«Смерть в колыбели» - синдром внезапной детской смерти

«Смерть в колыбели» - так лирично назвала синдром внезапной детской смерти Американская Академия Педиатрии (ААП). И здесь важно различать:

Я не только специалист по детскому сну, но и мама двоих детей. И, конечно же, понимаю, насколько это сложная тема, тяжелая и непростая для изучения. Но как специалист я для себя все же выбираю — говорить и писать об этом, информировать родителей.

Выбор — читать / не читать, применять на деле как-то эту информацию или не применять — только за Вами. Я люблю говорить: «мама — теперь это я». Так же и в отношении своих клиентов я четко понимаю: «мама — теперь это Вы». Мы стали родителями малыша, и это действительно довольно большая ответственность. Я не могу запрещать или разрешать что-то другим родителям. Но я имею право информировать. Информировать о том, какие условия сна для ребенка более безопасны, какая поза для сна малыша более безопасна, какие аксессуары и какое место сна небезопасны для сна детей. Использовать или не использовать эти рекомендации в Вашей жизни — решать только Вам, и больше никому.

Я считаю: лучше, если я проговорю семьям, с которыми работаю, что (например) бортики в кроватке и сон на животе — это небезопасно, нежели я не скажу это, и оставлю этой семье большую вероятность случая СВДС.

• SUID (Sudden unexpected infant death – синдром внезапной младенческой смерти) – это совершенно любая внезапная и неожиданная смерть ребенка до 1 года. Т.е. ребенок ничем не болел, ничего у малыша не было выявлено, и вдруг он резко умер.

У SUID есть причины, эти причины потом в итоге выявляются при патолого-анатомическом вскрытии.

Возможные причины SUID:

Общие причины

сепсис, удушье, анафилаксия (очень сильная аллергическая реакция на что-то), гипертермия (сильный перегрев), отравление, НБО (наследственные болезни обмена – их достаточно много, и, к сожалению, они могут дебютировать резко, и это может случится в первые несколько месяцев жизни ребенка).

Некоторые наследственные болезни обмена могут быть выявлены во время первого младенческого скрининга, который проводится в род.домах. До 2023 года это были 5 заболеваний в регионах: фенилкетонурия, врожденный гипотериоз, галактоземия, муковисцидоз, врожденная дисфункция коры надпочечников.

В Москве это был скрининг, обследующий риск 11 заболеваний.

С 31.12.2022 года начал действовать Приказ №274н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными и (или) наследственными заболеваниями». Согласно этому документу, неонатальный скрининг новорожденных расширился до 36 заболеваний.

Легкие

пневмония (бывает, что она не выявлена сразу, но от нее может наступить смерть, бывают случаи внутриутробной пневмонии), бронхиолит (воспаление бронхиол – мелких бронхов), трахеобронхит, легочная гипертензия, аспирация (попадание что-то в дыхательные пути) или обструкция дыхательных путей.

Мозг

энцефалит, травма, синдром тряски младенца (shaken baby syndrome или синдром встряхнутого младенца, или синдром детского сотрясения), артериовенозная мальформация (состояние, при котором между артериями и венами вместо сети капилляров появляются патологически извитые шунтирующие сосуды, и в результате замещения капиллярного русла нарушается обмен кислородом и питательными веществами между тканями и кровью, мозг испытывает кислородное голодание, может возникнуть неожиданное кровоизлияние в мозге).

Сердце

миокардит, пороки сердца, субэндокардиальный фиброэластоз.

Другие

панкреатит, пиелонефрит, гепатит, энтероколит (который ассоциирован с шигеллой, сальмонеллой, кишечной палочкой), серповидноклеточная анемия.

Выше перечислены разные причины внезапной неожиданной смерти детей. И важное уточнение: если в каком-то конкретном случае есть какая-то причина (например, из вышеперечисленных) – мы не можем этот случай относить к синдрому внезапной детской смерти. Потому что это внезапная младенческая смерть, и у нее причина есть. Может быть не очевидная, но причина есть. Это имеет значение для прогнозов для других семей в этой семье. Если в конкретной семье в анамнезе ранее уже был случай СВДС (без причины) – это увеличивает риск возникновения СВДС для других детей в этой семье. Но если же в прошлом в какой-то семье был случай смерти ребенка по какой-то из вышеперечисленных причин, то это не увеличивает риски СВДС для других детей этой семьи (возможно, увеличивает риск возникновения конкретного заболевания, но не СВДС).

• И отдельно из случаев СВМС выделяют СВДС синдром внезапной детской смерти – SIDS (Sudden infant death syndrome) – согласно определению, принятому на II Международной конференции по внезапной смерти детей, под данным синдромом понимают неожиданную ненасильственную смерть ребенка первого года жизни, при которой отсутствуют адекватные для объяснения причины смерти клинические и патологоанатомические признаки заболевания. Т.е. это смерть ребенка до 1 года, которая остается необъяснимой после тщательного расследования случая, включая проведение полного вскрытия, осмотр места смерти и изучение истории болезни.

Изучение частоты СВДС показывает неоднородность для различных стран и регионов, но для большинства промышленно развитых территорий этот показатель на сегодняшний день приблизительно равен 0,5 случаев на 1000 родившихся живыми детей.

Важный момент, который указан выше, – осмотр места смерти.

15-20% СВДС происходят в детских учреждениях. Это, например, дома малютки, перинатальные центры, детские больницы.

Исследование на эту тему о причинах этих ситуаций: Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) and child care centers (CCC). Kiechi-Kohlendorfer U, Moon RY. Acta Paediatr. 2008;97(7):844. Epub 2008 May 7.

