РЕЦИДИВЫ ПЕЧЕНОЧНЫХ КОЛИК ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Профессор В. М. Ситенко и доцент А. И. Нечай
Из факультетской хирургической клиники им. С. П. Федорова (нач. - проф. В. М. Ситенко) Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С. М. Кирова
Вестник Хирургии им. И.И. Грекова 1967
Введение.
В разных работах указывается различный процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни. С. П. Федоров говорил о 10–15%, и такие же цифры остаются и в наше время (Л. В. Авдей, В. В. Виноградов, А. Т. Лидский, И. Б. Розанов, И. М. Тальман, 3. А. Топчиашвили, Bodvall, Hess и др.). Таким образом, актуальность вопроса о так называемом постхолецистэктомическом синдроме не только не снизилась, но, наоборот, значительно возросла, так как число операций на желчных путях неизмеримо увеличилось.
В настоящей работе мы будем касаться только тех больных, у которых после операций на желчных путях сохранились или появились различные страдания, связанные, по клиническим признакам, с желчной системой, и прежде всего приступы желчной колики.
Всего мы наблюдали более 400 таких больных. Из них 320 были подробно обследованы в условиях стационара и 156 оперированы. В общей сложности мы произвели у них 173 операции (см. таблицу).
Приступы боли или другие расстройства, сохраняющиеся или появляющиеся после первой операции, могут быть вызваны различными патологическими состояниями. В настоящей статье мы коротко остановимся лишь на основных и наиболее спорных вопросах, касающихся указанных в таблице заболеваний.
Застой желчи – важная причина появления камней в магистральных протоках.
Вопрос о возможности образования камней в протоках после удаления желчного пузыря широко обсуждался во времена С. П. Федорова, не выяснен он полностью еще и сейчас (И. М. Тальман, А. И. Нечай, Bartlett, Glenn, Rathcke). Мы ни разу не видели новообразованных камней после холецистэктомии, если не создавалось условий для застоя желчи. Строгое соблюдение выработанных в настоящее время показаний к ревизии протоков и использование операционной холангиографии при каждой холецистэктомии позволяют существенно снизить частоту оставления камней в протоках, но не могут полностью исключить эту опасность. Ревизию протоков при холецистэктомии, по нашим данным, следует предпринимать примерно в 40% случаев, не смущаясь тем, что у 1/5 больных она окажется безрезультатной.
О стенозирующем папиллите как о причине возврата печеночных колик стали много писать в последнее время (В. В. Виноградов, Н.А. Захаров, В. И. Петров и О. Б. Порембский, В. М. Ситенко и А. И. Нечай, Cattel, Mallet-Guy).
Сужение терминального отдела холедоха – критически важный факт формирования рецидива болей.
При изучении литературы, посвященной сужениям терминального отдела холедоха, нам кажется необходимым разделить все описанные случаи этой патологии на две группы. В первую группу нужно включить больных, у которых сужение терминального отдела холедоха сопровождается классическими признаками задержки желчи в виде постоянной или периодически возникающей желтухи, иногда приступов холангита и расширения желчных протоков. Если во время операции у таких больных через дуоденальный сосок не удается провести трехмиллиметровый зонд и нет признаков другой патологии, мы уверенно ставим диагноз сужения терминального отдела холедоха - стенозирующего папиллита. Другую группу составляют лица, которые страдают печеночной коликой, но без отчетливых клинических признаков задержки желчи и без расширения протоков. Диагноз ставится на основании того, что трехмиллиметровый зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку или проникает в нее с большим трудом. Нам кажется, что решать вопрос о сужении терминального отдела холедоха на основании только данных зондирования неправильно. Мы не располагаем сейчас методами исследования, которые могли бы всегда четко определять состояние большого дуоденального сосочка. В этом отношении не могут удовлетворить ни холангиоманометрия, ни внутривенная и операционная холангиография, ни даже биопсия тканей сосочка.
