Солнце все сильнее подогревает наш интерес к сезону шашлыков.
От последнего слова даже слюнки текут. А у кого-то и вовсе начинается изжога. Майонез, кетчуп, жирное мясо – та ещё «гремучая смесь».
У обычного человека при слове «изжога» сразу возникла картинка из рекламы, где пожарники тушат изжогу гевисконом 🔥.
А у врачей - ассоциация с ГЭРБ. Изжога = ГЭРБ?
В этой статье мы будем анализировать обновленные критерии диагностики ГЭРБ: Лионский консенсус 2.0.
Жалобы пациента
А изучение мы начнем с порога, а точнее, с жалоб пациента, которые мы должны оценивать критически:
«А с чем же они могут быть связаны? А может это не ГЭРБ?».
Типичные симптомы ГЭРБ:
✳️Изжога, боль в грудном отделе пищевода - *могут быть и результатом двигательных нарушений таких как ахалазия и функциональные желудочно-кишечные расстройствами.
✳️Отрыжка кислым – *связь отрыжки с рефлюксной болезнью варьируется, но отрыжка может быть частью патофизиологии рефлюкса.
А теперь поговорим об атипичных жалобах и некоторых нюансах:
🟢Срыгивание - *очень важно отличать от руминации, которая в свою очередь лечится поведенческой терапией.
🟢Хронический кашель и хрипы имеют низкую, но потенциальную связь с рефлюксной болезнью. Хронический кашель может представлять собой гиперреакцию, при которой рефлюкс является лишь одним из нескольких триггеров приступа кашля. Другие причины — это резкие изменения температуры или влажности, продолжительный разговор, использование голоса, сильные запахи, продукты-провокаторы и постназальные выделения.
🟢Свистящее дыхание и астма - *редко могут быть вызваны рефлюксом, тогда как лечение рефлюкса может обеспечить лучший контроль астмы. То есть ГЭРБ – не может быть причиной астмы, но может активировать обострение астмы.
🟢Охриплость голоса, ком в горле, тошнота, боль в животе при отсутствии типичных симптомов ГЭРБ имеют низкую вероятность связи с рефлюксной болезнью. Охриплость голоса, откашливание и боль в горле часто коррелируют с когнитивными процессами с рефлюксной болезнью или без неё.
📍 Руминация - подсознательно усвоенное постпрандиальное поведение, иногда доставляющее удовольствие. Оно обычно прекращается, когда срыгивание становится кислым. Это можно принять за ГЭРБ, резистентную к ИПП.
💊 Руминацию лечат с помощью поведенческой терапии, а не подавления кислотности или антирефлюксной хирургии (АРС).
Как доказать наличие ГЭРБ у пациента?
Для начала хотим познакомить Вас с Лос-Анджелесской (ЛА) классификацией эрозивного эзофагита, которая была создана для обеспечения единой глобальной классификации эзофагита.
✳️Стадия А — один и более дефект слизистой (эрозия) длиной до 5 мм в пределах складки;
✳️Стадия В — один и более дефект слизистой (эрозия) длиной более 5 мм в пределах складки;
✳️Стадия С — эрозия слизистой оболочки, переходящая на две и более складки, занимающая менее 75% окружности;
✳️Стадия D — эрозия слизистой оболочки, переходящая на две и более складки, занимающая более 75% окружности
Ссылка на классификацию: https://www.endoscopy-campus.com/en/classifications/reflux-esophagitis-los-angeles-classification/
А теперь к самой сути, господа.
Для того, чтобы доказать наличие ГЭРБ, нужно провести эндоскопическое исследование, где мы увидим повреждения слизистой оболочки пищевода, типичного для травм, вызванных рефлюксом, и осложнений, связанных с ГЭРБ (стриктура пищевода, пищевод Барретта).
Согласно обновленного Лионского консенсуса 2.0 такие находки, как:
- ЛA степени B, C и D (ранее эзофагит класса В не рассматривался как достоверный признак ГЭРБ)!
⬆️ Перейдите к классификации и посмотрите, как эти степени выглядят на картинке, чем характеризуются.
- Эзофагит;
- Пищевод Барретта, подтвержденный биопсией;
- Пептическая стриктура
Будут убедительными для постановки диагноза ГЭРБ.
* Для максимизации диагностической эффективности эндоскопию следует проводить через 2–4 недели после прекращения антисекреторной терапии при недоказанной ГЭРБ.
pH-метрия, как один из самых достоверный методов диагностики ГЭРБ
«До 70 % пациентов с симптомами ГЭРБ эндоскопически имеют нормальную слизистую пищевода..»
Именно поэтому, в сложных случаях, для подтверждения или опровержения рекомендуется использовать pH-метрию, pH-импедансометрию.
Давайте кратко вспомним виды pH-метрий при ГЭРБ:
☑️ Традиционная pH-метрия пищевода:
• Основной метод для диагностики кислых рефлюксов (pH < 4,0).
• Ограничена в обнаружении некислых рефлюксов.
☑️ Мультимодальная импедансно-рН-метрия:
• Объединяет данные о pH и импедансе.
• Выявляет как кислые, так и некислые рефлюксы.