Это дискутабельная тема. В детских учреждениях в перинатальных центрах, в больницах чаще всего долго не находятся дети, у которых было изначально все отлично. Возможно, со здоровьем этих детей изначально что-то было не так. Получается, что большая часть этих детей, которые умерли в детских учреждениях, возможно, имели какие-то не выявленные причины, и возможно их правильнее было бы отнести к SUID (Sudden unexpected infant death – синдром внезапной младенческой смерти, у которого есть какая-то установленная причина). Опять же это важно именно с той точки зрения, чтобы оценить риски СВДС для других детей в этой конкретной семье.

ПАТОГЕНЕЗ СВДС

Модель тройной уязвимости

1) Аномалии развития или задержка созревания структур ствола, ответственных за нейрорегуляцию кардиореспираторного контроля и генетические факторы

Причина возникновения СВДС – это всегда сочетание нескольких факторов. И один из них – это дефект в определенном гене, который отвечает за поведение человека при накоплении в крови углекислого газа.

Как действует человек, у которого все в порядке с этим геном: вот, например, Вам спящему случайно упало одеяло или подушка на лицо, или Вы случайно во время сна уткнулись куда-то в мягкую подушку носом. Вы не можете дышать, у Вас в крови накапливается углекислый газ, и этот накопившийся в крови углекислый газ запускает этот ген. Этот ген включает совокупность действий, чтобы из этого состояния выйти. Т.е.: Вы проснетесь, Вы скинете с себя подушку или одеяло, Вы начнете всячески шевелиться, Вы поменяете позу, Вы начнете двигать головой.

А у детей с СВДС этого защитного механизма нет. У таких малышей он не включается, какой бы уровень углекислоты в крови у них ни был бы.

Если говорить медицинским языком:

У детей с СВДС есть нарушения в передаче сигналов серотонина (5-гидрокситриптамина [5-HT]) – подтипы 5-HT1A-D и 5-РЕ2 в головном мозге. Это очень тонкие изменения в аркуатном ядре гипотоламуса. Это изменение правильной реакции на гипоксию и гиперкапнию (увеличенный уровень углекислого газа в крови).

Причем: мальчики всегда имеют особенно низкое связывание этих серотониновых рецепторов, поэтому у мальчиков всегда риск СВДС выше, чем у девочек.

Также исследования показывают, что пострадавшие младенцы, по-видимому, имеют дефицит серотонина и его ключевого биосинтетического фермента, триптофангидроксилазы, в мозговом веществе.

В книге «Апноэ во время сна и синдром внезапной смерти младенцев. Пособие для врачей» авторов И.А. Кельмансон, Т. Эрлер этот принцип сформулирован так:

«Важным защитным механизмом во время сна является так называемая реакция arousal. Ее суть состоит в переходе к более поверхностным стадиям сна. В целом реакции arousal чаще наблюдаются в фазе быстрого более поверхностного сна, они могут быть как спонтанными, так и индуцироваться различными стимулами (шумом, изменением температуры воздуха, гипоксией, гастроэзофагеальным рефлюксом). Полагают, что индуцированная реакция arousal имеет защитный характер, так как позволяет ребенку своевременно отреагировать на жизнеугрожающие ситуации переходом к более поверхностным стадиям сна или к пробуждению. Порог реакции arousal у детей раннего возраста выше, чем у взрослых, а у родившихся недоношенными и незрелыми он выше, чем у детей, родившихся в срок.

Показано, что реакция arousal, возникающая в норме во время сна в ответ на гипоксию и способствующая «выходу» ребенка из жизнеугрожающей ситуации, существенно угнетена у детей, погибших впоследствии от СВДС. Курение матери во время беременности, поза ребенка на животе во время сна, перегревание ребенка – доказанные факторы риска СВДС – приводят к повышению порога реакции arousal у детей».

Данные о влиянии генетики на возникновение СВДС на 2021 год:

• Гены, кодирующие сердечные ионные каналы, такие как SCN5A, KCNQ1, KCNH2 или белки, участвующие в миокардиальной проводимости. На их долю приходится менее 5% случаев СВДС.
• Гены, кодирующие натриевые каналы скелетных мышц, такие как SCN4A.
• Ген переносчика серотонина или ген моноаминоксидазы А (МАОА), который влияет на серотонинергическую и норадренергическую передачи.
• Гены, участвующие в развитии вегетативной нервной системы.
• Частичные делеции компонента комплемента С4.
• Промоторный ген интерлейкина-10.
• Специфический для семенников Y-подобный ген, который экспрессируется в мозге плода.
• Гены, кодирующие белки теплового шока.

2) Уязвимые периоды развития ребенка

Риск смерти ребенка от СВДС в течение первого года жизни более, чем в 20 раз, выше, чем риск смерти в течение любого из последующих 17 лет жизни ребенка по любой другой причине, включая ДТП, огнестрельное оружие, наркотики, самоубийство.

Исследования: Comparing the risk of Sudden Unexpected Infant Death to Common Causes of Childhood Injury Death. Roehler DR, Batra EK, Quinlan KP. J Pediatr. 2019; 212:224. Epub 2019 Jun 20.

Stable prevalence but changing risk factors for Sudden Infant Death Syndrome in child care settings in 2001. Moon RY, Sprague BM, Patel KM. Pediatrics. 2005; 116(4):972.

Исследование Risk factors for SIDS. Results of the National Institute of Child Health and Human Development SIDS Cooperative Epidemiological Study. Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, Krongrad E, Ann NY Acad Sci. 1988;533:13. Biometry Branch, National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda, Maryland 20892.

Довольно продолжительное исследование, задействовало практически 10% младенцев, рожденных в США. За ними наблюдали на протяжении многих лет, и выяснилось, что средний возраст смерти от СВДС – это примерно 11 недель. А пик заболеваемости был в возрасте между 2 и 4 месяцами. 90% всех случаев произошли до 6 месяцев.