Таким образом, мы должны с сомнением отнестись к возможности существования сужения терминального отдела холедоха в той форме, которая не вызывает клинических признаков застоя желчи, и хотели бы на основании своего опыта предостеречь от ненужной папиллотомии в этих случаях.
Вопрос о методике оперативного лечения сужения терминального отдела холедоха спорен. Многие хирурги пропагандируют при этой патологии операцию сфинктеротомии или сфинктеропластики, другие предпочитают обычные билидигестивные анастомозы.
Наш опыт 18 сфинктеротомий показывает, что эта операция может дать отличные результаты и выгодна тем, что после нее не происходит забрасывания в протоки дуоденального содержимого. Однако мы должны подтвердить, к сожалению, особенно частое развитие некрозов поджелудочной железы после такой операции. Именно по этой причине мы перестали сейчас применять сфинктеротомию и прибегаем при стенозирующем папиллите к холедоходуоденостомии.
Стриктуры (сужение) магистральных желчных протоков.
С точки зрения трудностей лечения травматические стриктуры желчных путей можно разделить на низкие и высокие, располагающиеся в воротах печени. Операции по поводу низких стриктур обычно не представляют особых трудностей. Сравнительно легко отыскивается расширенный желчный проток и удается наложить широкий анастомоз с кишкой. Лечение высоких стриктур желчных протоков остается пока наиболее сложным разделом хирургии желчных путей. Здесь приходится сталкиваться с большими трудностями, а неудачи достигают, по некоторым авторам, чуть ли не 80% (Walters). При 28 наших операциях по поводу стриктур мы встретились с высоким их расположением в воротах печени в 16 случаях.
Огромный опыт в лечении стриктур желчных протоков имеют некоторые американские хирурги (Cattel, Glenn, Warren и Braasch), которые располагают личными статистиками, включающими много сотен операций, в то время как статистики европейских хирургов содержат лишь десятки наблюдений. Одним из наиболее крупных исследований европейских хирургов являются работы Е. В. Смирнова.
Идеальным вмешательством при стриктурах является восстановление проходимости желчи естественным путем с помощью соединения проксимального и дистального отрезков протока, однако это можно осуществить лишь в немногих случаях; нам такая возможность не представилась ни разу.
В огромном большинстве случаев приходится прибегать к восстановлению прохождения желчи с помощью тех или иных билидигестивных анастомозов. При этом очень заманчиво бывает использовать резиновые или пластмассовые трубки, которые должны выполнять роль протеза, на котором формируется анастомоз и обеспечивается хорошее дренирование.
Такие трубки значительно облегчают операции, так как при высоких стриктурах часто бывает трудно создать надежный анастомоз. Однако нельзя не считаться с большим опытом американских хирургов, которые показали, что такие трубки, независимо от материала, из которого они сделаны, как правило, инкрустируются желчными солями и полностью закупориваются на протяжении первых 1 года-2 лет после операции. Мы постоянно наблюдали такую инкрустацию при длительном стоянии наружных дренажей и несколько раз удаляли из протоков закупоренные трубки, поставленные другими хирургами. Мы никогда не пользуемся трубками, для постоянного дренирования желчных протоков.
Однако и временные внутренние скрытые дренажи имеют очень существенные недостатки. От них можно ожидать пользы только в том случае, если они будут находиться на месте в течение, по крайней мере, нескольких месяцев, но практически мы не имеем возможности надежно регулировать время отхождения этих дренажей. В одних случаях они отходят гораздо раньше, чем этого хотелось бы, в других же случаях остаются на месте долго, полностью инкрустируются и вызывают непроходимость. По этой причине мы не пользуемся и этим видом дренирования.
Нам кажется, что единственным рациональным способом использовання скрытых дренажей является предложение Warren'a надежно закреплять их в протоках, заранее планируя новую операцию для удаления таких дренажей после того, как появятся признаки непроходимости. Однако такое извлечение может оказаться очень трудным, если будут применяться ветвистые дренажи. Наложить надежный анастомоз при высоких стриктурах иногда бывает очень трудно.
