Вчера одна из мам прислала мне снимок аденоидов. В пояснениях она написала, что врачи настоятельно советуют аденоиды удалить, так как они уже выросли до третьей степени. Но на рентгене тень от аденоидов закрывает просвет носоглотки едва на треть, ребенок свободно дышит носом, у него не снижен слух, и он не очень-то часто болеет.
У любого ЛОР-врача в голове четкая связка: аденоиды – значит удалять. В России аденоиды удаляли всегда, в массовом порядке, и сейчас ситуация точно такая же. Вам с порога рекомендуют операцию, вас пугают последствиями – «ребенок не будет слышать», «кислород не поступает к мозгу», «вырастет дебилом» и так далее.
На моей первой работе главврач тоже рассказывал, что ему в детстве удалили аденоиды. С моей точки зрения, его это не спасло.
Что-то подобное было и в США примерно во второй половине 1990-х годов – тогда в стране выполнялось до 2 600 000 аденотонзиллэктомий (то есть удалений и миндалин, и аденоидов), причем у детей всех возрастов. Самому младшему пациенту, по данным журнала «The laryngoscope», было год и восемь месяцев. А потом число удалений аденоидов пошло на спад. Во-первых, из-за того, что оплачивающие эти операции страховые компании возмутились – им приходилось выкладывать ежегодно немалые суммы для оплаты больничных счетов. А во-вторых, в это же самое время началось массовое внедрение эндоскопической техники для удаления аденоидов, операции стали проводиться под наркозом и в результате пропускная способность операционных резко упала. Так что сейчас и в европейских, и в американских клинических рекомендациях вновь стали появляться консервативные способы лечения аденоидов.
Давайте разложим аденоиды «по полочкам» и посмотрим, так ли нужно соглашаться на операцию. И сначала поговорим о том, какой же степени аденоиды.
Еще больше и намного интереснее на моем Телеграм-канале
I степень аденоидов
Аденоиды закрывают до 1/3 просвета носоглотки, как правило, не воспалены и не препятствуют дыханию через нос. Внешне ребенок свободно дышит носом и днем и ночью, хорошо слышит. Лечения не требуется.
II степень аденоидов.
Аденоиды перекрывают до ½ просвета носоглотки. В этом случае дыхание через нос свободно днем и затруднено во время сна, может быть ночной храп. При воспалении аденоидов может отмечаться снижение разборчивости речи, как вследствие перекрытия отеком устья евстахиевой трубы, так и вследствие накопления жидкости в полости среднего уха (экссудативный отит). При второй степени аденоидов многие ЛОР-врачи рекомендуют операцию.
III степень аденоидов.
Аденоиды занимают весь просвет носоглотки (на рентгеновском снимке) или весь просвет хоан при эндоскопии. Носовое дыхание для ребенка становится невозможным не только ночью, но и днем. Может появиться значительное снижение слуха и эпизоды ночного апноэ. Как правило, при третьей степени аденоидов ЛОР-врачи рекомендуют их удаление.
Как ставится диагноз аденоидов
Аденоиды расположены в носоглотке – она располагается позади носа, над горлом. Если мы с вами заглянем в рот ребенку, аденоидов мы не увидим – они будут закрыты от взгляда мягким небом. Поэтому стандартного осмотра врача для постановки диагноза аденоиды недостаточно. В наше время существуют два способа постановки этого диагноза.
Рентген носоглотки до сих пор считается основным способом диагностики аденоидов, причем его предпочитают врачи и в Европе, и в США.
В России «золотым стандартом» диагностики является эндоскопия носоглотки при помощи жёстких или гибких эндоскопов. Это исследование более точно позволяет оценить состояние и размер аденоидов и выбрать правильную тактику лечения.
Рентгеновское исследование аденоидов некоторые врачи считают достаточно точным (например, исследование, проведенное индийскими врачами в 2016 году), однако более современные исследования и метаанализы говорят о том, что рентген завышает степень аденоидов.
Почему увеличиваются аденоиды?