• Более чувствителен и специфичен для определения рефлюксов.
☑️ Бескислотная pH-метрия:
• Обнаруживает только некислые рефлюксы (pH > 4,0).
• Полезна в случаях непонятной дисфункции пищевода.
ВАЖНО!
Выбор конкретной техники зависит от клинической ситуации и целей исследования. Правильное применение pH-метрии может существенно улучшить диагностику и лечение ГЭРБ, обеспечивая пациентам наилучшее качество жизни.
pH-импедансометрия
📍 При этом обследовании пациенту вводится зонд в пищевод, оборудованный датчиками, включая электроды и/или pH-сенсоры, для регистрации рефлюксов различного типа (кислых, слабокислых, щелочных) и их состава (жидкость, воздух).
Согласно текущим рекомендациям, длительность проведения исследования составляет 72-96 часов, так как более продолжительный срок может обеспечить более информативные данные по сравнению с исследованием продолжительностью 24 часа.
Во время процедуры пациент нажимает кнопку для фиксации времени возникновения симптомов, которые затем ассоциируются с регистрируемыми рефлюксами.
❗️ Важным параметром, получаемым при этом исследовании, является время, в течение которого pH в пищеводе остается кислым (AET — acid exposure time).
🔘Если AET < 4,0% и нет ассоциации с симптомами, то ГЭРБ исключается.
🔘Если AET > 6,0% в течение ≥2 дней, это является диагностическим признаком ГЭРБ.
Гиперчувствительный пищевод — это состояние, когда AET < 4,0%, но симптомы у пациента ассоциируются с эпизодами рефлюкса во время процедуры, включая даже некислые рефлюксы.
☑️ Из других интересных факторов, выявленных в ходе процедуры:
✳️Менее 40 рефлюксов в день являются дополнительным доказательством отсутствия патологической ГЭРБ.
✳️От 40 до 80 рефлюксов в день (без ИПП) неоднозначны при оценке ГЭРБ.
✳️Более 80 рефлюксов в день дополнительно свидетельствуют о наличии ГЭРБ.
✳️Сочетание AET > 4% и > 80 эпизодов рефлюкса в день на антисекреторной терапии указывает на упорную (рефрактерную) ГЭРБ.
✳️Исходный импеданс < 1500 Ом дополнительно свидетельствует в пользу ГЭРБ, в то время как импеданс > 2500 Ом свидетельствует против патологической ГЭРБ.
Таким образом, мы имеем 2 основных метода диагностики, которые приравнены к «золотому стандарту»: эндоскопия и pH-метрия.
Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние пищевода и желудка, в то время как pH-метрия определяет уровень кислотности в пищеводе в течение времени.
* Оба метода важны для точной диагностики и планирования лечения ГЭРБ.
По нашему опыту, многим мало знакомы показания и противопоказания к проведению рН-импедансометрии пищевода.
Давайте разберемся:
✔️ Основными показаниями к проведению рН-импедансометрии являются:
🟢сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на прием антисекреторных препаратов;
🟢симптомы ГЭРБ при гипо/анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит);
🟢атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;
🟢оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата у пациентов с ее постоянными симптомами;
🟢оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ.
‼️ Исследование не проводят в тех случаях, когда противопоказаны любые инвазивные зондовые манипуляции:
✳️злокачественные новообразования пищевода и желудка;
✳️язвы пищевода и желудка, при которых существует угроза кровотечения;
✳️варикозное расширение вен пищевода II–IV степени;
✳️недавно выполненные оперативные вмешательства или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
✳️ожоги, дивертикулы, декомпенсированные стриктуры пищевода;
✳️упорный кашель или рвота;
✳️аневризма аорты;
✳️тяжелые формы гипертонической болезни и ишемической болезни сердца;
✳️обструкция носоглотки;
✳️травмы челюстно-лицевой области;
✳️тяжелые формы коагулопатий;
✳️психические заболевания.
Вывод
Если имеются типичные для ГЭРБ симптомы: изжога, боль в грудном отделе пищевода, отрыжка кислым (и вы исключили другие причины данных симптомов) можно воспользоваться терапией ИПП, и этого может быть достаточно.
⚠️ Но мы не должны забывать и про эффект плацебо.
Изжога = ГЭРБ?Новые критерии диагностики.
Дообследование (эндоскопия (ФГДС), pH-импедансометрия) необходимо, если:
⁃ Имеются нетипичные симптомы;
⁃ Пациент не реагирует на терапию ИПП;
⁃ Планируется оперативное лечение ГЭРБ;
⁃ Планируется долгосрочная медикаментозная терапия.
Бонус
И в заключении мы к вам с приятным бонусом.
Хотите углубиться в изучение изжоги и понять ее разнообразные причины?
Присоединяйтесь к нам и расширьте свои знания о возможных механизмах этого распространенного симптома!
🎤 Начните с нашего урока, созданного врачами для врачей, о изжоге и ее разнообразных причинах. Мы предоставляем обзор как гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), так и других состояний, таких как функциональная диспепсия, гастрит и другие ⬇️
https://youtu.be/RbSpZ0ZEfq4