Преподавание школьного курса литературы – это тема для отдельного разговора. Сколько слёз и пота было пролито, бессонных ночей потрачено, а крови попорчено при написании бесконечных сочинений на тему «Что хотел сказать автор, написав, что в комнате главного героя висели синие занавески?». И тут главное было даже не угадать, что действительно имел в виду автор, а что хочет та или иная учительница, и как это пересекается с методикой преподавания литературы. Короче – не выпендриваться. А меж тем, классическая литература представляет огромный объём материала для того, чтобы просто подумать. И речь сейчас не о вечных вопросах, типа, «Кто виноват и что делать?» или «тварь я дрожащая или право имею?». В этих текстах скрывается масса интересных подробностей, которые заметил внимательным взором автор. В том числе и чисто медицинского свойства.
Одним из ярких примеров является роман Михаила Лермонтова «Герой нашего времени». Герой, который предстаёт перед нами, отличается неплохим здоровьем – он лихо скачет на лошади, карабкается по горам, участвует в массовых драках и вообще ведёт себя как малолетний дебил (зачёркнуто). И тем не менее, по тексту то тут, то там разбросаны небольшие намёки на то, что сам себя он ощущает не вполне здоровым человеком, например, вот: «Я не гастроном. У меня прескверный желудок». Допустим, в этом нет ничего странного – пища первой трети XIX века, тем более в местах, которые можно смело назвать фронтиром, серьёзно отличалась от нынешней. Причём в худшую сторону. И для относительно молодого человека, недавно приехавшего из Петербурга, употребление местной кухни могло закончиться не очень хорошо, мягко говоря.
Но читаем дальше – «И я чувствовал, что ядовитая злость мало-помалу наполняла мою душу. "Берегись, господин Грушницкий! - говорил я, прохаживаясь взад и вперед по комнате. - Со мной этак не шутят. Вы дорого можете заплатить за одобрение ваших глупых товарищей. Я вам не игрушка!.."
Я не спал всю ночь. К утру я был желт, как померанец.» Вот это уже интересней – внезапное изменение цвета кожных покровов, заметное даже окружающим – симптом довольно серьёзный, тем более, что это явно желтуха. Может быть, Печорин подхватил на Кавказе гепатит – вполне возможное дело, особенно с учётом санитарного состояния тех мест и вялотекущей военной кампании (гепатит А даже называли тогда солдатской желтухой). Однако у Александра Григорьевича нет никаких других симптомов, которые обычно сопровождают гепатит.
И напоследок, по тексту романа, тот тут, то там, разбросаны намёки на чрезвычайно специфический – «желчный» – характер героя: «Я приехал в довольно миролюбивом расположении духа, но все это начинало меня бесить».
Вырисовывается весьма характерная картина – жалобы на функциональное нарушение пищеварения, изменение цвета кожных покровов, связанное с эмоциональным стрессом и лабильность настроения. У современного врача диагноз не вызвал бы сомнений – Александр Петрович Печорин страдает от синдрома Жильбера или идиопатической неконъюгированной гипербилирубинемии (у этой болезни есть ещё несколько названий, но их простое перечисление не представляет никакого интереса).
Но что же это за заболевание и чем оно вызвано?
Впервые это заболевание описал в 1901 году французский терапевт Огюст Николя Жильбер, который обнаружил у некоторых пациентов определённый набор признаков – хроническое повышение в крови уровня билирубина, не связанное с нарушением оттока желчи (обтюрации желчевыводящих путей) или разрушением эритроцитов (гемолизом), доброкачественный характер течения заболевания и его наследственную предрасположенность. Справедливости ради, стоит отметить, что извечный противник французов – боши (зачёркнуто) немцы – считают, что приоритет в описании этого заболевания принадлежит датчанам, точнее Йенсу Эйнару Мейленграхту – личному врачу датского короля Фредерика IX, но с этой позицией сложно согласиться, поскольку в 1901 году, когда Жильбер опубликовал результаты своих наблюдений, Мейленграхту было 14 лет.
Тем не менее, долгое время причины этого заболевания оставались непонятны. И прежде чем перейти непосредственно к тому, с чем связано развитие синдрома Жильбера, надо разобраться в двух вопросах – что такое билирубин и как происходит его метаболизм в организме.