Аденоиды могут быть большими сами по себе, но это встречается крайне редко. Чаще всего причиной увеличения аденоидов являются частые вирусные или бактериальные инфекции.
То, что аденоиды увеличиваются в ответ на инфекции – это нормально.
При каждой инфекции В-клетки мигрируют в ткань аденоидов, где они дифференцируются в клетки, производящие специфические антитела к каждому возбудителю. То есть иммунная система, ее клетки памяти формируются как раз на аденоидах. А как выглядит внешне такая вот массовая миграция иммунных клеток в аденоиды? Правильно – как отек.
К сожалению, некоторым бактериям все же удается зацепиться за те е самые аденоиды и сформировать очаг инфекций уже на них. Как правило, посевы на флору с поверхности аденоидов дают скудные результаты – ну, вырастает там эпидермальный стрептококк, ну встречается стафилококк в небольших количествах, к тому же чувствительный ко всем видам антибиотиков – и все.
Но когда врачи стали исследовать, что же сидит в ткани аденоидов (правда, для этого их пришлось удалить), там обнаружился целый зверинец. Находили все – начиная с вирусов, которые вроде бы как давно прошли – например, аденовирусов или респираторно-синцитиального вируса, и заканчивая гемофильной палочкой, пневмококком и стрептококком.
Когда мозгу не хватает кислорода (спойлер: крайне редко)
Современные исследования на самом деле указывают на снижение когнитивных (попросту говоря умственных) способностей у детей с аденоидами. Но дальше оказывается, что все не так однозначно. Во-первых, исследовали врачи группы детей в возрасте 6–13 лет (пик выявлений гипертрофии аденоидов приходится на возраст 4–6 лет), а во-вторых, это снижение выявлялось только у детей с сонным апноэ (оно встречается у 1-3% детей) и выражалось в снижении способности к запоминанию информации и невозможности сосредоточиться.
Показания к удалению аденоидов
Удаление аденоидов – это операция, которая проводится под наркозом. Она имеет свои риски и свои показания, за рамки которых лучше не выходить – как при всякой операции.
Согласно международным рекомендациям, показания эти такие:
- Третья степень увеличения аденоидов
- Апноэ сна
- Регулярно (более 5 раз в год) повторяющиеся ушные инфекции, на частоту которых не влияет применение антибиотиков. Если наблюдение ребенка идет в течение 2 лет, то для того, чтобы врач рекомендовал аденотомию, считается достаточным три эпизода инфекций среднего уха.
- Наличие экссудативного отита если возраст ребенка старше 4 лет (детям моложе 4 лет аденотомию при экссудативном отите не рекомендуют)
- Формирование неправильного прикуса и «готического нёба» на фоне стойкого затруднения носового дыхания
- Наличие рецидивирующих синуситов и/или формирование хронического синусита (т.е. обострений синусита более 4 раз в год; острые насморки не считаются)
- Неэффективность консервативного лечения аденоидов.
И последнее – если перечисленных показаний нет, операция по удалению аденоидов не нужна, нужно консервативное лечение.
Из личного опыта
Чтобы понимать, аденоиды ли являются причиной частых ОРВИ или рецидивирующих отитов, нужно наблюдать за ребенком. Если очередному отиту или синуситу предшествует контакт с заболевшим, да еще и заболевшим бактериальной инфекцией – аденоиды тут ни при чем. Но если причиной очередного обострения становится банальное переохлаждение или переутомление – значит, это активизировалась хроническая инфекция, которая скорее всего локализована на аденоидах.
Резюме.
Аденоиды встречаются у детей очень и очень часто, особенно у детей часто болеющих. Для постановки диагноза и выработки тактики лечения очень важна клиническая картина и данные инструментального обследования (лучше данные эндоскопии, рентген способствует гипердиагностике аденоидов). Причиной увеличения аденоидов являются частые респираторные инфекции, но увеличение аденоидов в ответ на вирусные или бактериальные инфекции – это нормальная реакция организма. Удаление аденоидов производится по строгим показаниям, во всех остальных случаях более перспективно консервативное лечение.