Бескаменные заболевания желчного пузыря – какие они?
В последнее время внимание хирургов, занимающихся патологией желчных путей, снова стали привлекать больные, страдающие бескаменными заболеваниями желчного пузыря. Это объясняется тем, что в повседневной хирургической практике нередко приходится встречаться с подобными пациентами. Они обычно жалуются на постоянные тупые или ноющие боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся до приступообразных, иррадиирующие в лопатку или спину. При пальпации наблюдается более или менее выраженная болезненность в области желчного пузыря; бывает положительным симптом Ортнера.
Несмотря на выраженную клиническую картину хронического рецидивирующего холецистита, настойчивые рентгенологические поиски не обнаруживают у этих больных желчнокаменной болезни. Правда, при холецистографии у них часто выявляют различные нарушения моторно- эвакуаторной и концентрационной способности желчного пузыря, что в большинстве случаев связывают с функциональными нарушениями - дискинезией, поэтому обычно отказывают больным в хирургическом лечении. Если же подобным больным операцию все-таки предпринимают, то хирург нередко оказывается перед дилеммой: что делать с макроскопически мало- или вовсе неизмененным желчным пузырем? В одних случаях его удаляют в надежде на то, что это, может быть, поможет, в других оставляют, помня, что холецистэктомия при дискинезиях является «грубой ошибкой» (И. Г. Руфанов, Р. А. Лурия и многие другие).
Несколько лет назад во время операции у больной, которая на протяжении многих лет безуспешно лечилась по поводу предполагавшегося калькулезного холецистита (холецистография не производилась из-за повышенной чувствительности к йоду), мы не обнаружили конкрементов в желчном пузыре. Более того, внешне он не был изменен. Казалось, что следует отказаться от холецистэктомии. Однако при выпрепаровывании его шейки, окруженной уплотненной жировой клетчаткой, были обнаружены деформация и уплотнение шейки пузыря и сужение начального отдела пузырного протока. Считая, что подобные изменения сопровождаются затруднением опорожнения желчного пузыря и в связи с этим вызывают болевые ощущения, мы произвели холецистэктомию. После операции все жалобы у больной полностью исчезли.
Шейка желчного пузыря – в чем особенность?
Подобные наблюдения не единичны. О существовании бескаменных холециститов, встречающихся в 8-10% случаев, известно давно (С. П. Федоров, И. М. Тальман и др.). Хорошо известно также о значении шейки желчного пузыря, имеющей сложную систему шлюзов (клапан и сфинктер Люткенса), и тех последствиях, которые наступают при нарушении тока желчи в желчный пузырь и обратно в общий желчный проток. Они возникают и развиваются в связи с различными патологическими состояниями в области шейки желчного пузыря и шеечной части пузырного протока, функционального или органического характера, врожденными или приобретенными, которые Nana и Toader объединили под названием болезни шейки желчного пузыря.
К ним отнесены следующие:
1) гипертрофия клапанов, железистых, мышечных и нервных элементов (аденоматоз, аденомиоматоз, аденофиброматоз);
2) аномалии пузырного протока (узкий S-образный или извитой пузырный проток, отхождение его от боковой поверхности пузыря);
3) дополнительные дупликатуры брюшины между желчным пузырем и поперечноободочной или двенадцатиперстной кишкой, способствующие перегибу шейки пузыря и нарушению его опорожнения;
4) локальные воспалительные изменения в шейке желчного пузыря;
5) париетальный микролитиаз - отложение мельчайших камней в синусах пузырного протока;
6) функциональные нарушения в виде спазма сфинктера Люткенса, возникающего рефлекторно при заболеваниях других органов брюшной полости.
Нельзя не отметить, что уже на заре развития учения о функциональной патологии желчного пузыря и желчных путей С. П. Федоров и Schöndube предупреждали о возможности переоценки роли чисто функциональных изменений и указывали на недопустимость отнесения в категорию дискинезий нарушений функции желчных путей, связанных с воспалительными процессами в них или признаками парехолецистита и прежде всего зоне расположенного в шейке пузыря сфинктера Люткенса. Более того, сама дискинезия рассматривалась ими как патогенетический фактор последующих анатомических изменений как в мышечном слое, так и в слизистой оболочке.