Итак, билирубин – это желчный пигмент, который является одним из основных компонентов желчи. В норме он образуется при распаде белков, содержащих в себе гем – гемоглобин, миоглобин и цитохромы. Строго говоря, именно гем и является предшественником билирубина. При разрушении этих белков в клетках ретикуломакрофагальной системы получается промежуточный продукт биливердин, который под действием ферментов превращается в билирубин – это нерастворимое в воде вещество, обладающее довольно высокой токсичностью за счёт своей способности проникать через липидные мембраны клеток. Соответственно, перед организмом стоит задача превратить это вещество в менее токсичное и вывести из организма. Первым этапом этого процесса является связывание билирубина (кстати, эта его форма называется непрямой) с белками плазмы крови, в основном с альбумином. В такой форме он становится менее токсичным и может быть доставлен в печень. В клетках печени – гепатоцитах – от билирубина «отщепляется» альбумин, и под действием фермента со сложным названием глюкуронилтрансфераза происходит «алхимическая свадьба» токсичного билирубина с глюкуроновой кислотой. После этого билирубин становится прямым и оказывается в желчном пузыре. В составе желчи прямой билирубин попадает в просвет двенадцатиперстной кишки, там от него отщепляется глюкуроновая кислота, и, казалось бы, зачем такие сложности, но в восстановительной среде кишечника билирубин превращается в уробилиноген. Часть уробилиногена всасывается в тонкой кишке и по системе воротной вены снова оказывается в печени (до 15% уробилиногена оказывается в почках, где он превращается в уробилин, который придаёт моче желтовато-соломенный цвет), а остальная часть попадает в толстую кишку. Там под действием ферментов микрофлоры уробилиноген восстанавливается до стеркобилиногена, который в нижних отделах толстой кишки окисляется до стеркобилина. Именно это вещество придаёт фекалиям характерный коричневый цвет.
Уже на этом этапе видно, что система может сломаться, как минимум, в трёх местах: при нарушении внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах, дефекте фермента, «соединяющего» билирубин с глукороновой кислотой, и при нарушении синтеза самой глюкуроновой кислоты.
Самой распространённой причиной развития синдрома Жильбера является вторая – дефект глюкуронилтрансферазы. Ген этого фермента расположен на длинном плече второй хромосомы и называется UGT1A1. В настоящее время известно более 100 различных вариантов поломки этого гена, но суть процесса от этого не меняется – у таких пациентов нарушен процесс соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, что и приводит к неприятным симптомам. Основным из которых и самым «ярким» является желтуха. В большинстве случаев желтушное окрашивание кожи и слизистых проявляется после инфекционных заболеваний, голодания, физической или психоэмоциональной нагрузки. Кроме того, пациенты с синдромом Жильбера могут предъявлять жалобы на боли и дискомфорт в области живота, нарушения пищеварения и кожный зуд. Считается, что уровень билирубина в крови при синдроме Жильбера не способен достигнуть токсичной для нейронов концентрации. Однако многие пациенты предъявляют жалобы на неврологические и психические симптомы – такие как психоэмоциональную лабильность, утомляемость, головные боли и эпизоды депрессии. Тем не менее, широкие исследования не показали чёткой связи между уровнем билирубина в крови и появлением прочих симптомов. Но есть у этого заболевания и жизнеугрожающие симптомы – в случае если в желчном пузыре образуются пигментные камни, это может привести развитию холецистита, требующего хирургического лечения.
Наследование дефектных генов может происходить как по аутосомнодоминантному, так и аутосомнорецессивному типу, в зависимости от варианта поломки. В настоящее время принято считать, что синдром Жильбера является одним из самых распространённых генетически обусловленных расстройств метаболизма. В разных популяциях его частота колеблется от 1 до 5% населения. Наиболее широко он распространён среди европейцев (2–5%), азиатов (3%) и африканцев (36%!!!). По данным 2010 года, до 20% носителей аномальных аллелей гена могут даже не догадываться о своём состоянии.
Однако возникает следующий вопрос – как такое неприятное (а в случае появления камней – напрямую опасное) заболевание получило настолько широкое распространение среди людей? И тут начинаются фокусы. Дело в том, что для пациентов с синдромом Жильбера достоверно показано снижение риска развития атеросклероза, рака и диабета. Протективные механизмы гипербилирубинемии достоверно не установлены, но предполагается, что один из промежуточных метаболитов билирубина может являться мощным антиоксидантным средством, вследствие чего способен защищать клетки организма от окислительного стресса, возникающего при воспалительных реакциях. В результате этого эффекта пациенты с синдромом Жильбера получают потенциально селективное преимущество. И снова эволюция нас удивляет – казалось бы, вредный признак может приносить своему владельцу пользу – вопрос только в условиях среды.
В большинстве случаев какого-либо специального лечения синдром Жильбера не требует. Однако в редких случаях пациентам назначают препараты – индукторы монооксидазной системы гепатоцитов. Кроме того, назначают препараты, нормализующие отток желчи и предотвращающие образование камней.
Вот такая вот получилась история болезни одного из самых популярных героев классической русской литературы.
Возможно, это повод потратить время и перечитать произведения из школьной программы, кто знает, какие ещё интересные детали, ускользнули от нас, когда мы проливали слёзы над очередным сочинением?
