Эндометриоз является распространенной патологией, поражающей около 10% женщин во всем мире. Эндометриомы выявляются у 44% женщин с эндометриозом и зачастую связаны с тазовой болью, глубокими поражениями и тяжестью заболевания. Основным методом лечения эндометриоза по-прежнему остается лапароскопия, но она зачастую связана со снижением овариального резерва, поэтому введение в клиническую практику малоинвазивных методик имеет огромное значение.
Трансвгинальная этанолсклерозирующая терапия(ЭСТ) под ультразвуковым контролем была впервые описана в 1988 году в Японии Акамацу и соавт. (1988), Язбек и соавт. (2009, 2012), в 2021г методика была стандартизирована. Несмотря на это осложнения после данной методики остаются все еще плохо изученными.
Целью этого исследования является изучение возможных осложнений ЭСТ.
Показанием к проведению ЭСТ является минимум 1 эндометриома диаметром более 10 мм, изолированная или связанная с другими локализациями эндометриоза, в сочетании с хронической тазовой болью и/или бесплодием перед проведением ВРТ.
Всем женщинам перед ЭСТ была проведена МРТ, чтобы свести к минимуму риск ошибочной диагностики злокачественной кисты и уточнить диагноз эндометриомы. Поскольку ЭСТ не является стандартным методом лечения, показания к нему обсуждались на междисциплинарных совещаниях по эндометриозу и всем женщинам была предоставлена соответствующая информация.
Изучаемыми переменными были
➡️демографические и клинические данные,
➡️размер эндометриомы до и после ЭСТ,
➡️начальный объем кисты,
➡️количество введенного этанола,
➡️объем выведенного этанола,
➡️продолжительность ЭСТ,
➡️уровень алкоголя в крови после ЭСТ,
➡️интраоперационные осложнения (например, повреждение органов и переливание крови) и послеоперационные осложнения в течение следующего месяца это соответствует классификации Клавьена-Диндо (dindo et al., 2004).
Протокол ЭСТ соответствовал стандартизированной методике, ранее описанной Язбеком и соавторами (2009), которая заключается в трансвагинальной пункции одной или нескольких эндометриом под ультразвуковым контролем. Вмешательство проводилось квалифицированным гинекологом в амбулаторном отделении в положении для литотомии под общим наркозом. Во время ЭСТ проводилась антибиотикопрофилактика с применением 2 г цефазолина для предотвращения инфекционных осложнений органов малого таза.
Каждая эндометриома, пролеченная с помощью ЭСТ, рассматривалась как одна ЭСТ, таким образом, у некоторых женщин может быть более одной ЭСТ из-за рецидива эндометриомы или нескольких эндометриом на одном или обоих яичниках, пролеченных одновременно.
Термин "ЭСТ" относится к лечению эндометриомы с помощью склеротерапии этанолом, термин "процедура ЭСТ" относится к вмешательству, когда манипляции проводятся на одной или несколько эндометриомах.
Методика:
➡️Регистрировались начальное местоположение и размер эндометриомы (рис. 1а).
➡️Эндометриому прокалывали трансвагинально под контролем УЗИ (рис. 1б).
➡️Содержимое кисты полностью удаляли с измерением его объема. Часть содержимого отправлялась на цитологический анализ.
➡️Сразу после подтверждения полного удаления содержимого кисты с помощью ультразвукового исследования кисту промывали физиологическим раствором до получения прозрачной жидкости.
➡️Затем в эндометриому вводили 96%-ный этанол в количестве 60% от первоначального объема, чтобы не допустить чрезмерного растяжения и избежать разрыва кисты. Этанол не вводится при подтекании физиологического раствора, указывающем на разрыв кисты, диагностированный с помощью УЗИ. Инъекцию этанола прекращали, если обнаруживалась утечка, этанол оставался в кисте в течение 10 минут, а затем полностью удалялся (рис. 1d).
