) (12 плечо хромосомы – 12q23.2). В настоящее время известна 991 мутация гена PAH. Частота ФКУ в европейских странах, в среднем, 1 на 10 000 новорожденных.
В результате метаболического блока фенилаланингидроксилазы вторично страдает ЦНС, поскольку активируются побочные пути обмена фенилаланина, приводящие к накоплению его токсичных производных – фенилпировиноградной и фениломолочной кислоты, а также фенилэтиламина и ортофенилацетата, повреждающих метаболизм липидов в головном мозге. Экзогенно поступающий в организм фенилаланин идёт на построение собственных белков тела, частично превращается в тирозин (в результате гидроксилирования).
В сыворотке крови больных ФКУ содержание ФА превышает нормальные показатели здоровых людей в 20 раз, а выделение ФА с мочой – в 10 раз. У детей с ФКУ вскоре после рождения происходит поражение головного мозга, тяжесть клинических проявлений зависит от степени остаточной активности фенилаланингидроксилазы, что в свою очередь определяется характером мутации, но такая зависимость не является абсолютной.
Ведущими симптомами со стороны ЦНС у детей с ФКУ являются судороги, повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия, прогрессирование задержки психомоторного развития и умственной отсталости. Неонатальный скрининг и возможности генетической диагностики позволяют своевременно верифицировать ФКУ у детей. Ограничение с самого рождения в рационе ребенка аминокислоты фенилаланина, назначение специализированных аминокислотных смесей без ФА предотвращает формирование тяжелого органического поражения ЦНС.
Согласно последним европейским рекомендациям по ведению пациентов с ФКУ (2017), диетотерапия должна проводиться до 12 лет, если уровень ФА до ее начала в пределах 360–600 мкмоль/л, и пожизненно – если выше 600 мкмоль/л. Представления родителей и подростков о безопасности ФА пищи по достижении 10-летнего возраста и употребление высокобелковых продуктов усугубляют неврологическую симптоматику не очагового характера, изменения в когнитивной и эмоционально-личностной сфере, которые отмечаются у 95% детей с ФКУ даже при нормальном уровне интеллектуального развития.
Ряд исследователей отмечают у больных ФКУ когнитивные отклонения в виде нарушения зрительных и исполнительских функций, снижения скорости обработки информации, концентрации внимания, процесса запоминания, несмотря на раннее начало лечения и соблюдение диеты. Норма содержания ФА в крови детей: до 12 лет – 2–6; 13–15 лет – 2–10; 15–18 лет – 2–15 мг/ дл. Повышенная концентрация ФА в крови беременных может оказывать токсическое воздействие на плод.
Для детей с ФКУ должен разрабатываться особый комплекс МР, способствующий оптимальному развитию, он должен включать различные виды патогенетической, заместительной, корригирующей и симптоматической терапии с организацией лечебного питания, максимально сбалансированного по содержанию основ- ных ингредиентов, наряду с предельно допустимым суточным потреблением фенилаланина, что является ограничением для получения санаторно-курортного лечения и МР в условиях круглосуточного стационара этими детьми.
Между тем, накоплен положительный опыт преодоления значительного нейропсихологического дефицита (р=0,05) в результате комплексной медико- психологической коррекции в течение длительного динамического наблюдения за детьми с ФКУ. На основе методик, позволяющих оценить состояние и недостаточность психических функций, детям проведено психологическое тестирование и сравнение конкретных результатов исследования с нормативами развития в контрольных возрастах.
Специалисты достигли понимания обращенной речи и элементарных инструкций к заданию и способности к фразовой речи (22%), самостоятельному передвижению (44%) у пациентов с тяжёлой степенью умственной отсталости. У детей со средней степенью умственной отсталости сохраняется ориентировочная основа и контроль действий, умение удерживать конечную цель, но искажена общая стратегии в решении вербальных задач.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Разработать комплекс медико-психологической реабилитации для детей с ФКУ и оценить его эффективность.
МЕТОДЫ.
С 2014 года в загородном стационарном реабилитационном отделении ГАУЗ СО «ОДКБ», в рамках летней оздоровительной кампании, ежегодно получают курс МР дети, страдающие ФКУ. За 6 лет курс медицинской реабилитации получили 130 детей, из них 74% – с классической формой. Всем детям неврологом установлен диагноз «Резидуальная цереброорганическая недостаточность», в том числе 38% – церебрастенический синдром; 9,5% – астеновегетативный синдром; 29% – синдром дефицита внимания с гиперактивностью; 14,2% – когнитивные нарушения. Наблюдались дети с симптоматической фокальной эпилепсией, умственной отсталостью, аутистикоподобным расстройством, задержкой психоречевого развития – по одному ребёнку, с дизартрией – 3 человека.
По результатам проведённого теста Векслера заключение о высоком уровне интеллекта дано 31,5%, о хорошем – 48,3%, о среднем – 18,8% пациентов. Дополнительно проведено нейропсихологическое обследование состояния когнитивных функций.
Разработано более 50 технологических карт для трёх возрастных групп с допустимым уровнем ФА в суточном рационе (1–3 года – 35–25, 3–7 лет – 25–20, 7 лет и старше – 20–10 мг/кг массы тела в сутки) и физиологическим уровнем калорий и основных ингредиентов.
Допустимый уровень ФА в рационе детей возможен при включении продуктов с низким содержанием белка: хлебобулочных и макаронных изделий на основе риса, гречи, кукурузы, овощей (кабачки, капуста, иногда – картофель), жирных сливок, заменителей яйца на основе крахмала. Коррекция по белку достигается назначением лечебной смеси без ФА. Медицинские сестры были обучены технике разведения смесей «Афенилак 40»; «Нутриген 70»; «ХР Максамум»; «ПАМ 2». Дети выпивали лечебное питание в присутствии медперсонала в объёме, рассчитанном по допустимому количеству ФА на килограмм массы тела. В меню включались фрукты, зефир, мармелад. Коррекция суточного содержания количества белка и других нутриентов до уровня возрастной потребности проводилась при помощи лечебных аминокислотных смесей без ФА.
Большое значение в программе медицинской реа- билитации детей с ФКУ должно уделяться организации школ по питанию с детьми и родителями, особенно в группах пациентов с повышением уровня фенилаланинемии. Такие больные, переходя в старшую и подростковую возрастную группу, испытывают комплекс неполноценности в среде здоровых сверстников из-за необходимости исключать высокобелковые продукты, к которым относятся популярные среди детей фастфуды. Поэтому в проведении школ по питанию, наряду с диетологами, должны принимать участие психологи.
Можно отметить, с одной стороны, повышение ФА в крови по мере взросления пациентов (2016 год), с другой стороны – тенденцию к снижению показателя к окончанию 6-летнего периода повторных курсов МР в условиях стационара.
ВЫВОДЫ.
1. При организации МР детей, страдающих ФКУ, центральное место отводится специализированному питанию, школам по питанию с идеей необходимости соблюдения низкобелковой диеты, психологической коррекции, направленной на восстановление когнитивных функций, развитие коммуникативных навыков и физической реабилитации.
2. Методы медицинской реабилитации, психологической коррекции и восстановительного обучения подбираются в зависимости от степени неврологического и когнитивного дефицита и уровня ФА в крови.
