Медицина имеет множество особенностей, в числе которых её принадлежность к той или иной профессиональной группе людей. Вот как это выглядит на примерах остановки кровотечений у представителей восточных единоборств, военнослужащих и артистов цирка.
Спортивная медицина при всей своей академической строгости и удалённости от труда клиницистов, занятых лечением тяжелобольных в условиях больниц и госпиталей, требует от представителей искусства оказания неотложной медицинской помощи. Экстремальные ситуации на спортивных аренах случаются реже, чем на полях военных столкновений, но их характер зачастую схож. Особенностью грозных спортивных травм часто является неожиданность возникновения, нечто вроде «звучания грома среди ясного неба», что делает их «градус напряжённости» не менее высоким.
Устроители крупных спортивных состязаний не полагаются на мастерство спортивных врачей и всегда подстраховываются услугами «скорой помощи». Но вот «рядовые» соревнования, организуемые повсеместно, тренировки и учебно-тренировочные сборы обычно проходят только в присутствии врачей общего профиля, к которым и относятся врачи спортивные. Методики, используемые ими в случаях столкновения с состояниями, требующими незамедлительных решений и действий, стандартны и описаны в десятках учебников и монографий. Тем не менее, практика рождает новое, внося постоянные поправки в сложившиеся традиции.
В девяностые годы мне часто приходилось обеспечивать медицинское сопровождение соревнований по различным видам восточных единоборств и наблюдать последствия проникающих ударов, и избыточных по силе и неточности борцовских приёмов. Среди этого травматического спектра внутренние кровотечения представляли наибольшую головоломку. Дело в том, что их проявления могли затягиваться во времени на несколько дней. Вторым фактором маскировки повреждений внутренних кровеносных сосудов тела было поведение пострадавших, «героически» скрывающих боль и «провалы» сознания. Отстранить бойца от участия в следующем поединке было порой не так-то и просто.
У меня всегда была спасительная надежда на самопроизвольную и быструю остановку кровотечения, если место разрыва локализовалось в зоне мелких артерий, не крупных вен и капилляров. В этом случае тромбообразование на месте повреждения, рефлекторный спазм и вворачивание интимы (внутренней оболочки стенки сосуда) в просвет сосуда с учётом неровных краёв раны могли «совершить чудо» и без докторской суеты.
В большинстве случаев, особенно при ударах в область грудной клетки, так и происходило. Наибольшую опасность представляли кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости. В ряде случаев к механизму разрыва сосуда прибавлялись разъедание его стенки и просачивание крови в прилегающие ткани, что приводило к «накопительному эффекту», ведущему к воспалению и требующему немедленного оперативного вмешательства. Всё это сопровождалось нарастающей симптоматикой сосудистой недостаточности: проявлением гипоксии мозга (слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, замедление речи, тошнота), появлением в скором времени отёков на ногах по причине замедления циркуляции крови, учащением и ослаблением пульса из-за снижения ударного и минутного объёма сердечных сокращений. Организм в это время запускал отчаянные механизмы компенсации, приводя к гидремии — разжижению крови за счёт замещения её межтканевой жидкостью, восполняющей утекающую из привычного русла кровь. Это ещё больше отягчало работу сердца и учащало дыхание, постепенно склоняя общее состояние пострадавших в сторону тяжёлого. Но развитие этого сюжета могло быть отсроченным на несколько часов, и даже дней!
Таким образом, при подозрении на продолжающееся скрытое кровотечение нужно было обязательно проследить судьбу пострадавшего бойца, при этом не забывая о важности принципа преемственности — то есть, сообщая о случившемся коллегам по месту жительства участника соревнований.
Значительно проще тактика оказания неотложной помощи была при наружных кровотечениях. При излиянии крови из носа, что было наиболее частым явлением во время детско-юношеских соревнований, порой было достаточно предложить спортсмену поднять руку над головой, удерживая её таким образом несколько минут и сохраняя приподнятым подбородок. Не требовалась даже простая тампонада носа с перекисью водорода, и уж тем более введение кровоостанавливающих средств внутривенно или внутримышечно.
Военная медицина более сурова — здесь часто речь идёт о кровотечениях, сочетанных или комбинируемых, и опасных для жизни. Повреждения магистральных сосудов конечностей не всегда требуют немедленной перетяжки жгутом с целью приостановки артериального кровотока — иногда достаточно придавать телу на некоторое время гемостатическое положение.