1,6% случаев внезапной смерти, напоминающей СВДС, происходят в первые 24 часа жизни,

3-4% - в течение первой недели жизни,

12% - в течение первого месяца жизни,

2% - после 9-месячного возраста.

3) Триггеры окружающей среды

Как менялась статистика SUDS и SUID в США:

Почему резко изменилось количество случаев СВДС после примерно 1992 года?

Именно в 1992 году ААП (Американская Академия Педиатрии) выпустила постановление, которое называлось «Back to sleep» и запустила одноименную кампанию (игра слов: здесь смысл как «сон на спине», так и «возвращение к нормальному сну»).

ФАКТОРЫ РИСКА СВДС

• Материнские факторы
• Младенческие факторы
• Факторы среды

• МАТЕРИНСКИЕ ФАКТОРЫ

Перечень исследований:

Maternal and obstetric risk factors for sudden infant death syndrome in the United States. Getahun D, Amre D, Rhoads GG, Demissie K Obstet Gynecol. 2004; 103(4):646.

Heart rate and blood pressure control in infants exposed to maternal cigarette smoking. Viskari-Lähdeoja S, Hytinantti T, Andersson S, Kirjavainen T Acta Paediatr. 2008; 97(11):1535.

Cardiovascular stress hyperreactivity in babies of smokers and in babies born preterm. Cohen G, Vella S, Jeffery H, Lagercrantz H, Katz-Salamon M Circulation. 2008; 118(18):1848. Epub 2008 Oct 13.

Курение матери

Увеличивает риск СВДС в 2-4 раза.

Причем частота СВДС увеличивается по мере увеличения количества выкуриваемых сигарет и уменьшается, если мать курит меньше или бросает во время беременности. Этот риск можно уменьшить в несколько раз, просто бросив курить во время беременности.

Важное уточнение: этот фактор не связан непосредственно с совместным сном или раздельным. Даже если мать курила во время беременности, перестала курить после рождения ребенка – у малыша все равно есть увеличенный риск СВДС не столько из-за совместного сна с курящей/не курящей матерью, а из-за того, что мать курила в беременность.

Возможно, это связано с тем, что никотин влияет на серотониновые рецепторы, которые играют большую роль в возникновении СВДС. Поэтому, если мама курит, когда, условно скажем, когда эти рецепторы «закладываются» у ребенка во внутриутробном периоде, – это неизбежно влияет на рецепторы ребенка на фоне курения матери.

Выше в начале этого документа описан патогенез возникновения СВДС. Одним из факторов является нарушенная нейрорегуляция кардиореспираторного контроля. Так вот под воздействием никотина передача сигналов серотонина изменяется – рецепторов становится меньше, сигналы передаются неправильно, они формируются некорректно, что дает потенциальное объяснение связи между курением матери и риском СВДС.

Употребление наркотиков и психоактивных веществ матерью

Увеличивает риск СВДС в 5 раз.

Не совсем ясно, связано ли это с биологическим эффектом наркотиков или с социально-экономическими ситуациями и родительским поведением употребляющих родителей.

Факторы, связанные с беременностью

Предлежание плаценты, отслойка плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, повышение уровня алфа-фотопротеина.

Возраст матери до 20 лет, одинокий родитель, отсутствие высшего образования

Это данные американских исследований. Под отсутствием высшего образования, скорее всего, имеется ввиду, что родитель закончил только школу – в Российских реалиях этот фактор может звучать как: отсутствие высшего и/или средне-специального образования (родитель закончил только школу). Это может быть связано опять же с тем, что у людей, которые закончили только школу, выше риск злоупотребления алкоголем, курения, употребления психоактивных веществ, у них может быть ниже достаток.

Короткий интервал между беременностями. Короткий интервал – это меньше 2,5 лет.

• МЛАДЕНЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Перечень исследований:

Sudden infant death syndrome and sleeping position in pre-term and low birth weight infants: an opportunity for targeted intervention. Blair PS, Platt MW, Smith IJ, Fleming PJ, CESDI SUDI Research Group Arch Dis Child. 2006; 91(2):101. Epub 2005 May 24.

The epidemiology of sudden infant death syndrome. Platt MJ, Pharoah PO Arch Dis Child. 2003; 88(1):27.

Недоношенность

Способ уменьшить влияние этого фактора – сон на спине с 32 недели гестации.

Если ребенок, например, родился на 26 неделе, то он будет спать как получится, и это особо не повлияет на риск СВДС. Но вот когда этому малышу исполняется 32 недели гестации – поза, в которой ребенок спит, уже влияет на риск СВДС.

Церебральная оксигенация (снабжение мозга кислородом) лучше в положении на спине даже у глубоко недоношенных детей.

Низкий вес при рождении (менее 2500 гр вне зависимости от доношенности)

Даже если ребенок доношенный, но рожден с весом менее 2500 гр, – это может говорить о внутриутробной задержке роста, и об увеличенном риске СВДС.

Брат или сестра с СВДС (в конкретной семье был опыт СВДС, где не выявлена причина смерти)

Повышение риска в 5-6 раз для следующего ребенка.

Близнецы одноплодные (монозиготные)

Риск выше в 2 раза, чем при одноплодной беременности. Это связано с малым весом близнецов.

Положение ребенка во сне

Исследование SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base for 2016 Updated Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Moon RY, TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME Pediatrics. 2016; 138(5).

Правильное безопасное положение ребенка во время сна – положение на спине.

Часто родители боятся, что во время сна ребенок срыгнет. Но даже если малыш срыгнет во время сна – скорее всего, срыгнутое пройдет по задней стенке глотки, вернется обратно в желудок. При сне на спине в трахею срыгнутое питание не попадает.