Дискинезия желчного пузыря – чем опасна?
Roux и Vayre показали, что при длительной гипертонической дискинезии шейки желчного пузыря возникает билиарный стаз, способствующий развитию холелитиаза и инфекции. Debray и соавт. подробно описали клинико-морфологические особенности органических поражений шеечной зоны желчного пузыря и назвали их органическими сифонопатиями. В подобных случаях патоморфологические изменения находят преимущественно в области шейки желчного пузыря как со стороны слизистой, так и мышечной оболочки. В основе их чаще всего лежат длительно протекающие хронические воспалительные процессы, которые приводят к выраженному фиброзу и утолщению стенки, фиброзной дистрофии мышечного слоя, что сопровождается резким сужением просвета шейки желчного пузыря и пузырного протока (Хр. Тасев). Mallet-Guy пришел к заключению, что патологический процесс, начинаясь с дискинезии, переходит затем в органическую сифонопатию, которая приводит в последующем к хроническому калькулезному или бескаменному холециститу. По мнению А. Л. Мясникова, застойный желчный пузырь представляет как бы раннюю функциональную стадию желчнокаменной болезни и других форм холецистита.
Mirizzi описал распространение воспалительно-рубцовых изменений с шейки желчного пузыря на общий печеночный проток (в наблюдениях автора воспаление шейки было связано с наличием камня пузырного протока), сопровождавшееся развитием желтухи. Распространение воспаления с шейки желчного пузыря на печеночный и общий желчный протоки (синдром Мирицци) может явиться причиной образования внутренних желчных свищей (Kaiser и Keminger).
За последние 3 года мы оперировали 18 больных по поводу хронического бескаменного холецистита. Во всех случаях удаленный желчный пузырь макроскопически был мало изменен. При гистологическом исследовании его стенок обнаружены атрофия слизистой и мышечной оболочек, а также нерезко выраженные явления склероза и хронического воспаления. Наиболее глубокие патоморфологические изменения локализовались в области шейки желчного пузыря, где наряду с резко выраженным склерозом подслизистого и мышечного слоев имела место глубокая атрофия слизистой оболочки. В ряде случаев мы наблюдали изъязвления слизистой оболочки с воспали тельными инфильтратами в окружности. У части больных наряду с участками атрофии и склероза наблюдалась гиперплазия слизистой оболочки с аденоматозными разрастаниями, сужением просвета шейки (рис. 1, а) и диффузной хронической воспалительной инфильтрацией (рис. 1, б). Слизистые железы, как правило, гиперплазированы с кистозно расширенными протоками и глубоким внедрением отшнурованных железистых ходов в толщу стенки. Пучки мышечных волокон замещены диффузными разрастаниями соединительной ткани. У 10 больных с резко выраженными явлениями склероза подслизистого и мышечного слоев слизистая оболочка шейки была настолько атрофирована и уплощена, что покровный эпителий на значительном ее протяжении полностью отсутствовал (рис. 1, в). У 3 из них наблюдалась практически полная облитерация шеечного канала (рис. 1, г).
Данные литературы и наши наблюдения, без сомнения, свидетельствуют о существовании хронических бескаменных холециститов, при которых патоморфологические изменения локализуются преимущественно в области шейки желчного пузыря и в пузырном протоке. Поскольку дифференцировать подобные органические изменения от чисто функциональных состояний, не требующих хирургического лечения, трудно, видимо, целесообразно назвать их хроническим бескаменным шеечным холециститом, подчеркнув этим, что с точки зрения показаний к хирургическому лечению он не отличается от хронического калькулезного холецистита.
Диагноз хронического бескаменного холецистита достаточно ответствен, поскольку холецистэктомия при дискинезии, возникшей на почве гастрита, дуоденостаза, хронического панкреатита, язвенной болезни или спастического колита, не только не приносит пользы больному, но нередко усугубляет его состояние. С другой стороны, диагноз дискинезии желчного пузыря, поставленный без достаточных оснований, обрекает больных на годы страданий, которые можно было бы избежать при своевременном удалении желчного пузыря.
Клинические наблюдения.
