Начало моей практики врачом реаниматологом, помню как сейчас.
Недавний стажер, тружусь наравне с коллегами, ещё вчера отвечавшими за меня как за интерна. Время летит. А многое остается в памяти и есть чем поделиться с читателем. Особенно интересными случаями и пациентами.
Дежурство 8:00- 8:00. Принял палаты. Успел вникнуть в пациентов, составить назначения. Поступает по скорой без сознания молодой человек. Лет 14. Привезли подростка по витальным (жизнеугрожающим) показаниям.
Я до этого успел поработать врачом педиатром 6 лет, в Рязани и в Москве. За базовый медицинский кругозор, позволивший расти как врачу – спасибо медицинскому ВУЗу города Архангельск, кафедре Педиатрии и факультету постдипломного образования ФПДО СГМУпод руководством профессора Сибилевой Е.Н.
Пациент доставлен из дома, обстоятельства произошедшего не ясны. Телефонограмма в милицию(переименовывание в полицию уже началось)…
За окном последние дни лета, пробивается яркое солнце. Густые, чистые, с легким запахом шампуня и черные как смоль волосы, под ними кожа, без следов травм или укусов.
Карие глаза с длинными ресничками, с трудом реагируют на свет, зрачки одинакового размера, нормальной ширины. Грудная клетка, живот и спина – без признаков травм, руки и ноги с сохранными пассивными движениями, удовлетворительно развитыми мышцами, с толстыми венами без следов от инъекций.
Сознание не определяется (ни на оклик, ни на болевое воздействие). Самостоятельное дыхание, тем не менее, сохранено. Показатели артериального давления по нижней границе возрастной нормы, а пульс – чуть реже. «Грубой» неврологическую симптоматики – нет. Нужно решать вопрос с дыханием.
Перевожу ребенка на дыхание через аппарат искусственной вентиляции легких, чтобы сохранить мозг от избыточной энергопотери на рефлекс дыхания и на случай, если дыхание пропадет вслед за сознанием. И сейчас любую кому предпочитаю сперва «подключить» на ИВЛ (если не увижу к ИВЛ противопоказаний), а потом уже «катать» на обследования, разбираться что к чему – так безопаснее для больного.
Установил желудочный зонд. В промывных водах – чисто. Ребенок сегодня не ел.
На компьютерной томографии головного мозга (без введения контрастного вещества) – данных за патологию не выявлено. Ни намека на отек, ишемические изменения, кровоизлияние. Думаю… гадаю.
На шприцевом дозаторе нажал «stop» для введения дипrivana.
Справка. Дипrivan– это внутривенный гипнотик короткого действия, хорошо управляемый, выглядит, как молоко (такой же белый и представляет из себя жировую эмульсию). В данном случае использован для
1. снижения энергопотребления мозгом (защиты мозга),
2. выполнения интубации трахеи перед переводом на ИВЛ
3. синхронизации пациента с ИВЛ в нужном режиме (первый час я не редко провожу «гипервентиляцию», пока жду данные анализов и исследований)
Начинаю снова смотреть неврологический статус. Проверяю рефлексы, тонус, их «симметричность» справа/ слева. Не вижу ничего интересного. Рефлексы и тонус равномерно снижены, без «очаговой» симптоматики. Позвал невролога. Тот тоже «интересного» не нашёл. А отсутствие сознания на лицо.
Во время проверки рефлексов с передней брюшной стенки немного углубился в пальпацию кишечника. Показалось – в легком спазме. Не особая находка… По УЗИ органов брюшной полости и на рентгенографии грудной клетки – без патологии.
Пробно подумал ввести налakson. Этот препарат вернул был сознание ребенку, если бы тот употребил некий наркотический препарат опиоидного ряда. Но при опиоидах угнетается и дыхание, а здесь – ребенок дышал. Передумал. Разбирайся, доктор…
Спрашиваю у родителей, подоспевших за каретой скорой, нашедших в условиях большой больницы нужные корпус, этаж, отделение. Что не так с ребенком в последнее время? Привычки, круг общения, новые интересы?
Родители рассказывали, какой отличник и замечательный подросток их сын. О его увлечениях, друзьях, спортивных секциях. О появившейся подруге. Будто пытались убедить меня в праве ребенка на жизнь, а не помочь с поиском причин случившегося. Не перебивая, пытаясь выделить причину.