Если же ребенок, лежа на животе, срыгнет, – есть вероятность того, что малыш срыгнет на поверхность кровати, после чего вдохнет срыгнутые массы. Это повышает риск аспирации.

Так же при сне на животе в силу физиологии малыша – срыгнутые массы в большей вероятностью попадут именно в трахею (а не в пищевод в случае сна на спинке). Вероятность аспирации в случае сна на животе больше, нежели если бы ребенок спал на спине.

Этот фактор – самый модифицируемый фактор риска (тот фактор, на который мы имеем больше всего влияния). В США, Новой Зеландии, Швеции, Австралии удалось значительно снизить количество СВДС только за счет того, что детей стали укладывать во время сна на спину (графики, отображающие статистику того, как менялось количество SUID в США, - прикреплены в этой статье выше).

Сон на боку – тоже небезопасный вариант, потому что это неустойчивое положение, из положения на боку довольно легко перевернуться в положение на животе.

Использование позиционеров для сна для размещения младенцев на боку также было связано с несколькими случаями СВДС.

Пик СВДС наблюдается у детей в возрасте 2-4 месяца. В этом возрасте, чаще всего, дети еще не умеют сами переворачиваться с живота на спину. Поэтому может быть так, что под воздействием валика или позиционера ребенок перевернется случайно на живот, и если случилась ситуация, в которой случился переизбыток углекислого газа, и в этой ситуации нормотипичный ребенок бы отреагировал на увеличенную концентрацию углекислого газа, – то ребенок с СВДС, у которого нарушены механизмы реакции на гиперкапнию (на увеличенную концентрацию углекислого газа) – не отреагирует, не пошевелится как нормотипичный малыш, не выйдет сам из потенциально опасной удушливой ситуации.

Если новорожденный ребенок сам во время сна переворачивается на бок, то важно следить за позой во время сна ребенка и следить за соблюдением других безопасных факторов, на которые мы можем влиять: место сна, мягкость матраса, ровная поверхность для сна, натянутая простыня, отсутствие мягких пуховых подушек, отсутствие курения в доме.

Для детей, которые уже освоили самостоятельно навык переворотов и с живота на спину, и со спины на живот, ААП предлагает такую тактику: изначально мы укладываем ребенка на спину, но далее во сне ребенок может принять ту позу, которая ему комфортна, и родителям в этом случае ничего поправлять не нужно.

• ФАКТОРЫ СРЕДЫ

Кровать

Исследования:

Sleep environment and the risk of sudden infant death syndrome in an urban population: the Chicago Infant Mortality Study. Hauck FR, Herman SM, Donovan M, Iyasu S, Merrick Moore C, Donoghue E, Kirschner RH, Willinger M Pediatrics. 2003; 111(5 Pt 2):1207.

Sleep-Related Infant Suffocation Deaths Attributable to Soft Bedding, Overlay, and Wedging Erck Lambert AB, Parks SE, Cottengim C, Faulkner M, Hauck FR, Shapiro-Mendoza CK Pediatrics. 2019; 143(5).

Мягкая поверхность. Если ребенок утопает в мягком матрасе или лежит на одеяле и утопает в нем – это небезопасно. Такой вариант увеличивает и риск СВДС, и риск удушья.

Поверхность должна твердой с туго натянутой простыней без складок:

Ничего лишнего в кровати: ни пледов, ни подушек, ни игрушек, ни одеял, ни бортиков, коконов-гнезд. Все это повышает риск СВДС, риски аспирации и удушья.

С 2011 года президент США Д. Байден ввел запрет на использование мягких подушек-бортиков в детских кроватках и запрет на использование наклонных спальных мест, и этот запрет постепенно вводился в разных штатах.

С 1 января 1990 года по 31 марта 2019 года Комиссия по безопасности потребительских товаров США зарегистрировала 113 детских смертей в кроватях с бортиками или в кроватках с наклонной поверхностью (https://www.cpsc.gov/s3fs-public/RCA%20-%20Proposed%20Rule%20-%20Safety%20Standard%20for%20Crib%20Bumpers-Liners%20under%20the%20Danny%20Keysar%20Child%20Product%20Safety%20Notification%20Act.pdf).

Так же FDA (Food and Drug Administration - агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США, один из федеральных исполнительных департаментов, которое занимается контролем качества пищевых продуктов, лекарственных препаратов, косметических средств, табачных изделий и некоторых других категорий товаров, а также осуществляет контроль за соблюдением законодательства и стандартов в этой области) неоднократно публиковало информацию о том, что позиционеры не несут никакой пользы для ребенка, в том числе пользы для формы головы, не предотвращают СВДС, не помогают удерживать ребенку правильное положение для сна, и любое коммерческое использование позиционеров не приветствуется, т.к. позиционеры могут представлять опасность для жизни детей. В своих публикация FDA констатирует тот факт, что даже после сообщений о младенческих смертях, связанных с использованием подушек/позиционеров, производители не отзывали свои изделия из продажи.

Чаще всего используется такая «лазейка» для продажи подобных изделий: в инструкции к ним может быть указано, что они не для сна, а для бодрствования.

Различные бортики увеличивают риски травм для подросших детей – когда ребенок уже умеет ползать, вставать, забираться куда-то, то в кровати он может забраться на бортик, упасть, получить травму.

Любые шнурки бортиков или шнурки, нитки от игрушек так же увеличивают риски удушья.

ААП утверждает, что ребенок не должен спать на кушетке, на кресле, на мягкой поверхности, на диванах – все это увеличивает риск СВДС.

Исследований про анатомический кокон не было. Идея сна малыша на спине на твердой ровной поверхности – проверена временем и исследованиями. Кокон, скажем так, еще «не прошел такой проверки». Да, многие родители кокон используют. Но рекомендовать его для безопасного сна малыша как специалист я не могу, т.к. достоверных данных о нем нет.