Результаты
▶️Было проведено ретроспективное когортное исследование. В исследовании, приняли участие 126 женщин в возрасте 31,9 ± 5,5 лет в период с ноября 2013 по июнь 2021 года. Проанализировали результаты 157 ЭСТ в ходе которых была проведена 131 процедура ЭСТ у 126 женщин.
▶️97 из 126 (77,0%) женщин прошли эксклюзивную процедуру ЭСТ, в то время как 29 из 126 (23,0%) женщин прошли комбинированную процедуру с хирургическим вмешательством по поводу глубокого эндометриоза
▶️процедура проводилась на эндометриомах размером от 10 мм до 140 мм и вводили этанол в объемах от 1 мл до 540 мл.
Эффективность: в отношении боли (68/126 (54,0%)), бесплодия (58/126 (46,0%)).
Частота неэффективности ЭСТ низкая и наблюдается у 13 из 126 (10,3%) женщин. Эти неудачи были в основном связаны с противопоказанием к выполнению процедуры ЭСТ по введению этанола, поскольку была выявлена утечка физиологического раствора, что указывало на разрыв кисты во время промывания (9/131 (6,9%)).
Другие причины неудач включали в себя
➡️2/131 (1,5%) близкое расположение кишечника
➡️2/131 (1,5%) неудачную аспирацию эндометриозной жидкости из-за того, что она была слишком густой или содержала твердые сгустки,
Статистика по степени выраженности осложнений:
➡️у 9 из 126 женщин (7,1%) были осложнения I степени,
➡️у одной (0,8%) - II степени,
➡️у двух (1,6%) - II степени и
➡️у одной (0,8%) - IV степени.
➡️не выявили каких-либо осложнений v степени
Утечка этанола была отмечена при проведении 7,6% процедур ЭСТ. Симптомы интоксикации этанолом хорошо изучены и обычно связаны с концентрацией алкоголя в крови. При концентрации алкоголя в крови выше 3,0 г/л (65,1 ммоль/л) повышается риск угнетения дыхания и его остановки. Смерть, вызванная острой алкогольной интоксикацией, обычно наступает при концентрации алкоголя в крови выше 5,0 г/л (108,5 ммоль/л). Поскольку большинство осложнений связаны с распространением этанола во время процедуры ЭСТ, необходимо провести анализ уровня алкоголя в крови после процедуры. Возникшая диффузия может быть объяснена утечкой этанола во время процедуры или внутрисосудистой абсорбцией этанола стенкой кисты. Это может объяснить случаи потери этанола без утечки во время процедуры. Только у 1 женщины из 126 (0,8%) была интоксикация этанолом, которая привела к клиническому осложнению (коме). Максимальный уровень алкоголя в крови составил 2,38 г/л, а потеря этанола составила 30 мл. Чтобы ограничить этот тип осложнений и избежать риска развития осложнений Клавьена-Диндо v, авторы советуют практикующим врачам быть осторожными с количеством вводимого этанола. В будущих исследованиях необходимо будет определить максимальное количество вводимого этанола, вероятно, в зависимости от веса пациента, т.к. хорошо известна зависимось этих двух показателей. Процедура ЭСТ, превышающая 80 мм, должна проводится в специализированных многопрофильных центрах для своевременной диагностики и проведения необходимых лечебных мероприятий. Интраоперационный неинвазивный метод измерения содержания алкоголя в крови может быть эффективным для раннего выявления потери этанола.
Максимальные дозы этанола, которые необходимо вводить в зависимости от веса, чтобы избежать достижения концентрации этанола в крови 2 г/л у женщин, представлены в таблице 4.
Септические осложнения
▶️что касается септических осложнений, то они возникли в общей сложности при проведении 3/131 (2,3%) процедур ЭСТ у 3/126 (2,4%) женщин.
- У 1/131 (0,8%) пациентки с ЭСТ и 1/126 (0,8%) женщин потребовалось медикаментозное лечение при подозрении на тазовую инфекцию.
- У 2/126 (1,6%) женщин потребовалось хирургическое лечение по поводу тазового абсцесса.