У ребенка каникулы. Родители пришли на обед, ребенок в постели без сознания. Поздние отбой и подъем вошли в привычку подростка на каникулах, поэтому родителей не удивил крепкий утренний сон сына, утром его не стали будить, а оставили завтрак на столе.
Я попросил родителей пригласить друга пациента, с которым они проводили все каникулы. Через 2 часа друг приехал. Молодой человек, 16 лет, внешне уверенный в себе, но не до конца понимавший произошедшего. За эти 2 часа в состоянии пациента не произошло существенно ничего, что натолкнуло бы на мысль или насторожило в плане ухудшения состояния. Поэтому на разговор с товарищем возлагал надежды. А пока за дежурство помог в противошоковой палате, провел трахеостомию пациенту с тяжелой пневмонией, отследил анализы и обследования назначенные моим пациентам с утра. Дежурство текло без особенностей.
Юноше так же выполняли ИВЛ, капельницы. Пришли результаты анализов крови. В анализах обращало внимание повышение значений «печеночных» ферментов и панкреатической амилазы (реакция печени и поджелудочной железы). Это навело на размышления о связи неблагополучия в голове и в органах пищеварения, как о звеньях одной цепи. Появилось предположение. Острая экзогенная интоксикация неуточненным психотропным веществом.
Рассуждения были простыми. На прием «чего-то» отреагировали печень, поджелудочная железа, головной мозг. «Готовые» нарkotiки такое сочетание не вызывают. Значит – «кустарная» история. Чем сложнее кажется случай, тем более простыми должны быть объяснения…
Спрашиваю: «Вы препараты или грибы какие-то ели, экспериментировали с чем-то»? Ребенок рассказал. Товарищи прочитали книги за пределами школьной программы – по психотропным веществам, были вдохновлены идеей «расширения сознания» (после прочтения 2 книжек Кастанеды), читали об «определенных» грибах, методах их заготовки и психоделическом эффекте некоторых. А вчера – экспериментировали с отваром мухоморов.
Пациент отвара выпил больше, бравадился, а друг – меньше, остерегался. В итоге, один – утром чувствовал вялость и боль в животе, обильное слюноотделение сменилось сухостью во рту, второй – попросту не проснулся.
Я проводил подростка в палату, с разрешения родителей друга. Тот лежал без сознания, без реакции на боль, за него дышал аппарат, попискивали мониторы пациентов. Ни одного пациента в сознании – не было, время как бы остановилось, атмосферу наполняло только монотонное пиканье мониторов. Каждую секунду решалась чья-то судьба.
- Как тебе степень расширения сознания?
Молчание…
В глазах юноши читался страх за поступок, результат которого может остаться непоправимым на всю жизнь.
Интерес общения я утратил, получив желаемый ответ. Освежил в памяти всё про мускарин, определился с методом лечебного воздействия. Можно было бы и подождать несколько суток, «выйдет» сам. Но к тому моменту, как вариант, пришлось бы начать лечить пневмонию или иные осложнения нескольких дней лечения в ОРИТ. Плюс, за очевидностью версии отравления мускарином, причина могла быть иною. Если бы метод помог – это бы послужило и лечебной, и диагностической цели. Поэтому таким методом стал плазмаферез.
Пригласил коллегу отделения переливания крови (в одном корпусе), договорился, что привезу к нему больного на процедуру (нужны специальные центрифуги, чтобы разделить кровь на плазму и клетки). У нас были прекрасные транспортные аппараты ИВЛ, Pulmonetic LTV 1200, до сих пор только приятные воспоминания о работе на них. Самое современное оборудование для транспортировки больных теперь и на нашей частной скорой. Все лучшие технические решения отделений реанимации через много лет я реализовал в «ПегасМед».
Крови мы забрали много, возмещали объём солевыми растворами. Эритроциты возвращали, плазму с полезными и не полезными веществами – утилизировали. С белками плазмы были утилизированы и вредные продукты отвара мухомора, поганок и чего-то там еще, что ребята «зарецептурили» в свой адский бульон.
Ребенок открыл глаза практически сразу после возврата эритроцитов. Родители плакали. А из ситуации все получили практическую пользу.
Я вспомнил плазмаферез, который мы не проводим в реанимации («наши» методы – более селективные, но каждый из них имеет пределы и свои показания).
Дети – получили жизненный урок, призванный уберечь их от необдуманных поступков в будущем.
Подписывайтесь на телеграмм-канал