Мы пользуемся в последнее время маленьким техническим приемом, который существенно облегчает такую операцию. Он состоит в том, что по всей окружности рассеченного протока на 1–2 мм отсепаровывается остаток его стенки, часто уже в самой ткани печени. Затем по всей окружности отсепарованный край протока прошивается частыми лавсановыми нитями. Каждый шов должен очень четко захватывать слизистую, что легко удается сделать, пока к воротам печени не подведена кишка. Каждая из проведенных нитей берется на зажим. Лишь после того как нити наложены по всей окружности рассеченного протока, к нему подводится кишка для анастомоза. Она вскрывается и анастомозируется с протоками с помощью уже ранее проведенных нитей, которые поочередно снимаются с держалок.
Этот маленький технический прием позволяет даже в самых трудных условиях четко соединять слизистую кишки и протоков, и анастомоз получается надежным. Очень соблазнительно бывает при стриктурах с наружными свищами ограничиться технически простой операцией - фистулоеюностомией. Однако эту операцию можно оправдать лишь в самых крайних случаях. Наш опыт и наблюдение за больными, оперированными в других лечебных учреждениях, показывают, что эти вмешательства в большинстве случаев не устраняют периодических задержек желчи и приступов холангита.
Наш опыт з операций гепатохолангиоеюностомии по методике Лонгмайера показал, что эффект этих вмешательств временный.
Длинная культя пузырного протока.
Вопрос о значении в патологии избыточных длинных культей пузырного протока до сих пор остается спорным. Обращает на себя внимание, что среди больных, у которых рецидивируют желчные колики после холецистэктомии, они встречаются довольно часто. Мы видели их у 34 больных, но лишь у 13 из них избыточно длинная культя была единственной патологией. Можно представить себе, что избыточная, культя пузырного протока вызывает патологические явления по двум механизмам. Во-первых, в ней могут образовываться камни, которые, выходя в желчные протоки, вызывают весь симптомокомплекс холедохолитиаза. Мы располагаем несколькими наблюдениями, которые полностью убеждают в реальности развития такой патологии. Во-вторых, механизмом, который теоретически должен встречаться чаще, является воспалительный процесс в самой культе, вызывающий приступы колик.
Не во всех наших случаях удаление культи привело к выздоровлению, но у 4 больных, у которых после вмешательства прошли достаточно большие сроки, удаление избыточно больших культей пузырного протока, не содержавших камней, совершенно устранило печеночную колику.
Таким образом, мы должны присоединиться к мнению тех хирургов, которые считают, что избыточно длинная культя пузырного протока может быть источником желчных колик после холецистэктомии. Однако нахождение такой культи на операции не освобождает от необходимости самых тщательных поисков и другой патологии.
Воспаление поджелудочной железы.
В подавляющем большинстве случаев при холецистопанкреатитах проявление заболевания, зависящее от поджелудочной железы, проходит после вмешательства на желчной системе, и лишь у 5–10% больных остается картина хронического панкреатита.
Вопрос о панкреатите требует специального рассмотрения и выходит за рамки темы настоящей работы. Укажем лишь, что диагностика хронического панкреатита трудна, а методы лечения ненадежны. Мы испытали операции билидигестивных анастомозов, сфинктеротомии и не остались ими довольны. Сейчас мы делаем при этом страдании постганглионарную нейротомию по loshioka и Wakabayashi, но предварительное впечатление от этой операции тоже неблагоприятное.
К числу редких причин неуспеха первичных операций на желчной системе относятся на нашем материале не распознанные при первом вмешательстве кисты холедоха, оставленные в протоках дренажи и др.
У 10 больных приступы болей в верхней половине живота после холецистэктомии, имевшие сходство с желчными коликами, в конечном итоге нашли себе объяснение в язве двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек или некоторых других органов.
Иные причины, которые не могут быть установлены.
