Прежде чем приступить к описанию цикла пограничного расстройства личности (ПРЛ), давайте вкратце вспомним проявления этого расстройства. Ниже представлена таблица с диагностическими критериями ПРЛ в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5го издания (DSM-5) и Международной классификации болезней 11го пересмотра (ICD-11).
Симптомы ПРЛ присутствуют не одновременно, а сменяют друг друга, по мере того как одна фаза цикла сменяет другую. Итак, давайте перейдём к самому циклу.
Цикл пограничного расстройства личности
Важно отметить, что течение ПРЛ нелинейное, и человек будет двигаться от фазы к фазе в зависимости от происходящих событий. Чувства дефективности, раскола своего "Я" на фрагменты, зияющей дыры и пустоты внутри обычно нарастают по мере увеличения чувства отвержения или покинутости.
На фазе ощущения связи значимый Другой (чаще всего это романтический партнёр, но это может быть также друг, психотерапевт или др.) идеализируется: "Никто меня так не понимает", "Мы на одной волне", "Мы смотрим на мир одинаково", "Мне сказочно повезло встретить его", "Я ждала его всю свою жизнь", "Он такой необычный", "Он отличается от остальных" и т.п. Возникает интенсивная зависимость от этого человека, нередко во вред отношениям с другими людьми: хочется проводить больше времени вместе, все остальные контакты кажутся неинтересными, скучными и неважными. Тоже самое ожидается от значимого Другого. Если последний не идёт навстречу, нарастает напряжение. Человек с ПРЛ пытается читать эмоциональные состояния, мысли и намерения значимого Другого, отдавая предпочтение не тому, что было сказано (эксплицитному), а, например, как это было сказано (имплицитному). Это явление получило название межличностной гиперчувствительности. Акцент на неявном, "подразумеваемом" смысле сказанного это форма мониторинга межличностных угроз, который произрастает из страха быть брошенным и чувства дефективности. Часто люди с ПРЛ на этом этапе производят впечатление невероятно чутких, внимательных, заботливых как раз за счёт этого внимания к малейшим переменам в лице, настроении значимого Другого.
Мрачное настроение значимого Другого может приниматься на свой счёт. Односложные, холодные ответы переживаются как враждебность, отвержение. Замечания могут восприниматься как конфликт, человек с ПРЛ может начать плакать, закрываться, становиться пассивно-агрессивным (например, наказывать молчанием, a.k.a. silent treatment). Они начинают подозревать, что значимый Другой нечестен с ними, обманывает, скрывает свои настоящие чувства, подавляет свою неприязнь. Упорный поиск заверений, когда человек с ПРЛ многократно уточняет, всё ли в порядке, не злится ли на него значимый Другой, не задел ли он его чем-либо, постепенно вызывает раздражение в значимом Другом. Проявления этого раздражения интерпретируются как доказательство подавляемых негативных чувств.
Если напряжение не разрешается, наступает следующая фаза - угрозы ощущению связи. Значимый Другой обесценивается, он вызывает отторжение, выглядит как жестокий, агрессивный, отвергающий, непонимающий, незнакомец. Иногда доходит до того, что значимый Другой воспринимается как враг. На этом этапе возникают открытые конфликты. Конфликты могут проявляться разнообразно: это может быть выражение накопившихся обид или претензий, о которых значимый Другой уже может и не помнить, или даже драки. Всполохи агрессии сменяются тревожностью, ужасом потерять значимого Другого. Эмоциональная боль (психалгия) невыносима, появляется или усиливается самоповреждающее поведение (селфхарм). Самая частая форма селфхарма это нанесение себе порезов (a.k.a. cutting), но могут быть и другие, например, биться головой об стену, тушить об себя сигареты. Самоповреждения снижают интенсивность эмоциональной боли, делают её переносимой. Развиваются антивитальные (нежелание жить) или суицидальные (желание умереть) мысли. На этой фазе люди с ПРЛ ищут помощи: к психотерапевтам они попадают обычно в этот период. Психотерапевт может заменить значимого Другого, и тогда человек может вернуться на фазу ощущения связи с угасанием симптомов (так может продолжаться до нарастания напряжения, но уже в терапевтических отношениях).
Если утрата (временная или постоянная) значимого Другого произошла, человек с ПРЛ становится импульсивным, например, может вступать в ассоциированные с риском сексуальные контакты (незащищённый секс с малознакомыми людьми). Т.н. критерий 9 (преходящие диссоциативные или параноидные состояния) возникает в это время. Они начинают отвергать помощь, уход из терапии обычно происходит в этом состоянии. Психотерапевт обесценивается, он начинает выглядеть как бесчувственный, обвиняющий, глупый или даже как садист, которому нравится смотреть на страдания своего клиента. Задним числом поступкам психотерапевта придаётся новый смысл (обычно доминируют впечатления, будто психотерапевту было плевать на своего клиента всё это время, что он скрывал от него своё настоящее отношение). Терапия переживается как мучение, истязание, тюрьма.
Обесценивание как снежный ком начинает затрагивать остальные контакты. Человек с ПРЛ может рассориться с друзьями, самоизолироваться. Близкие люди (родственники, друзья и т.п.) выглядят непонимающими, далёкими. Пик суицидальности приходится на эту фазу. С утратой значимого Другого всё остальное будто лишается смысла, перестаёт приносить удовольствие. С нарастанием бессмысленности, безнадёжности и беспомощности увеличивается риск суицидальной попытки. Часто встречающийся сюжет суицидальной попытки - наказание: "Они пожалеют, что были такими бесчувственными". На этой фазе люди с ПРЛ могут попасть в больницу. Госпитализации нередко усиливают чувство собственной дефективности. Нередки суицидальные попытки именно после выписки из больницы.
Суицидальные проявления и самоповореждающее поведение у людей с ПРЛ это способы регуляции эмоционального состояния. Селфхарм обычно используется для уменьшения эмоциональной боли, в то время как хроническая суицидальность возникает в ответ на безнадёжность, безвыходность, бессилие, отчаяние и создаёт иллюзию контроля и выхода из ситуации. Хроническая суицидальность свойственна людям с ПРЛ, иногда между ними ставят знак равенства.
Отличия между острым суицидальным кризисом и хронической суицидальностью представлены в таблице.
Публикация подготовлена с использованием материалов:
1) Книга "Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder" (2014);
2) Цикл лекций "Общий психиатрический менеджмент (GPM) ПРЛ" (Гарвардская медицинская школа, 2021);
3) Лекция "Этичное лечение хронической суицидальности" (Менингерская клиника, 2022);
4) Лекция "Основанные на альянсе интервенции суицида" (Центр Остина Риггза, 2022);
5) Лекция "Как межличностные конфликты влияют на риск суицида" (Центр Остина Риггза, 2022).
Автор: Александр Голов
Врач-психотерапевт, Супервизор
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru