Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП) является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени во всем мире, поражающим 25% людей во всем мире и до 80% людей с ожирением.
МАЖБП характеризуется накоплением жира в печени (стеатоз печени) с различной степенью воспаления и фиброза. МАЖБП тесно связана с кардиометаболическими заболеваниями и раком. Что в свою очередь связанно с образом жизни в дополнение к повышенной заболеваемости и смертности, связанным с печенью.
В этой статье рассматриваются фактические данные в пользу физических упражнений и описывается роль специалиста по физическим упражнениям в контексте реабилитации. Цель этих рекомендаций состоит в том, чтобы ознакомить специалиста по лечебной физкультуре широким пониманием патофизиологических основ МАЖБП, того, как она диагностируется и лечится в клинической практике, а также предоставить научно обоснованные и рекомендации по лечебной физкультуре при ведении МАЖБП.
Большинство научных данных указывают на то, что 150-240 минут в неделю, аэробных упражнений умеренной интенсивности могут уменьшить стеатоз печени на ~ 2-4% (абсолютное снижение), но только 135 минут в неделю показали свою эффективность. Несмотря на то, что новые данные показывают, что высокоинтенсивные интервальные тренировки могут обеспечить сопоставимую пользу при стеатозе печени, не существует преимущества, зависящего от интенсивности, до тех пор, пока достигается рекомендуемый объем упражнений. Эта доза упражнений, вероятно, также уменьшит общее ожирение, повысит кардиореспираторную выносливость и улучшит кардиометаболическое здоровье, независимо от потери веса. Тренировки с отягощениями следует рассматривать в дополнение к аэробным упражнениям, а не вместо них. Информация, содержащаяся в этой статье, актуальна и подходит для людей живущих с диагнозом называемым неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).
Метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени (МАЖБП), представляет собой печеночное проявление мультисистемного метаболического расстройства, вызванного дисфункцией. Помимо увеличения риска терминальной стадии заболевания печени и первичного рака печени, МАЖБП играет центральную роль в развитии диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и внепеченочного рака, связанного с образом жизни, сокращая ожидаемую продолжительность жизни на 4 года. В глобальном масштабе с 1991 по 2019 гг. МАЖБП увеличился с 22 до 37%, при этом ежегодный прирост составил 0,7%.
Учитывая сильную связь с ожирением и отсутствие фармакологических препаратов, одобренных для долгосрочного лечения МАЖБП, изменение образа жизни с изменением диеты и увеличением физической активности/физических упражнений остаются краеугольным камнем лечения МАЖБП.
На первом месте при лечении большинства людей с МАЖБП находится корректировка образа жизни, включающая как изменение диеты, так и регулярные физические упражнения. Физические упражнения являются основной целью уменьшения стеатоза печени, уменьшения ожирения, лечения кардиометаболических сопутствующих заболеваний и профилактики внепеченочного рака, связанного с образом жизни. Потеря веса на 5–10% приведет к значительному улучшению здоровья .Тем не менее, ряд преимуществ, будет достигнут независимо от значительной потери веса. Помимо массы тела, снижение стеатоза печени на 30% по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) связано с гистологическим улучшением стеатогепатита. Одной из проблем в оценке эффективности терапевтического лечения для улучшения гистологии печени является ограниченная доступность надежных мер, которые могут надежно и неинвазивно выявить клинически значимые улучшения этих параметров.
Люди с МАЖБП имеют более низкий уровень кардиореспираторной выносливости. Сообщается, что низкая кардиореспираторная выносливость является мощным фактором риска развития МАЖБП и обратно связана со стеатогепатитом и фиброзом печени. Это может частично объяснить, почему люди с МАЖБП часто сообщают о высоком уровне усталости, низком уровне энергии и низкой самоэффективности, связанной с физическими упражнениями.
Улучшение качества рациона питания с акцентом на здоровые для сердца продукты питания будет иметь большое влияние. В рацион, преимущественно должны входить продукты растительного происхождения с большим количеством овощей, фруктов, использование оливкового масла холодного отжима, рыба, морепродукты, бобовые и орехи в качестве предпочтительных источников белка, а также молочные продукты и цельнозерновой хлеб с пониженным содержанием жира. Также рекомендуется сократить потребление алкоголя, напитков с сахаром и обработанного красного мяса.
Эффективное количество аэробных упражнений умеренной интенсивности варьировали от трех до семи тренировок в неделю (режим: три в неделю) в течение 4–52 недель (режим: 12 недель) при умеренной интенсивности (на основе преимущественно процентного максимума частоты сердечных сокращений, процента МПК или медиана эффективных метаболических эквивалентов (МЕТ) за сеанс 4,8 МЕТ. Объем упражнений варьировал от 135 мин в неделю до 240 мин в неделю, при этом медиана эффективной продолжительности составила 40 мин. за тренировку. Аэробные упражнения включали преимущественно ходьбу по улице, беговой дорожке и езду на велосипеде. При этом в некоторых исследованиях сообщалось о «различных» методах, включая греблю и эллиптический тренажер. Непрерывные аэробные упражнения высокой интенсивности использовались реже, и только в двух исследованиях проводили интенсивные тренировки 3 дня в неделю в течение 8 недель и 5 дней в неделю в течение 6 месяцев, со средним снижением стеатоза печени на 2,4% и 5,0% соответственно. Keating et al. обнаружили снижение стеатоза печени по сравнению с контролем независимо от интенсивности или объема, при продолжительности тренировки 60 мин, 4 дня в неделю, 50% VO2Max; 45 мин, 3 дня в неделю, 70% VO2Max; 45 мин, 3 дня в неделю, 50% VO2Max. Аналогичным образом, Zhang et al. не обнаружили различий в величине уменьшения стеатоза печени через 6 месяцев после тренировок умеренной или высокой интенсивности. Эти результаты были подтверждены мета-регрессией, демонстрирующей отсутствие связи между общим объемом упражнений в минутах в неделю или расходом энергии (ккал) в неделю и снижением стеатоза печени. В совокупности эти данные показывают, что кажущаяся минимальная эффективная доза упражнений для улучшения стеатоза печени составляет 135 минут аэробной активности умеренной интенсивности в неделю без дополнительной пользы для стеатоза печени от увеличения интенсивности упражнений!!!
Существует относительная нехватка доказательств о влиянии тренировок с отягощениями на стеатоз печени. Было проведено несколько интервенционных исследований с использованием различных методик тренировок с отягощениями; Например, «традиционные» прогрессивные тренировки с отягощениями с различными объемами и интенсивностью у взрослых. Последовательных доказательств нет, при этом примерно равное количество исследований демонстрируют пользу или отсутствие пользы тренировок с отягощениями при стеатозе печени. Четких сигналов о благотворном влиянии конкретных подходов к тренировкам с отягощениями нет. Потенциально люди с более тяжелыми метаболическими нарушениями (например, установленным диагноза диабета 2 типа) и более высокими исходными уровнями стеатоза печени могут достичь снижения стеатоза печени с помощью изолированных тренировок с отягощениями. Не проводилось сравнений тренировок с отягощениями с различным весом, а также эффективности и безопасности протоколов тренировок с отягощениями, проводимых за пределами клинических/лабораторных условий у людей с МАЖБП.
Существует очень мало доказательств эффективности комбинированных аэробных упражнений и тренировок с отягощениями для уменьшения стеатоза печени. Комбинированные аэробные тренировки и тренировки с отягощениями 3 дня в неделю по 45–60 мин приводили к снижению стеатоза печени на ~ 2% через 12 недель и ~ 10% через 16 недель.
Высокоинтенсивная интервальная тренировка характеризуется чередованием интенсивных нагрузок с пассивными или низкоинтенсивными периодами отдыха. Типичные подходы включают в себя выполнение от одного до десяти подходов высокоинтенсивных упражнений продолжительностью от 1 до 4 минут, чередующихся с периодами отдыха от 30 до 3 минут. Новые данные свидетельствуют о том, что такие тренировки могут быть полезны для уменьшения стеатоза печени, при этом в одном метаанализе сообщалось о среднем совокупном эффекте, что приводит к абсолютному снижению − 2,85% (95% ДИ − 0,95%, − 0,23%). Высокоинтенсивная тренировка может быть сопоставима с непрерывной тренировкой умеренной интенсивности для улучшения стеатоза печени, однако определенность доказательств в отношении сопоставимости невысока из-за ограниченности доказательств. Подходы высокоинтенсивной тренировки, которые, как было показано, улучшают стеатоз, включают от одного до пяти интервалов высокоинтенсивных аэробных упражнений продолжительностью 2-4 минуты с 2-3-минутным отдыхом между интервалами.
Эффект интервальной тренировки характеризующийся «максимальным» (> 100% V̇O2мах.) работой продолжительностью от 8 до 30 с при стеатозе печени были изучены в 2-недельном исследовании у людей с диабетом 2 типа или с риском его развития. Такая привела к сопоставимому абсолютному снижению стеатоза печени (~ 3%) с непрерывными тренировками умеренной интенсивности у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Печеночные ферменты АЛТ и АСТ обычно измеряются как индикаторы повреждения печени. Тем не менее, существует значительная биологическая вариабельность повторных измерений АЛТ и АСТ, и эти показатели могут резко увеличиваться после физической нагрузки. В сочетании с плохой корреляцией с гистологией печени эти ферменты печени не следует рассматривать в качестве хорошего контроля стеатоза печени или тяжести МАЖБП.
Данные мета-анализов показывают среднее улучшение кардиореспираторной выносливости в диапазоне от 3,61 мл/кг/мин (95% ДИ, 2,27, 4,94 мл/кг/мин) до 8,25 мл/кг/мин (95% ДИ, 5,27, 11,24 мл/кг/мин) при физической нагрузке по сравнению с контрольной группой. Эти исследования в основном включали непрерывные аэробные тренировки умеренной интенсивности в контролируемых лабораторных условиях у людей с МАЖБП. Имеются указания на то, что изменение стеатоза печени большей чем изменение массы тела (r = − 0,880 и r = 0,666 соответственно). Каждые 1 мл/кг/мин увеличение V̇O2пик связан со снижением жира в печени на 0,87% (95% ДИ − 1,5%, − 0,2%) . В общей сложности увеличение кардиореспираторной выносливости на 3,5 мл/кг/мин связано со снижением смертности от всех причин и смертности, связанных с ССЗ, на 13% и 15% соответственно, и, следовательно, вероятно, является клинически значимым для пациентов с МАЖБП, хотя прямые доказательства этого ограничены. Примечательно, что такая величина изменений наблюдалась всего за 4 недели аэробных упражнений умеренной и высокой интенсивности в течение 135 минут в неделю
Большинство доказательств подтверждают пользу физических упражнений для общего холестерина, потенциально обусловленную пользой для холестерина ЛПНП. В то время как один мета-анализ продемонстрировал преимущества упражнений для чувствительности печени к инсулину, эффективность для улучшения гликемического контроля и гомеостатической модельной оценки резистентности к инсулину (HOMA-IR) у людей с МАЖБП не подтверждено.