Работая в приёмном отделении хирургии Уральского военного госпиталя я имел возможности наблюдать случаи запоздалой транспортировки военных, пострадавших от взрывов. И лишь однажды был случай, когда доставленный в отделение солдат избежал тяжёлой кровопотери благодаря своевременной фиксации повреждённого участка бедренной артерии за счёт гемостатического положения. Накладывать жгут в его ситуации было бесполезно, поскольку участок поражения артерии находился практически в области паха. Врач, оказывавший ему первую помощь, сопровождал солдата до нашего отделения, и рассказал, что первые 10 минут от момента начала кровотечения сдавливал этот участок кулаком у середины нижней трети паховой складки по направлению к лобковой кости.
Доставленный на носилках солдат лежал на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой, которая была максимально прижата к животу и фиксирована несколькими турами широкого бинта, перетянутого поверх широким поясом. Подобная укладка спасла солдату не только жизнь, но и позволила восстановиться в течение нескольких дней.
Гемостатические положения могут использоваться при повреждении и других артерий. В случае повреждения подколенной артерии рекомендуется прижимать её к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки, а затем, максимально согнув ногу в колене, туго фиксировать поясом.
Для остановки истечения крови из средней и нижней трети плечевой артерии достаточно максимально согнуть руку в локтевом суставе и зафиксировать тугой повязкой.
Очень важно уметь пользоваться жгутом, при наложении которого всегда следует сначала приподнять конечность, а туры его накладывать друг на друга в проксимальном направлении (от периферии к центру).
Основные ошибки при наложении жгута: наложение без показаний; наложен на голое тело; затянут слабо — кровотечение усиливается, сильно — паралич и некроз; нет записки с указанием времени наложения жгута; жгут закрыт одеждой.
Во всех случаях (особенно при повреждении подключичной или общей сонной артерий, где жгуты и давящие повязки излишни) останавливать наружные кровотечения можно за счёт давления на рану пальцами.
Тут вспоминается пословица: «Одна мучка, да на одни ручки». Искусство надавливания на рану руками, как мы знаем из прочтения древних японских и китайских манускриптов, требует определённого навыка, расторопности и точности усилий. Продолжительность его колеблется от 5 до 20 минут, в зависимости от степени и зоны повреждения. Оказывающий помощь, не забывая следить за изменениями общего состояния пострадавшего, сосредотачивает своё внимание на силе надавливания. Оно должно быть «не слишком сильным и не слишком слабым», соответствуя анатомо-физиологическим и психологическим особенностям пострадавшего. Сам оказывающий помощь должен быть максимально спокоен и расслаблен, противном случае его «эмоциональное участие» может быть не эффективным, а лишь эффектным для камеры оператора, снимающего военную кинохронику.
В случае многочисленных мелких ранений различных участков тела, что бывает при современных боевых действиях, начинать само – и взаимопомощь необходимо с остановки кровотечения из магистральных артерий — скорость движения крови в них наибольшая. К примеру, физиологи доказали, что время кровотока на участке «рука — язык» занимает около 14 секунд, что, конечно, могут оспорить женщины и итальянцы.
С учётом быстроты кровотечений из артериальных сосудов время наложения жгутов и давящих повязок на них должно не превышать 3–5 минут. При транспортировке пострадавших время фиксации участка кровотечения ограничено — летом 1 часом, а зимой, при низкой температуре — 30 минутами. При более длительной доставке пострадавших в госпиталь сила сдавливания жгутом или тугой повязкой должна снижаться хотя бы на 10 минут каждый час. В это время сопровождающий пострадавшего прижимает рану пальцами. Делается это для предотвращения омертвения участков нижележащих тканей руки или ноги. В связи с этим одновременно с первой фиксацией повязки в неё вкладывается записка с указанием точного времени получения ранения.
С мелкими кровоточащими ранами необходимо разбираться последовательно, начиная от стоп к голове, и помня о том, что с мелкими повреждениями организм способен справиться сам. При потере менее одного литра крови, как правило, достигается самокомпенсация и восстановление начального объёма циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК для каждого человека легко рассчитывается — для этого достаточно массу тела умножить на 50. Например, при весе человека 80 кг ОЦК будет равно четырём литрам.
