От чего зависит успех психотерапии? Я уже делился соображениями на этот счёт здесь и здесь. Вкратце связь между успешной терапией и подходом, в котором работает психолог, существует, но она непрямая. То есть, не существует какого-то одного идеального подхода к работе с клиентом: результатов можно достичь как с психоаналитиком, так и с КПТ-терапевтом. При этом важен не только подход, но и личность самого психотерапевта, а также конгруэнтность личности психотерапевта выбранному методу работы. Один и тот же метод может прекрасно работать в руках одного специалиста и не работать вовсе в руках другого.
Также важна личность клиента, его жизненные установки и отношение к психотерапии. Одни могут демонстрировать улучшения уже после первой сессии, тогда как другим для появления существенных и стабильных улучшений в жизни могут потребоваться годы. Если клиент с недоверием относится к психологии, склонен во всех своих проблемах винить окружающих, едва ли стоит ожидать значительных успехов.
Однако в данной статье я бы хотел сосредоточиться не на личности специалиста или клиента и не на методе, а на самом психотерапевтическом процессе. Как понять, что терапия движется в верном направлении? Как заранее предвидеть и предотвратить то, что способно разрушить отношения между клиентом и психологом? Как много информации клиенту необходимо знать о предстоящей работе?
Я выделил три фактора, которые можно считать поистине теми «китами», на которых держится весь психотерапевтический процесс: это раппорт (или терапевтический альянс), сеттинг и психообразование. Что же это за непонятный набор слов? Разберёмся по порядку.
Раппорт (или терапевтический альянс).
Это то, без чего о каком бы то ни было успехе терапии не может идти и речи. Если клиент доверяет психотерапевту, если он ждёт следующей встречи, если он внимательно слушает то, что говорит психолог (и это обоюдно), чувствует себя на одной волне с ним или с ней, то можно говорить о наличии между ними раппорта. Если это длится на протяжении многих сессий, то можно говорить о прочном терапевтическом альянсе.
Установление раппорта – это то, с чего начинается терапия. Если психолог игнорирует этот момент, например, торопясь перейти к применению техник, успеха не будет, а клиент после 1-й или 2-й сессии, скорее всего, не вернётся.
Что мешает установлению раппорта? Как правило, раппорт не устанавливается в двух случаях:
- У клиента возникает ощущение, что его не слышат, не понимают. Это может происходить в тех случаях, когда психолог задаёт недостаточно открытых и уточняющих вопросов и торопится поделиться с клиентом собственными выводами (зачастую поспешными). Также это происходит, если какая-то потребность клиента (здоровая или невротическая) была проигнорирована психологом. Например, клиент задал вопрос о том, как работает метод, в котором работает психолог, на что последний ответил слишком поверхностно и уклончиво. Клиент чувствует фрустрацию и больше не возвращается в терапию под предлогом отпуска, занятости или отсутствия денег.
- Психолог сказал или сделал нечто, что резко идёт вразрез с убеждениями клиента. Например, психолог говорит, что считает всех астрологов (гомеопатов / остеопатов / тарологов / регрессологов и др.) «шарлатанами», а клиент регулярно посещает кого-либо из перечисленных специалистов.
Стоит также сказать, что с некоторыми типами клиентов раппорт устанавливается лишь с огромным трудом в силу присущих им патологических черт характера. Это относится в первую очередь к глубоко шизоидным (из-за отсутствия эмоционального отклика с их стороны), глубоко параноидным (из-за их недоверия и враждебности), нарциссическим (из-за их поглощённости собой), пограничным (из-за их нестабильности) или антисоциальным (из-за восприятия ими окружающих исключительно в качестве объектов для удовлетворения собственных потребностей) клиентам.
Следует отметить, что раппорт необходимо не только устанавливать, но и в дальнейшем поддерживать. Время от времени с каждым клиентом в работе будут возникать моменты, когда раппорт окажется под угрозой. Это моменты возникновения так называемого «сопротивления» терапии. Из преодоления данного сопротивления клиент сможет извлечь огромную пользу. Если с большинством обычных клиентов раппорт, будучи единожды установлен, в дальнейшем обычно остаётся достаточно прочным, то с пограничными клиентами он может оборваться в любой момент по самой (с позиции терапевта) «незначительной» причине. Однако терапия пограничной личности является отдельным и крайне сложным искусством, которое не будет разбираться в данной статье.
Сеттинг.
Сеттинг – это набор правил, по которым строится терапия. Сюда относится:
- Частота встреч (от 1 раза в 2 недели минимум до 2 раз в неделю максимум);
- Пропуски (оплачиваются или нет; за какой срок клиент и психолог обязаны уведомлять друг друга об отмене сессии; какие причины считаются уважительными для отмены сессии);
- Оплата (до или после сессии; наличными или картой; может ли психолог повышать стоимость своих услуг с данным клиентом);
- Звонки / SMS в промежутках между сессиями.