Например, в инструкции для кокона «Red Castle» указано, что это не устройство для неконтролируемого сна малыша. Неконтролируемый сон – это когда и ребенок спит, и родители тоже спят.

Более-менее приемлемый вариант с точки зрения поддержания безопасного положения для сна на спине – использование анатомического кокона для сна, если ребенок зафиксирован в коконе, но только не в течение ночного сна, когда родители тоже спят. В этом случае безопасный вариант – организовывать недолгий дневной сон в коконе и быть с ребенком рядом. Это актуально до возраста 3 месяцев.

ААП утверждает, что перекатывание в мягкие постельные принадлежности является важным фактором риска SUID (любой младенческой смерти в постели, смерть, которая имеет конкретную причину) после 3-хмесячного возраста. Это тот возраст, когда ребенок сам уже начинает немного владеть своим телом и может во время сна сменить немного позу, перекатиться, и если рядом есть мягкие спальные принадлежности – подушки, бортики, или ребенок спит в анатомическом коконе с мягкой поверхностью – у ребенка возрастает риск уткнуться в мягкую рыхлую поверхность постельных принадлежностей.

Стандарты, требования по безопасности детских кроваток:

• Кроватка должна быть фабричного производства (не самодельная).
• Матрас в кроватке должен быть по размеру дна кровати, модель матраса должна подходить под модель конкретной кроватки. Важно никак «не дорабатывать» конструкцию кроватки самостоятельно. Весь упаковочный материал матраса снят.
• Матрас жесткий (не проминается под ребенком). Если голова ребенка утопает в матрасе – этот матрас не подходит. Мягкие матрасы, в том числе сделанные из пены с эффектом памяти, могут образовывать карман, углубление и увеличивать вероятность повторного вдыхания или удушья.
• Между матрасом и бортами кроватки нет зазоров. В зазор ребенок может скатиться, застрять там.
• Наматрасники (топперы), предназначенные для смягчения поверхности сна, не следует использовать детям младше 1 года.
• Простынь надежно заправлена под матрас, оптимально использовать простынь на резинке. Почему это важно? Маленькие дети довольно «активно» спят – крутятся в кроватке, ворочаются, встают на четвереньки, могут поползать – и если простынь не на резинке, или если она не надежно закреплена, то ребенок может цепляться за ткань, тянуть ее, ткань может сборить, какую-то часть простыни ребенок может себе на лицо накинуть случайно, или уткнуться носом в складки.

• Расстояние между рейками кровати стандартизировано – 6 см. Это считается безопасным расстоянием. Даже если малыш застрянет ручкой или ножкой между рейками кроватки – он ничего себе не сломает, не травмируется. Ранее, когда не было подобных стандартов, - были случаи, когда расстояние между рейками было больше, и ребенок мог застрять в этом расстоянии головой и задохнуться. Поэтому до возраста минимум 1 год не стоит вытаскивать часть реек кроватки с целью, чтобы малышу было удобнее вылезть из кроватки (или по каким-то другим личным причинам).

• Никакие декоративные элементы недопустимы ни на одежде ребенка, ни на кроватке, на постельных принадлежностях, ни рядом (бантики, завязочки, подушечки, пуговицы, тесемки, веревки, шнуры, булавки, цепочки и держатели для пустышки, нагрудный крестик, подвески на шею, бусы для малыша, слингобусы, браслеты для малыша, браслеты на ноги, даже с безопасным замком и т.п.).

Например, кроватка может стоять у окна, там висит длинная штора, и на шторе есть цепочка, которая регулирует штору. Это уже считается небезопасным, потому что малыш может схватиться за эту цепочку, случайно намотать ее на себя, это увеличивает риск удушья.

• Высота бортов кровати – выше ¾ роста ребенка (или ориентируемся на уровень сосков). Эта высота означает, что ребенок не сможет перевеситься через борт кроватки и упасть вниз.

Здесь мы понимаем, что приставные кроватки не всегда безопасны с этой точки зрения: ребенок растет, а бортики приставной кроватки не растут.

• Нет мягких бортиков (ни тонких, ни толстых, ни из экологических материалов, ни муслиновых, ни бортиков, которые нацепляются отдельно на каждый прутик кроватки, никаких).
• Нет мягких постельных принадлежностей, игрушек, пледов, шкур животных, балдахинов и т.п.
• Ортопедические подушки-позиционеры для головы малыша в США отозваны из продажи, т.к. считаются небезопасными.

• Мобиль надежно закреплен вне доступа ребенка (ребенок не может дотянуться до игрушки, схватить, потянуть на себя).

Мобиль важно снять с момента, как ребенок начнет вставать на четвереньки (или с 5 месяцев, если к этому возрасту ребенок еще не встал на четвереньки).

• Важно не ставить кровать рядом с отопительными приборами, т.к. это увеличивает риск перегрева ребенка (что в свою очередь увеличивает риск СВДС).
• С 2011 года ААП введен запрет на съемный борт детской кроватки (тот борт, который можно откинуть, уложить ребенка и потом обратно борт приставить). Это связано со случаями выпадения ребенка при надавливании ребенком на борт.

Совместный сон в кровати родителей

Исследования:

Sleep-Related Infant Suffocation Deaths Attributable to Soft Bedding, Overlay, and Wedging. Erck Lambert AB, Parks SE, Cottengim C, Faulkner M, Hauck FR, Shapiro-Mendoza CK Pediatrics. 2019; 143(5)

Risk factor changes for sudden infant death syndrome after initiation of Back-to-Sleep campaign. Trachtenberg FL, Haas EA, Kinney HC, Stanley C, Krous HF Pediatrics. 2012; 129(4):630. Epub 2012 Mar 26.

Эти исследования показали, что совместный сон до 3 месяцев повышает риск СВДС.

Но если нет других факторов риска, и совместный сон организован безопасным образом, - то повышение риска не такое уж значительное. Да, совместный сон многим родителям удобен, совместный сон часто поддерживает ГВ – поэтому согласно этим исследованиям, можно сделать вывод: если совместный сон - это единственный фактор риска (это значит, что совместный сон организован безопасным способом - нет одеяла укрывающего ребенка или близи ребенка, нет мягких пуховых подушек, простыня натянута хорошо, нет никаких складок, в семье организовано ГВ, родители некурящие, в кровати не спят животные и старшие дети), то это приемлемый вариант.

А если же есть дополнительные факторы риска (например, курящий родитель, одеяло, подушки, мягкие игрушки, кормление из бутылки даже сцеженным грудным молоком, другие дети спят в этой постели) – риск СВДС при совместном сне увеличивается в 15 раз.

Непреднамеренный совместный сон может нести риски – если мама планировала ребенка ночью, например, достать из кроватки, покормить, вернуть обратно в кроватку, но уснула сама вместе с ребенком во время кормления. Этот риск можно снизить, заранее организовав место совместного сна безопасным образом (убрать подушки, одеяла, уложить ребенка не у края кровати, использовать не диваны и кресла, а кровать с жестким матрасом, в котором ребенок не утопает, не пеленать малыша при совместном сне).

Нет никаких доказательств, что риск СВДС может быть снижен при совместном сне за счет использования «устройств совместного сна», которые размещаются в кровати родителей (позиционеры, коконы и т.п.).

ААП и АМГВ (Академия медицины грудного вскармливания) утверждают, что в некоторых случаях совместный сон ребенка с родителями особо опасен:

• Если ребенок родился преждевременно и/или с низкой массой тела,
• Родитель/опекун курит,
• Мать ребенка курила во время беременности (даже если после этого перестала курить),
• Родители/опекуны принимали какие-либо вещества/лекарства, которые могут поменять структуру сна и затруднять пробуждение,
• Родители/опекуны выпили любой алкоголь,
• Если с ребенком спит не его родитель (старшие сиблинги, бабушки, дедушки, няня и т.д.),
• Если поверхность мягкая, например, надувной матрас, старый матрас, водяной матрас, диван, кушетка, кресло,
• Если на кровати есть мягкое постельное белье, например, подушки, одеяла, комкающаяся простынь.

При этом мы понимаем: какими бы ни были рекомендации, — доля родителей, спящих совместно со своими детьми, остается довольно большой.

Более того, есть исследования, в которых изучали влияние совместного сна на ГВ, где выяснилось: совместный сон и ГВ связаны, но сложно понять, где причина, а где следствие. Родители, которые практикуют ГВ, выбрали совместный сон, потому что это им удобнее? Или родители, которые выбрали совместный сон с малышом, тем самым дольше продолжали ГВ? Корреляция есть, но точного утверждения, что от чего зависит, – пока нет.

Причем так же в США было одно из исследований, которое показало, что ГВ при совместном сне было дольше, но незначительно дольше. Но при этом существенным оказалось влияние совместного сна на эксклюзивность ГВ: те семьи, кто спали совместным сном с малышами, чаще поддерживали исключительное ГВ на протяжении 6 месяцев. А родители, которые не спали вместе с детьми на одной поверхности, - чаще переходили на СВ (смешанное вскармливание) к моменту 6 месяцев малыша.

Исходя из всех этих исследований, можно сделать вывод: нам важно больше обсуждать именно безопасный совместный сон. Важно не просто запрещать совместный сон (родители все равно будут выбирать те практики сна, которые облегчают им уход за ребенком!), а говорить про безопасные варианты совместного сна, важно говорить о том, как сделать совместный сон более подходящим ребенку.

АМГВ пишет: если доношенный здоровый ребенок на ГВ спит на общей кровати с родителями, которые не курят (и не курили в беременность), не употребляют наркотики, не потребляли спиртное, не принимали лекарства, которые могут повлиять на их порог пробуждения и структуру сна, если это не кушетка, кресло или диван, если родители спят с ребенком на твердом матрасе с туго натянутой простыней без подушек и одеял, если рядом не спят животные и/или сиблинги, то нет данных, что такой совместный сон небезопасен. Необходимы более масштабные исследования на эту тему. Так же АМГВ утверждает, что рекомендации относительно совместного использования постели должны учитывать знания, убеждения и предпочтения матери, должны учитывать все преимущества и риски.

Об этом более подробно в книге Джеймса Мак-Кенны «Сон ребенка. Безопаснее рядом».

Джеймс Мак-Кенна – профессор Университета Нотр-Дам (США). Заведовал кафедрой антропологии, в настоящее время руководит Лабораторией поведения матери и ребенка во время сна. Автор многочисленных книг и статей по темам младенческого сна, грудного вскармливания, синдрома внезапной детской смерти. Ниже прикреплю несколько интересных, информативных материалов из этой книги.

Переноски, автокресла, шезлонги, слинги

ААП не рекомендует регулярно использовать автокресла для сна вне автомобиля (но, разумеется использовать для поездок).

Использование автолюлек для сна вне автомобиля небезопасно, зафиксировано несколько случаев СВДС (дети переворачивались). В том числе есть вероятность позиционной асфиксии (если голова опустилась вниз максимально к грудной клетке).

Если ребенок в кресле уснул, и мы занесли ребенка домой – лучше его из кресла вытащить и переложить. Или в крайнем случае оставить спать в автокресле, но не оставлять ребенка без присмотра.

Гамаки, качели, ходунки, прыгунки, гнездышки, шезлонги, стульчики для кормления – не подходят для безопасного сна.

Например, компания Fisher-Price отозвала свой шезлонг для бодрствования и сна после ряда случаев смерти малышей во время сна в таких шезлонгах.

Дети младше 4 месяцев особенно подвержены риску, потому что они могут занимать положения, создающие опасность удушья или обструкции дыхательных путей, и могут быть не в состоянии выйти из потенциально удушливых ситуаций (когда голова ребенка максимально прижата к грудной клетке).

Если ребенок хорошо засыпает в гамаке, в шезлонге, в стульчике для кормления и т.п. – отлично! Мы можем помочь ребенку уснуть так, но после засыпания важно на время сна (если мы хотим, чтобы этот сон был безопасен) вытащить ребенка из устройства и переложить на кровать.

Когда для переноски используются детские слинги, тканевые переноски, важно следить за тем, чтобы голова младенца была вверху и над тканью, важно, чтобы было видно лицо и не было препятствий для носа и рта ребенка. Поэтому положение колыбель в слинге (ребенок горизонтально относительно тела родителя) является небезопасной для сна.

Бывает так, что мама прикладывает ребенка, находящегося в слинге, к груди. В этом случае: если для кормления требуется ослабить слинг для кормления, и, если малыш в этот момент в этом положении засыпает, – нам важно после кормления переместить слинг обратно так, чтобы голова малыша была поднята вверх, голова была свободна от ткани, не касалась перевязки, лицо открыто.

Перегрев

Чем больше одежды и одеял на ребенке во время сна – тем выше риск СВДС.

ЮНИСЕФ (UNICEF - United Nations International Children’s Emergency Fund международная организация, действующая под эгидой Организации Объединённых Наций) рекомендует в спальне, где спит малыш, температуру воздуха 16-20 градусов. Да, звучит довольно холодно. Но для нас это все же хотя бы какой-то ориентир как минимум для того, чтобы понимать, что не нужно укутывать ребенка в одеяла, шапки, шерстяные носки, особенно, если дома еще и температура условно +26 градусов.

Этот ориентир нам может давать общее понимание, что прохладный воздух для малыша – это ок.

Одежда для сна ребенка не рекомендована какая-то конкретная, но общий принцип и ориентир так же здесь такой – нам важно избегать перегрева. Признаки перегрева ребенка: потливость, горячая грудь.

Ребенок может быть одет как взрослый (или для не особо подвижных пока маленьких детей как взрослый + 1 слой). Если мама, например, одета дома в шорты и футболку, и это ей комфортно, то скорее всего и ребенку будет комфортен примерно такой вид одежды (либо + еще слой, если ребенок еще довольно неподвижен в силу возраста).

Рекомендуется регулярное проветривание и уборка помещения.

Так же ААП рекомендует, если в доме есть камины, если дом частый, то рекомендована установка датчиков СО.

Во время сна не рекомендуется использовать одежду с тесемками, шнурками, пуговицами, шапки, чепчики. Не рекомендуется накрывать голову и лицо ребенка ничем. Ни пеленками, ни шапками, ни чепчиками, ни платочками. Даже если ребенок уснул в шапке где-то – желательно по возможности в помещении шапку с него снять.

Пеленание

Риск СВДС повышается, если запеленутый малыш спит не на спине, и если ребенок старше 6 месяцев. Да, ААП констатирует факт, что свободное пеленание может улучшить ситуацию при выраженном рефлексе Моро в первые месяцы жизни малыша при положении ребенка на спине, эта практика действительно отлично помогает многим детям для успокоения и засыпания. Но пеленание становится небезопасным с возраста, когда ребенок начинает сам переворачиваться. Рекомендуется перестать пеленать ребенка с этого возраста (или с возраста 6 месяцев, если к этому возрасту ребенок сам еще не переворачивается). Пеленание ребенка в возрасте старше 6 месяцев увеличивает риск СВДС в 2 раза.

Если младенца пеленают, то его всегда следует класть на спину. Исследования показывают, что риск пеленания варьировался в зависимости от положения тела ребенка во время сна: риск был самым высоким при сне на животе, меньше риск имел сон на боку и самый низкий риск – сон на спине.

Важное уточнение: если родители пеленают младенца, то в этом случае не рекомендуется практиковать совместный сон.

Пеленка должна довольно плотно прилегать к груди, но оставлять достаточно места в бедрах и коленях, чтобы избежать обострения дисплазии бедра.

Нет никаких доказательств относительно риска СВДС, связанного с запеленутыми или распеленутыми руками. В рекомендациях ААП пеленание не разделено на пеленание только рук, на пеленание только ног. Говорится в целом о пеленании.

Наличие цианотических аффективно-респираторных приступов у малыша

Исследование:

Extreme and conventional cardiorespiratory events and epidemiologic risk factors for SIDS. Hoppenbrouwers T, Hodgman JE, Ramanathan A, Dorey F J Pediatr. 2008; 152(5):636.

Примерно 5% родителей, чей младенец умер от СВДС, вспоминают, что у ребенка за несколько месяцев до смерти при жизни были цианотические аффективно-респираторные приступы (эпизоду предшествует короткий пронзительный крик, за которым следует форсированный выдох, апноэ, ребенок синеет или белеет, и затем наступает потеря сознания). Но при этом другие родители, чей младенец не умер, так же вспоминают у своих детей случаи таких цианотических аффективно-респираторных приступов, и их может быть даже больше, чем в жизни детей, которые впоследствии умерли от СВДС.

Исследование показало: если у ребенка при жизни есть аффективно-респираторные приступы (когда он начинает кричать, синеет/белеет и теряет сознание) – это не свидетельствует о том, что у него повышен риск СВДС.