Наибольшие сложности остановки кровотечения возникают при тяжёлых ранениях головы и шеи. В этих случаях сдавление крупных артерий следует делать ниже видимого участка кровевыделения. При ранении общей сонной артерии её принято пережимать II-IV пальцами у середины внутреннего края кивательной мышцы. Давление производят по направлению к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Подключичную артерию пытаются сдавливать за ключицей в её средней трети по направлению к I ребру. Пострадавшему рекомендуется заводить одноимённую руку за спину и плотно прижимать к туловищу. Височная артерия сдавливается очень осторожно в зоне на 2 см вверх и вперёд от наружного слухового прохода.
При успешной доставке раненых в хирургическое отделение в случае необходимости производятся хирургические манипуляции (зажимы, закрутки, сшивание краёв ран и т.д.) и восполняются потерянные объёмы крови за счёт введения колоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль и др.).
Кровотечения как неотложное состояние довольно часто встречаются и в мирной жизни. Любой медик, дежурящий в здравпункте какого-либо заводского предприятия, учебного центра, транспортного узла или учреждения культуры, должен быть готов к оказанию неотложной помощи в этих случаях. И, конечно, без освоенных до автоматизма навыков наложения тугих повязок на любые участки тела им лучше сидеть в других местах, или вообще не сидеть. Я всегда предпочитал второй вариант, полагаясь на моторную «десмургическую» память институтских времён и сохраняя готовность к разным вариантам развития событий.
Работая в составе цирковых коллективов, выезжающих на длительные гастроли за рубеж, мне доволно часто приходилось сталкиваться с неотложными состояниями, в числе которых были и кровотечения. Всё-таки не случайно цирк называют искусством неожиданности, или «зоной между войной и миром». Медику в ней иногда приходится проявлять находчивость, выходя за пределы стандартных решений.
Однажды две несомненных даровитости мужеского пола выясняли в гримёрке, кто из них одарённее. Я застал результат этой лёгкой потасовки в виде двух красавцев, теряющих свои приличествующие арене образы — в ходе разбирательства они умудрились разбить зеркало, осколки которого впились в их лица и руки. Истекающие кровью даровитости ещё норовили донести до оппонента качественное бранное словцо, но уже прекратили рукоприкладство. Моё положение было самым горестным, поскольку остановить кровь я мог только своими пальцами и теми же словами: никаких адекватных случаю медицинских средств у меня не было. Сохранять собственное «лицо» надо было как-то иначе.
Пока артисты из других гримёрок носились в поисках спасательных материалов, я попросил присутствующих прийти в себя и «приступить к медитации, в то время как я буду про себя читать молитву о кровоостановлении». Слов молитвы я, конечно, не помнил, но всех святых про себя вспоминал. По моей просьбе подопечные расселись на стульях напротив друг друга и фиксировали кровоточащие ранки на кистях и предплечьях не себе, а товарищу по несчастью.
В течение 1–2 минут я отыскал в гримёрке тряпицу, которой туго стянул предплечье одного из более пострадавших талантов. На моё счастье, в гримёрке обнаружились суровые нитки. Можно было прибегнуть к старому способу остановки кровотечения, который я уже применял в ещё более пикантной ситуации, оказывая помощь немецкой зрительнице, укушенной нашим цирковым бобиком — сенбернаром по кличке Шарик.
Найдя ножницы (на что тоже потребовалось время) я подготовил несколько нитей длиной от 30 до 50 см и наложил их крест на крест на продолжавшие кровоточить ранки. Этот своеобразный способ торможения движения крови действовал ничуть не хуже кровеостанавливающей губки: через 3–4 минуты кровь из наиболее глубоких ранок перестала выделяться. Подоспевшая «цирковая скорая помощь» с перекисью водорода, бинтами и ватой могла констатировать случай благополучного избавления от синдрома острой кровопотери и удивительно быстрого восстановления дружеских отношений артистов, которым вечером вместе предстояло заражать публику радостью и весельем своей полнокровной жизни.
О действии отдельных лекарственных препаратов типа викасола, предназначенных для борьбы с кровотечениями, в журнале, далёком от нужд медицины, сообщать будет не совсем этично. Если же погружаться в русло Интернета, то объём «кровавых сведений» превзойдёт объём крови нормального человека, и мне хотелось бы вас от этого предостеречь — избыток информации напоминает опухолевидное образование, которое вначале доброкачественно, но со временем становится злокачественным. Оно может превратить наивного и сердечного Незнайку во всеосведомлённого и циничного Знайку. Кто из них более устраивает Природу и Бога?
Николай Коротаев
Москва, Россия