Больная К., 56 лет, поступила в отделение хирургии печени и желчных путей НИИКиЭХ 21/ХІ 1969 г. с жалобами на постоянные, временами значительно усиливающиеся боли в области правого подреберья, иррадиирующие в правую лопатку. Больна с 1941 г., когда впервые был поставлен диагноз острого холецистита. В связи со стиханием приступа не оперирована. С 1953 г. много раз возникали рецидивы заболевания, по поводу чего неоднократно была госпитализирована. В 1955 г. оперирована в госпитальной хирургической клинике І ММИ проф. В. Э. Салищевым. Во время операции желчный пузырь не изменен, камней в нем не обнаружено. Вмешательство ограничено ревизией. В течение последующих 14 лет продолжали беспокоить аналогичные боли, по поводу чего больная периодически лечилась в различных лечебных учреждениях с диагнозом: язвенная болезнь двенадцати перстной кишки, хронический холецистит, хронический панкреатит.
При исследовании в институте выявлены признаки хронического бескаменного холецистита, подтвержденные при чреспузырной телехолецистохолангиоскопии: узкий, извитой, с множественными перетяжками пузырный проток и деформированная шейка пузыря были окружены сращениями; опорожнение желчного пузыря резко нарушено. 9/XII 1969 г. произведена холецистэктомия. При гистологическом исследовании желчного пузыря слизистая и подслизистая оболочки атрофированы, в мышечном слое разрастания соединительной ткани. В шеечной части значительный склероз мышечного слоя, обширные лимфогистио-цитарные инфильтраты по ходу сосудов мышечного слоя.
После операции боли полностью ликвидировались и в течение последующих 4 месяцев наблюдения не повторялись.
При клинической картине, подозрительной на хронический бескаменный холецистит, мы начинаем исследование больного с дуоденального зондирования. По изменению времени «желчи А» и «пузырного времени» в сочетании с реакцией больного на введение холекинетического средства (сернокислая магнезия) можно судить о состоянии пузырного протока и сократимости желчного пузыря. Более демонстративным и показательным является хромодиагностический метод с метиленовым синим. Интенсивность окрашивания пузырной желчи в синий цвет указывает на состояние концентрационной функции желчного пузыря. При патологических изменениях в области пузырного протока наблюдается значительное удлинение времени «желчи А» (в норме 8-10 мин.) и «пузырного времени» (в норме 20-30 мин.). В ответ на введение холекинетического средства нередко возникает приступ печеночной колики. Сотрудником нашего отделения А. А. Мовчуном от мечено определенное значение в этих случаях нитроглицериновой пробы. Если результаты дуоденального зондирования с нитроглицериновой пробой и без нее идентичны, то это, как правило, указывает на органические изменения в области пузырного протока.
Большое значение в диагностике хронического бескаменного шеечного холецистита имеет рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и желчных протоков. С этой целью мы использовали метод инфузионной холеграфии в нашей модификацин (60 мл 20% билигноста в 200 мл 5% глюкозы внутривенно по 40-50 капель в минуту). Инфузионная холеграфия (особенно в момент поступления первых порций йодированной желчи в пузырь) позволяет получить лучшее изображение инфундибулярного отдела шейки желчного пузыря и пузырного протока и выявить изменения этих отделов. У подавляющего большинства больных отмечено увеличение размеров желчного пузыря, который имел округлую или овальную форму, а у 4 человек он контрастировался в виде груши, свисавшей ниже гребня подвздошной кости.
У многих больных контрастирование желчного пузыря значительно запаздывало. У 8 из 18 больных тень желчного пузыря на рентгенограммах оказалась слабой интенсивности. В ряде случаев выявлялась стойкая деформация шейки желчного пузыря в виде изгибов или перегибов ее, определялся длинный извитой или сильно деформированный пузырный проток, неравномерно заполненный контрастным веществом. Очень важным симптомом, характерным для всех больных с этой патологией, являлось нарушение эвакуаторной способности желчного пузыря по типу гипотонической дискинезии - после желчегонного завтрака опорожнение его происходило в течение длительного времени; у 2 человек желчный пузырь оставался контрастированным спустя 48 часов (рис. 2, а, б).
Несмотря на то что рентгенологические признаки, приведенные выше, в большинстве случаев лишь косвенно указывают на наличие органических изменений в области шейки желчного пузыря и пузырном протоке, мы считаем, что в сочетании с определенной клинической картиной и материалами лабораторного исследования они дают достаточно оснований для диагноза хронического бескаменного шеечного холецистита. У всех больных это было подтверждено во время операции и последующего гистологического исследования шейки желчного пузыря.