Несмотря на проведение антибиотикопрофилактики во время процедуры и отрицательные результаты вагинальных мазков в течение 5 дней до ЭСТ, инфекционные осложнения не удалось избежать. Как и при заборе яйцеклеток для ЭКО, эндометриоз является фактором риска инфицирования, так же как и воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, аппендицит, многочисленные предшествующие операции на органах малого таза и другие процедуры. Хорошо известно о негативном влиянии инфекионных проессов малого таза на фертильность, в т.ч. на результативность ЭКО, поэтому крайне важно в будущем снизить вероятность формирования данного осложения после ЭСТ.
Не обнаружено осложнений связанных с кровотечением, хотя это одно из наиболее распространенных осложнений пункций влагалища в результате прямой травмы сосудов влагалища (Evers et al., 1988) и может наблюдаться в 1,4-18,4% случаев
Обсуждение
ЭСТ достаточно долгое время находится под пристальным вниманием. В мета-анализе Kim и соавт., в котором приняли участие 1301 женщина и 28 исследований, частота основных осложнений составляла от 0,0% до 7,1%, что в совокупности составило 1,7%. Единственным серьезным осложнением был абсцесс у 0,3% женщин.
Анализ подгрупп показал, что при проведении склеротерапии более 10 минут общая частота серьезных осложнений составила 1,8%, что было сопоставимо с частотой склеротерапии продолжительностью менее 10 минут в 1,6% случаев.
Алкогольная интоксикация была менее распространенной (0,6%), вероятно, из-за отсутствия данных, а частота воспаление тазовых органов составила 0.2%.
ЭСТ проста в выполнении, позволяет проводить амбулаторное лечение и требует минимального количества оборудования. Позволяет проводить лечение изолированных эндометриом, избегая лапароскопической хирургии, которая является более инвазивной, требует более длительного восстановления и сопряжена с большим количеством осложнений.
Более того, при использовании вагинального метода ЭСТ не доставляет никаких эстетических неудобств.
Исследованиями показано, что ЭСТ также является эффективным методом для повышения показателей успешности ЭКО у женщин с эндометриозом средней и тяжелой степени.
Мета-анализ Кim и соавт. (2021), а также статья Ghasemi Tehrani и соавт. (2022) предоставляют убедительные доказательства преимуществ ЭСТ. Эти публикации, наряду с рекомендациями ESHRE от 2022 года доказывают потенциал ЭСТ в лечении эндометриом. При сравнении частоты рецидивов не выявлено разницы в группах ЭСТ и лапароскопического лечения, однако в группе лапароскопии, через 12 месяцев наблюдалось значительное снижение уровня АМГ (2,48± 1,34 против 1,62± 1,22), в то время как в группе, получавшей склеротерапию, не было обнаружено существенных изменений уровня АМГ в течение 12 месяцев после операции. Авторы пришли к выводу, что ЭСТ является эффективной альтернативой лапароскопии, предотвращает развитие эндометриом и ограничивает изменение овариального резерва.
Но по-прежнему не хватает данных, свидетельствующих о краткосрочном, среднесрочном или долгосрочном преимуществе по сравнению с лапароскопией.
В заключение
▶️склеротерапия является надежным, минимально инвазивным методом, применяемым в амбулаторных условиях.
▶️Основной риск процедуры связан с утечкой этанола. В данном исследовании этот риск был низким, но он может представлять угрозу для жизни женщин. Для снижения вероятности осложнения, необходимо систематически проводить оценку потери алкоголя во время процедуры и проводить анализ уровня алкоголя в крови при подозрении на утечку этанола. Это позволит быстро и надлежащим образом справиться с интраоперационными осложнениями.
▶️Нецелесообразно выполнять ЭСТ при эндометриомах более 80 мм вне центра, специализирующегося на эндометриозе и лечении специфических осложнений склеротерапии.
▶️Решение о любых показаниях к склеротерапии должно приниматься после совещания многопрофильной команды для оценки других вариантов лечения и соотношения пользы и риска.