Роль сеттинга в терапии сложно переоценить. Представьте себе на секунду мир, где отменили правила дорожного движения. Конечно, такого уровня хаоса в терапии с не прояснёнными правилами не возникнет, однако отсутствие чётких и ясных норм взаимодействия специалиста и клиента – это то, что несомненно аукнется обоим в ходе терапии.
Отдельно стоит сказать о систематических опозданиях, частых отменах или переносах встреч без веской причины, задержках оплаты со стороны клиентов и т.д. Нарушение сеттинга – это всегда проявление пассивной агрессии. Не умея выражать свою фрустрацию социально приемлемым способом во время сессии, клиент ищет «обходных путей», чтобы вызвать у специалиста ощущения тревоги, агрессии и фрустрации, но не вступать в прямую конфронтацию. Терапевтическая задача в данном случае будет заключаться в том, чтобы клиент в безопасном и принимающем терапевтическом пространстве начал экспериментировать с более прямым и непосредственным выражением агрессии (не переступая, однако, рамки дозволенного, обозначение которых является обязанностью терапевта).
Не менее частым нападением на сеттинг являются различные попытки продлить сессию – например, когда продолжает говорить, несмотря на то, что время сессии вышло. Это особенно типично для нарциссических клиентов, убеждённых в своей исключительности и наличии у них неких эксклюзивных прав, которыми не обладают простые смертные.
Большой ошибкой со стороны специалиста является продление времени сессии. Этот «добрый жест» демонстрирует клиенту, что правила являются не обязательными, и что при желании их можно нарушить.
Излишне говорить, что соблюдение оговоренных правил психологом является само собой разумеющимся.
Возможность звонить психологу или писать в мессенджеры в промежутках между сессиями может быть жизненной необходимостью для клиентов, находящихся в тяжёлой депрессии или на грани суицида. В таких случаях экспресс-консультация способна удержать клиента от самоповреждающих или даже суицидальных действий, дав ему опору и устранив острое эмоциональное состояние.
Психообразование.
Психотерапия – не магия. Она не работает без активного вовлечения и участия клиента. А для того, чтобы клиент мог занять активную позицию в терапевтическом процессе, он должен иметь хотя бы самые общие представления о том, что из себя представляет терапия, как она работает, и какие действия ожидаются от него в процессе.
Каждый психолог сталкивался в своей работе с клиентами, которые приносят определённую проблему («мало денег», «жена достала», «дети не слушаются»), но при этом занимают пассивную позицию («решайте мою проблему», «лечите меня»), не проявляют ни малейшего интереса к изучению своего внутреннего мира, отказываются видеть свою долю ответственности в возникших проблемах.
Часто такие клиенты ищут неких «парамагических» способов разрешения своей проблемы, могут интересоваться, владеет ли психотерапевт техникой гипноза, ссылаются на наличие у них неких «блоков». И хотя гипноз действительно является рабочим методом психотерапии, равно как и снятие излишнего мышечного напряжения, никакой метод сам по себе не перенесёт клиента из «мрачного сегодня» в «светлое завтра». Образно говоря, любой метод – это плот. Но грести клиенту придётся самому.
Частой ошибкой психологов является то, что они ничего не объясняют клиенту или объясняют слишком мало. В результате клиент оказывается дезориентирован и, не получив быстрого эмоционального облегчения, бросает терапию, полагая, что ничего якобы не происходит. Или клиент ранее проходил терапию у психолога, работающего в другом подходе – например человек, проходивший гештальт-терапию, придя к когнитивно-поведенческому терапевту, вместо анализа мыслей обращает внимание исключительно на чувства.
Стоит отметить, однако, что многие клиенты требуют описать им терапевтический процесс буквально по шагам, предоставить детальное описание каждой сессии, сообщить, рассказать, сколько сессий потребуется для решения их проблемы. Естественно, не будучи ясновидящим, психолог попросту не в состоянии ответить на эти вопросы, так как терапия – это всегда творческий и во многом непредсказуемый процесс. В таких случая, необходимо обратить внимание клиента на эмоции, которые стоят за подобной требовательностью. Как правило, это сильная тревога и чрезмерное стремление всё контролировать.
Выводы.
Я расположил все три компонента в порядке значимости. Раппорт по-моему мнению является наиболее важным элементом, без которого клиент попросту не пойдёт в терапию, поэтому я поместил его на первую позицию. Сеттинг – это структура, которая придаёт устойчивость всей терапевтической конструкции, позволяя ей выдерживать периоды «эмоциональных штормов». И, наконец, психообразование – это карта, с помощью которой клиент ориентируется в происходящем и понимает, что он движется в верном направлении, даже если немедленные результаты не наступают.
Несомненно, при желании можно выделить четвёртый, пятый или шестой компоненты. Напишите в комментариях, что ещё вы считаете важным для успешной психотерапии.
Автор: Шапошников Юрий Юрьевич
Психолог, Когнитивно-поведенческий терапевт
Получить консультацию автора на сайте психологов b17.ru