До сих пор речь шла о больных, у которых так или иначе причина страдания была установлена. Однако среди лиц, страдающих желчными коликами, после произведенных ранее вмешательств на желчной системе, существует большая группа больных, у которой ни одним из существующих способов исследования не удается найти объяснения их болезни. По нашим расчетам, в эту группу входит примерно 20% всех больных с рецидивом печеночных колик.
У некоторых из таких больных возникает подозрение о наркомании, истерической психопатии, агравации. Однако, ставя эти диагнозы, можно легко ошибиться.
Тем не менее у 25 наших больных, предъявлявших жалобы на приступы, похожие на желчную колику, мы все же остановились на этом диагнозе. О нем приходится думать тогда, когда больные жалуются на неправдоподобно сильные страдания и в то же время сохраняют цветущий вид и стабильный вес.
Такие больные иногда почти без перерыва кочуют из одного лечебного учреждения в другое, охотно посещают курорты. Подозрение на психопатию или симуляцию увеличивается, если при очередном измерении температуры тела обнаруживается ее повышение, которое не подтверждается немедленно предпринятой проверкой.
Очень важно у этих больных воздержаться от операции. Как видно из таблицы, нам не всегда удавалось это сделать. Мы видели таких больных, оперированных и в других лечебных учреждениях. Обычно они заявляют о том, что вмешательство помогло им, но лишь на короткое время, после чего все страдания возобновились и стали еще сильнее.
Если даже исключить из группы больных с нераспознанной причиной страдания лиц, у которых устанавливается или подозревается наркомания, психопатия или симуляция, то останется все же много больных, несомненно страдающих желчной коликой непонятно по какой причине. Конечно, можно было бы выйти из диагностических затруднений, поставив в таких случаях диагноз дискинезии желчных путей. Вопрос о дискинезии желчных путей очень старый. Одни авторы твердо верят в существование этой патологии, другие относятся к ней очень сдержанно.
К сожалению, этот вопрос и сейчас не может быть решен из-за того, что нет методов, которые позволили бы убедительно установить существование дискинезии, во всяком случае у больных, у которых желчный пузырь уже удален и речь может идти только о дискинезии, связанной со сфинктером Одди. Для объяснения желчной колики у больных с удаленным желчным пузырем можно предполагать только дискинезию сфинктера Одди гипертонического типа, так как атония этого сфинктера не вызывает приступов. Однако пока еще нет веских объективных данных, которые позволили бы доказать факт существования такой патологии и найти возможности ее диагностировать. Одно время возлагались некоторые надежды на холангиоманометрию, но они не оправдались. Вряд ли можно согласиться с диагнозом дискинезии, поставленным только на основании того, что не удается найти других причин для объяснения страдания больного.
В свое время В. Н. Шамов тщательно изучал вопрос о дуоденальном стазе как о возможной причине приступов, протекающих по типу печеночных колик. Диагноз дуоденостаза довольно часто ставился в клинике и производились операции дуоденоеюностомии или резекции желудка.
Недавно мы изучили отдаленные результаты этих операций. Они оказались совершенно неудовлетворительными. В последние годы мы очень редко ставим диагноз дуоденального стаза и считаем, что приступы, сходные с желчными коликами, могут возникать на этой почве крайне редко, а возможно и никогда.
Очень интересно, но также не доказано предположение Прибрама о связи печеночных колик после операции с утратой функции желчного пузыря.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, приходится признать, что существует определенная группа больных, которые жестоко страдают, у которых мы не можем понять причину приступов, протекающих с характерными признаками желчных колик и которым, по существу, мы не можем ничем помочь. Такие случаи совсем нередки: по нашим данным, к этой группе можно отнести каждого пятого или даже четвертого больного, страдающего приступами болей после холецистэктомии. Нам кажется, что изучение этих больных является сейчас наиболее важной задачей во всей проблеме так называемого постхолецистэктомического синдрома.