Список использованной литературы:
1. Бейер В.А. Внутренние болезни. Руководство для врачей – Л.: Медгиз, 1963
2. Бергман Г. Учебник внутренних болезней. Том II. – М-Л.: Медгиз, 1936
3. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ. / Ричард Э. Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон / Под ред А.А. Баранова. – Т. 4. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009
4. Берёзов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия: Учебник. – 3-е изд.. перераб. и доп. – М.: Медицина, 2002
5. Василенко В.Х. Внутренние болезни / 7-е изд. – М.: Медгиз, 1954
6. Внутренние болезни. Под ред. А.С. Сметнева, В.Г. Кукеса. – М.: Медицина, 1981
7. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / Под ред. Н.А, Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: Гэотар-Медиа, 2009
8. Внутренние болезни по Дэвидсону : в 5 т. Т. II. Гастроэнтерология. Эндокринология. Дерматология / Под ред. С.Г. Рэлстона, Й.Д. Пенмэна. М.В. Дж. Стрэчэна, Р.П. Хобсона ; Пер. с англ. под ред. В.В. Фомина, Д.А. Напалкова. – 2-е изд. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
9. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 7: Пер с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1996
10. Гастроэнтерология детского возраста (под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина, П.Л. П.Л. Щербакова). Издание второе, переработанное и дополненное. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2010
11. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. – В 4 томах/ Под общей редакцией Ф.И. Комарова. – Изд. 3-е, обновленное и дополненное. – Т. 2. Болезни органов пищеварения / Под ред. А.И. Хазанова. – М.: Медицина, 2003
12. Б.И. Збарский, И.И. Иванов, С.Р. Мардашев. Биологическая химия / Изд. 5-е испр. и доп. – Л.: Медицина, 1972
13. Кольман Я. Наглядная биохимия / Я. Кольман, К.-Г. Рём ; пер. с нем. – 4-е изд. – М.: БИНОМ. Лаборатория знания, 2012
14. Кончаловский М.П. Учебник внутренних болезней / изд. 3-е перераб – М-Л.: Медгиз, 1939
15. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 1. Пер. с англ.: - М.: Мир, 1993
16. Мецлер Д. Биохимия. Т. 3. Химические реакции в живой клетке / Пер. с англ. под ред. акад. А.Е. Браунштейна, д-ра хим. Наук Л.М. Гинодмана, д-ра хим. Наук Е.С. Северина – М.: Мир, 1980
17. Многотомное руководство по внутренним болезням. Том V. Болезни печени и желчных путей. Редактор тома Действительный член АМН СССР проф. Тареев Е.М. – М.: Медицина, 1965
18. Многотомное руководство по педиатрии. Том IV. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни почек и кожи. Витамины и болезни витаминной недостаточности. Редактор тома Член-Корреспондент АМН СССР проф. Е.Н. Хохол – М.: Медгиз, 1963
19. Нельсон Д. Основы биохимии Ленинджера : в 3 т. Т.2 : Биоэнергетика и метаболизм / Д. Нельсон, М. Кокс ; пер. с англ. – 5-е изд., переаб. И доп. – М.: Лаборатория знаний, 2022
20. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: - М.: Мед. лит., 2008
21. Общая врачебная практика по Джону Нобелю. Под ред. Дж. Нобеля, при участии Г.Грина, В. Левинсто, Дж. Модеста, С. Марлоц, Дж. Шергера и М. Янга. Пер. с англ. – М.: Практика, 2005
22. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа : учебное пособие / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынуский. – М.: МЕДпресс-информ, 2011
23. Ройтберг, Григорий Ефимович, Руководство для врача общей практики / Г.Е. Ройтберог. – М.: МЕДпресс-информ, 2021
24. Руководство по детским болезням. Г. Фанкони и А. Вальгрен с соавторами – издание третье перераб. – М.: Медгиз, 1960
25. Страйер Л. Биохимия: В 3-х т. Т. 2. Пер. с англ. – М.: Мир, 1985
26. А. Уайт, Ф. Хендлер, Э. Смит, Р. Хилл, И. Леман. Основы биохимии: в 3-х томах. Т. 3. Пер. с англ./Перевод В.П. Скулачева, Л.М. Гинодмана, Т.В. Марченко; Под ред. и с предисл. Ю.А. Овчинникова. – М.: Мир, 1981
27. Физиология человека с основами патофизиологии : в 2 т. Т. 1/ под ред. Р.Ф, Шмидта, Ф. Ланга, М. Хекмана ; пер. с нем. Под ред. М.А. Каменской и др. – 2-е изд., испр. – М.: Лаборатория знаний, 2021
28. Холл, Дж. Э. Медицинская физиология по Гайтону и Холлу / Дж. Э. Холл / Пер. с англ.; Под ред, В.И. Кобрина, М.М. Галагудзы, А.Е. Умрюхина, 2-е изд., испр. И доп. – М.: Логосфера, 2018
29. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М.: БИНОМ-МЕД, 3-е изд., испр., 2023
30. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для ВУЗов, 6-е изд. В двух томах. Т. 1. – СПб.: Питер. 2010
31. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер с англ. под ред А.Г. Чучалина. – 2-е изд. – М.: Литтера, 2011
Автор: Артемий Липилин