Следует заметить, что в случаях, когда при рентгенологическом исследовании контрастирования шеечно-протоковой зоны желчного пузыря не наступало или оно было недостаточно интенсивным, мы прибегали к дополнительной телехолецистохолангиоскопии во время операции. Наблюдая на экране телевизора за фазами опорожнения желчного пузыря, прохождением контрастного вещества через пузырный проток и холедох в двенадцатиперстную кишку, хирург мог предельно четко судить о состоянии и функции сфинктера Одди и желчного пузыря, наличии в его шейке и пузырном протоке деформаций и стриктур.
В диагностически сложных и неясных случаях мы с 1968 г. используем лапароскопическую холецистохолангиоскопию (Хирургия, 1970, № 6). Благодаря особой четкости и контрастности получаемого при этом изображения желчных путей (рис. 3 и 4) с помощью данного метода удавалось до операции достаточно надежно оценить состояние шейки желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков. Полученные данные, таким образом, позволяли с большой достоверностью дифференцировать органические изменения шеечно-протоковой зоны от чисто функциональных, т. е. отличать хронический бескаменный шеечный холецистит от дискинезий желчевыводящей системы.
Хирургическое лечение больных хроническим бескаменным шеечным холециститом, подтвержденным рентгенологическим исследованием, показано при неэффективности консервативной терапии и санаторно-курортного лечения. Перед операцией необходимо убедиться в отсутствии поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, а также исследовать функцию печени и поджелудочной железы. Состояние этих органов должно быть учтено в предоперационной подготовке и лечении больных после операции. Во время операции следует обратить особое внимание на то, чтобы шейка желчного пузыря и пузырный проток были полностью удалены, несмотря на технические трудности, обусловленные мощным рубцовым перипроцессом, нередко возникающим в этой области. Оставление длинной культи пузырного протока может оказывать рефлекторное влияние на функцию сфинктера Одди.
Непосредственные результаты у всех оперированных благоприятные. В сроки свыше года осмотрено 8 человек. У 5 из них все симптомы заболевания после операции полностью ликвидировались, у 2 имеются небольшие боли неопределенной локализации, не причиняющие серьезных беспокойств больным и не отражающиеся на их работоспособности. У одной больной сохраняются довольно сильные боли, связанные с имевшимся у нее и до операции хроническим колитом.
Приводим некоторые наблюдения.
Больной П., 42 лет, поступил в отделение хирургии печени и желчных путей НИИКиЭХ 25/III 1969 г. с предположительным диагнозом калькулезного холецистита. В течение 9 лет страдает приступами болей в правом подреберье. Многократно без успеха лечился в стационарах и санаториях. Общее состояние относительно удовлетворительное. Органы грудной клетки без патологии. Живот слегка вздут, безболезнен, мягкий. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Анализы крови: Hb 15 г%, эр. 4 800 000, л. 14 100; РОЭ 5 мм в час; билирубин 1,5 мг%, холестерин 150 мг%; печеночные пробы без особенностей; белок 8,92 г%; диастаза 138 ед. Анализы мочи без особенностей, диастаза мочи 138 ед. При дуоденальном зондировании «желчи В» не получено. При пероральной и инфузионной холангиографии желчный пузырь слабо контрастирован, в шеечной части имеется перегиб возможно расширение пузырного протока. Общий желчный проток не изменен. После пробного завтрака сокращения желчного пузыря не наступило. При лапароскопии: желчный пузырь дряблый, с истонченными стенками. В области шейки выраженный спаечный процесс. После введения в полость пузыря 60 мл 50% раствора кардиотраста появилось изображение контрастированного желчного пузыря с резким перегибом шеечного отдела. Пузырный проток конусообразно расширен у шейки, дистальный его отдел резко истончен, изогнут, появился только спустя 4-5 мин. (см. рис. 3). Общий желчный проток не изменен, контрастное вещество порциально поступает в двенадцатиперстную кишку.
