Опасны ли неакушерские операции у беременных женщин?
Факты:
1). Во время беременности возможно проведение широкого спектра неакушерских операций с хорошими исходами как для матери, так и для плода.
2). Физиологические изменения, связанные с беременностью, влияют на предоперационные и интраоперацинные аспекты ведения анестезии, при этом возможно использование любого анестезиологического препарата. Ни у одного из препаратов, применяемых в анестезиологии, не было выявлено тератогенны эффектов на любых сроках беременности у людей.
3). Мониторинг сердечного ритма плода должен проводиться до операции и после нее, при этом интраоперационный мониторинг дает возможность получить информацию, важную для позиционирования и определения тактики ведения в отношении кардиореспираторной функции, а также для принятия решения о родоразрешении жизнеспособного плода.
4). Интраоперационное и послеоперационное применение пневматических компрессионных устройств и ранняя послеоперационная активизация рекомендована для профилактики тромбоза глубоких вен. Для активизации крайне важно адекватное лечение боли.
Встречаемость и анестезиологические аспекты, обусловленные беременностью.
1).В год приблизительно 2 % беременных потребуются хирургические вмешательства. Данная цифра постоянно растет, в основном за счет лапароскопических операций. Исходы со стороны матери и плода, как правило, хорошие. Несмотря на это, люди, как с медицинским образованием, так и без него относятся с опасением, как к использованию лекарств, так и вообще к проведению операций во время беременности.
В обществе есть ошибочное мнение, что плод обычно умирает еще до начала операции вследствие действия препаратов для анестезии, введенных матери. В результате распространения подобной дезинформации беременные, которым требуется хирургическое вмешательство, испытывают очень сильную тревогу. В одном исследовании было показано, что у женщин, которые получили нетератогенные препараты до обнаружения беременности, риск развития серьезных врожденных аномалий, вызванных данным воздействием, составлял около 25%, по сравнению с реальным риском в 3%.
Операции во время беременности проводятся достаточно часто. Исходы со стороны матери и плода в большинстве случаев очень хорошие.
2). Изменения физиологии женщины. К наиболее важным для анестезиолога изменениям, связанным с беременностью, можно отнести: повышение потребления кислорода, снижение ФОЕ, снижение артериального уровня РСО2, повышение васкуляризации слизистых оболочек, что приводит к росту риска кровотечения и большей вероятности трудной интубации. Повышение объема крови и сердечного выброса, дилюционная анемия, аорто-кавальная компрессия в положении лежа на спине. Тонус желудочно-пищеводного сфинктера, как правило, снижен, при этом женщины часто описывают симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Во время беременности потребность в местных анестетиках, так же как и минимальная альвеолярная концентрация (МАК) для ингаляционных анестетиков, снижена на 25-40%.
3). Поддержание оксигенации у плода осуществляется путем недопущения гипоксии и гипотензии у матери. Данные параметры при беременности важнее типа вводимого анестетика.
4). Профилактика и лечение преждевременных родов. Преждевременные роды являются наиболее сложной периоперационной проблемой, к тому же они являются самой частой причиной гибели плода. Причина - это оперативное вмешательство и сопутствующие заболевания, а не анестезия. К сожалению, надежных методик профилактики и лечения преждевременных родов не существует. В большинстве исследований, посвященных исходам, было показано, что у женщин, перенесших хирургические вмешательства во время беременности, родоразрешение происходило на более ранних сроках ( даже если операция проводилась задолго до родоразрешения), а новорожденные имели меньший вес.
Тератогенные эффекты анестетиков.
Ни один из анестезиологических препаратов не является подтвержденным тератогеном, включая закись азота и бензодиазепины, однако нейротоксическое влияние анестетиков на развивающийся мозг остается причиной озабоченности и предметом текущих исследований.
Подтвержденные тератогены:
· Ингибиторы АПФ
· Этиловый спирт
· Андрогены
· Антитиреоидные препараты
· Карбамазепин
· Химитерапевтические препараты
· Кокаин
· Кумадин
· Диэтилстильбэстрол
· Свинец
· Литий
· Ртуть
· Фенитоин
· Радиация (более 0,5 Гр/ более 5 рад (КТ головы-менее 1 рад)).
· Стрептомицин/канамицин
· Тетрациклин
· Талидомид
· Триметадион
· Вальпроевая кислота
· Производные витамина А
Закись азота широко и давно применяется в акушерской практике. Неблагоприятных эффектов выявлено не было.
Опиоиды, внутривенные препараты для индукции и местные анестетики имеют длительную историю безопасного применения во время беременности.
Факты:
1. На сегодняшний день снижение хирургического стресса и боли очевидно является наиболее важной клинической задачей во время анестезии.
2. В исследованиях на животных тератогенный эффект анестетиков, по-видимому, зависит от введенной дозы/концентрации, продолжительности воздействия, стадии развития плода и восприимчивости отдельных видов.
3. Ни один анестетик, используемый в настоящее время, не является тератогенным в клинических дозах и концентрациях.
4. Материнские исходы после неакушерских операций во время беременности сопоставимы с таковыми у небеременных пациенток, перенесших аналогичные операции на брюшной полости и тазу.
5. Не существует доказательств того, что какая-либо из методик анестезии влияет на исходы. Важно поддерживать адекватную оксигенацию и перфузию, и обеспечивать оптимальное обезболивание для ранней активизации.
Принципы ведения анестезии на сроках беременности менее 24 недель.
· По возможности следует отложить операцию на 2 триместр или на послеродовый период.
· Необходима предоперационная консультация акушера-гинеколога.
· Следует провести предоперационный осмотр (с целью снижения уровня стресса целесообразно использование анксиолитиков или анальгетиков).
· С целью профилактики аспирационных осложнений следует назначать как минимум антациды, не содержащие твердых частиц.
· Важно поддерживать оксигенацию, нормокапнию, нормотензию и эугликемию.
· Если возможно, для лечения послеоперационной боли следует использовать регионарную анестезию.
· Следует оценить сердечную деятельность плода до и после операции.
Принципы ведения анестезии на сроках беременности более 24 недель.
· По возможности следует отложить операцию для выполнения в послеродовом периоде.
· Следует провести предоперационный осмотр.
· Необходима консультация врача акушера-гинеколога для обсуждения периоперационного использования токолитиков (индометацин, нифедипин, сульфат магния).
· Профилактика развития аспирации проводится различными препаратами по усмотрению анестезиолога (антациды, метоклопрамид и/или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов).
· Следует поддерживать смещение/наклон матки в течение всего периоперационного периода.
· Важно проводить мониторинг и поддерживать оксигенацию, нормокапнию, нормотензию и эугликемию.
· Следует рассмотреть возможность применения интраоперационного мониторинга плода для оптимизации условий внутри матки, а также проконтролировать сердечную деятельность плода до и после операции.
· Важно проводить мониторинг маточных сокращений и сердечной деятельности плода в послеоперационном периоде, а также профилактику тромбоэмболических осложнений.
· При наличии возможности для лечения послеоперационной боли следует использовать регионарную анестезию.