В заключение хочется подчеркнуть, что диагностика многих состояний, вызывающих так называемый постхолецистэктомический синдром, значительно улучшилась за последние десятилетия. Сейчас в большинстве случаев хирург идет на операцию, точно зная, с какой патологией он столкнется. Это стало возможным прежде всего благодаря внутривенной холеграфии. Она позволяет у большей части больных диагностировать камни в протоках, сужение терминального отдела холедоха, во многих случаях избыточно длинную культю пузырного протока и некоторые другие заболевания. Значительно улучшились наши диагностические возможности и в ходе самого вмешательства, главным образом благодаря операционной холангиографии.
У многих хирургов существует определенный страх перед повторными операциями на желчных путях. Поэтому больные с приступами желчных колик после холецистэктомии часто очень долго, но совершенно безуспешно лечатся консервативно, что нередко приводит к развитию тяжелых, необратимых изменений печени. Повторные операции на желчных путях действительно требуют определенного опыта оператора. Однако в большинстве случаев эти вмешательства, если исключить больных с высокими стриктурами желчных путей, не представляют большой технической сложности и очень часто полностью избавляют больных от страдания.
Итак, в настоящее время нельзя ограничиваться общим понятием постхолецистэктомический синдром. В каждом отдельном случае необходимо стремиться выяснить причины приступов после первичных операций на желчной системе и, если нужно, возможно раньше подвергать больных повторным операциям.
ЛИТЕРАТУРА
Авдей Л. В. Клиника и хирургическое лечение холецистита. Минск, 1963.- Виноградов В. В. Заболевания фатерова соска. М. 1962.- Виноградов В. В. и Гришкевич Э. В. Хирургия, 1, 1965- 3 ахаров Н. А. Диагностика и лечение спазма и стеноза сфинктера Олди. Дисс. Воронеж, 1964.- Лидский А. Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. М., 1963.- Нечай А. И. и Калашников С. А. Вестн. хир., 7, 1964.- Петров В. И. и Порембский О. Б. Вестн. хир., 6, 1964.- Розанов И. Б. Воспалительные заболевания желчного пузыря и желчных протоков. Дисс. М., 1966.- Ситенко В. М. и Нечай А. И. Вестн. хир.. 9. 1962.- Ситенко В. М. и Нечай А. И. Тез. докл. на научн. сессии Ин-та хир им. А. В. Вишневского, 1963.- Ситенко В. М. и Нечай А. И. Тез. докл. на на учной сессии Ленинградского НИИ скорой помощи. Л., 1965.- Ситенко В. М. и Константинова Л. Е. Вестн. хир., 10, 1963.- Смирнов Е. В. Хирургическое лечение обтурационной желтухи желчнокаменного и травматического происхождения. Л., 1959. - Тальман И. М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Л. 1963. - Топчиашвили 3. А. Первичные и повторные операции на желчных протоках. Дисс. М., 1966.
Bartlett K, Dreufuss I. Surg., 2, 47, 1960.- Bodvall B. Acta chir. Scand., Suppl. 329, 1964-Cattel R. a. Colcock B. Ann. Surg., 797, 1953-Cat- tel R., a. Braasch I. W. Surg. Clin. North Amer., 645-657, 1958.- Glenn F. a. Beil A. Surg., Gynec. a. Obstet., 118, 3, 1964.-Glenn F. Surg., Gynec. a. Obstet., 120, 3, 1965.-Hess W. Surgery of the biliary passages and the pancreas, 1965.- loshioka H. a. Wakabayashi T. Arch. Surg. AMA, 76, 1958.-Mallet- Guy P., Courtieu G., Zacquuemet P. et Chaib S. Lion Chir., 55, 4, 1959.- Pribram B. O. JAMA, 142, 1950.-Ratheke L. Steinrezidiv und Gallenweganasto- mosen. Stuttgart, 1956.- Walters W., Nixon I. a. Hodgius T. Ann. Surg., 149, 5, 1959.-Warren K. W. a. Braasch I. W. Surg. Clin. North Amer., 44, 3, 1964.