Диагностирован хронический бескаменный шеечный холецистит. 14/IV 1969 г. операция холецистэктомии. Стенка удаленного пузыря резко истончена. Шейка пузыря немного утолщена - 4-5 мм, просвет ее практически облитерирован. При гистологическом исследовании наружная оболочка пузыря представлена гиалинизированной фиброзной тканью, мышечный слой с явлениями миофиброза и атрофией мышечных волокон. Слизистая оболочка пузыря атрофирована. В шейке картина аденоматозной гиперплазии слизистой оболочки, в других участках, ближе к устью протока, она атрофична, частично изъязвлена. В проксимальных отделах шейки резко выраженная мышечная гипертрофия, в дистальных преобладают явления диффузного склероза. Все слои стенки пузырной шейки провязаны лимфоклеточным воспалительным инфильтратом (рис. 1, а, б). В настоящее время здоров.
Больной Ч., 56 лет, поступил в отделение после 10 лет безуспешного консервативного лечения по поводу дискинезии желчного пузыря (?), хронического холецистита (?). При рентгенологическом исследовании выявлено нарушение сократительной функции желчного пузыря. При лапароскопической рентгенотелевизионной холецистохолангиоскопии отчетливо виден контрастированный желчный пузырь с узким прерывистым пузырным протоком (см. рис. 4). Общий желчный проток и сфинктер Одди не изменены. 19/IX 1969 г. произведена холецистэктомия. При гистологическом исследовании в стенке тела желчного пузыря картина хронического воспаления без резких структурных изменений. В шейке резко выраженные деструктивные изменения в виде диффузного склеротического процесса, умеренное сужение и деформация просвета (см. рис. 1, в). Воспалительные изменения нерезкие, но более старые и глубокие, чем в пузыре. Наступило выздоровление. В течение 4 месяцев наблюдения болей не было.
Таким образом, в отличие от истинных дискинезий желчевыводящей системы органические изменения шейки желчного пузыря и пузырного протока нуждаются в хирургическом лечении холецистэктомии с обязательным удалением шейки желчного пузыря и пузырного протока. Диагноз хронического бескаменного шеечного холецистита должен быть установлен рентгенологически. В диагностически неясных случаях целесообразна лапароскопическая холецистохолангиоскопия. При обнаружении во время операции макроскопически относительно мало измененного желчного пузыря холецистэктомии должна предшествовать дополнительная холецистохолангиоскопия или холецистохолангиография.
Выводы:
1. В основе некоторых патологических процессов желчевыводящей системы, обычно рассматриваемых как функциональные нарушения (дискинезии), нередко лежат органические изменения в области шейки желчного пузыря, чаще в зоне сфинктера Люткенса или в пузырном протоке.
2. Для выявления органических изменений шейки желчного пузыря и пузырного протока необходимо целенаправленное клинико-рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях особенно ценной является лапароскопическая рентгенотелевизионная холецистохолангиоскопия.
3. При наличии бескаменного шеечного холецистита показана холецистэктомия. При отсутствии органических изменений шейки желчного пузыря или пузырного протока от хирургического вмешательства следует воздержаться.
Литература:
Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей. М. - Л., 1934.
CHRONIC ACALCULOUS CERVICAL CHOLECYSTITIS
O. B. Milonov, Yu. V. Astrozhnikov, R. Kh. Vasiliev, R. A. Sukhomlina, V. V. Ischenko
The authors operated 18 patients with chronic acalculous cholecystitis, the pathonor-phological changes in whom were prevalently localized in the neck of the gallbladder and in the vesical duct. Before this all the patients were ineffectively treated for suspected dyskinesis of the bile ducts. Upon histological investigation in the neck of macroscopically relatively unchanges gallbladder there were marked organic changes from sclerosis to cicatrization of the vesical wall and adenomatous proliferation of the mucosa. The authors arrived at the inference that at the basis of many pathological processes in the biliary system lie organic changes in the region of 'the neck of the gallbladder, which frequently remain unrecognized due to the imperfection of techniques of investigation. In the diagnosis of such changes of paramount importance is roentgenocontrast investigation. In diagnostically obscure cases the authors used interoperative and laparoscopic telecholecysto-cholangioscopy. The authors single out this disease into a separate nosological entity and called it chronic acalculous cervical cholecystitis and are of the opinion that organic changes of the gallbladder neck and vesical duct are an indication to cholecystectomy.