ЗАЩИТНЫЕ ФАКТОРЫ

Грудное вскармливание

Причем: и само грудное молоко имеет защитный эффект, и сам процесс сосания из груди – тоже имеет защитный эффект.

Защита увеличивается с увеличением продолжительности ГВ.

И последние исследования показали, что исключительное ГВ не давало дополнительных преимуществ по сравнению с частичным ГВ в отношении снижения частоты. Мнение на этот счет изменилось. Ранее в 2011 году были исследования, которые подкрепляли другое мнение. А последнее исследование в США, которое охватило 3 млн младенцев показало, что любое ГВ было связано с 15-типроцентным снижением риска SUID, включая SIDS в постперинатальном периоде (от 28 до 365 дней).

Около 55% случаев СВДС можно было бы предотвратить, если бы матери кормили детей грудью. Подсчитано, что в США можно спасти более 900 младенцев в год, если 90% матерей будут кормить грудью в течение 6 месяцев.

В 42 развивающихся странах, в которых происходит 90% детских смертей в мире, исключительное грудное вскармливание в течение 6 месяцев и продолжение ГВ как минимум 1 год является наиболее эффективным «вмешательством» с потенциалом предотвращения более 1 млн младенческих смертей в год, что равноценно предотвращению 13% детской смертности в мире.

Использование пустышки

Пустышка действительно уменьшает риск СВДС, но никто не знает, почему, механизм защиты до сих пор не ясен. И не все специалисты поддерживают использование пустышек (в связи с риском для ГВ, а про позитивное влияние ГВ на снижение смертности расписано подробно выше). Для младенцев на ГВ введение пустышки следует отложить до тех пор, пока ГВ не станет уверенным.

Младенцы, которые не находятся на ГВ из непосредственно из груди, могут начать использовать пустышку сразу при желании (например, если ребенка кормят сцеженным молоком из бутылки, - ему может быть предложена пустышка с самых первых дней жизни).

ААП рекомендует: если младенец отказывается от пустышки, то не следует его заставлять ее сосать.

Если малыш отказывается от пустышки, можно попробовать использовать соску еще раз, когда ребенок станет чуть старше.

Из-за риска удушения не следует вешать пустышки на шею младенца во время сна. Соски-пустышки, прикрепляемые к детской одежде, не следует использовать со спящими младенцами. К пустышкам нельзя прикреплять никакие шнурки, предметы, мягкие игрушки, которые могут привести к удушью.

Недостаточно доказательств того, что сосание пальцев защищает от СВДС.

Вакцинация

Уменьшает риск по понятным причинам – есть защита от инфекций, и соответственно увеличивается доля тех заболеваний, от которых ребенок защищен. Нет доказательств, что вакцинация вызывает СВДС или повышает риски.

Сон малыша в одной комнате с родителями

Оптимальный возраст перехода в отдельную комнату не установлен. Совместное использование комнаты снижает риск СВДС на 50% (ААП, 2016 г.).

В этом пункте я, как консультант по детскому сну, хотела бы порассуждать про идеи обучения самостоятельному засыпанию малыша в одиночестве без участия родителей в кроватке. Эти идеи (из разряда «оставить малыша прокричаться», «методики контролируемого плача», различные «методики интервалов для обучения ребенка СЗ в одиночестве») для детей первого года жизни особенно, в контексте всего вышесказанного, – представляются очень и очень небезопасными.

Учитывая то, что многие школы консультантов по детскому сну предлагают обучать таким образом детей уже в 4 месяца самостоятельному засыпанию, – мы понимаем, что использование таких методик помещает малыша в очень небезопасную ситуацию, из которой, возможно, сам он выйти не сможет:

• Это и самый «опасный» возраст (пик СВДС наблюдается в возрасте 2-4 месяца, а 90% всех случаев СВДС произошли до 6 месяцев).
• Это чаще всего и не самые безопасные условия сна. Всего 6,5% родителей действительно следуют всем правилам безопасного сна.
• Это и «предложение» ребенку уснуть самому без помощи и даже без присутствия родителя.

Довольно непривлекательное «комбо».

Короткометражка «Sleep training» (2014 г): https://vimeo.com/112958871

Возникновение СВДС – это всегда сочетание нескольких факторов сразу. Одно только ОРВИ, одно только небезопасное место сна, один только возраст – не может значить, что что-то пойдет не так. «Что-то не так» случается тогда, когда у ребенка и есть генетическая предрасположенность, есть нарушение в нейрорегуляции кардиореспираторного контроля, + и у малыша небезопасное место сна, + и ребенок, допустим, возможно, чем-то заболел, + и при этом все это случилось в «опасном» возрасте от 2 до 4 месяцев - много влияющих на возникновение СВДС факторов сошлись воедино.

Моя задача как специалиста проинформировать о рисках, проинформировать об исследованиях, проинформировать о общепризнанных рекомендациях – тем самым предложить родителям выбор.

Не смотря ни на какие рекомендации в итоге решение о том, как организовывать сон семьи, - всегда за родителями. На практике чаще всего родители используют любую модель ухода за детьми, которая позволяет им самим высыпаться и облегчить бремя ухода за детьми. Есть статистика, которая утверждает, что всего 6,5% родителей действительно следуют всем правилам безопасного сна. Но моя задача – рассказать о существующей на данный момент практике, о существующих рекомендациях и исследованиях, чтобы этот выбор у родителей был информированным.

Выше я указывала информацию о том, что Академия Медицины Грудного Вскармливания утверждает: рекомендации относительно места сна ребенка должны учитывать знания, убеждения и предпочтения матери, должны учитывать все преимущества и риски. Свои индивидуальные предпочтения, я убеждена, матери чувствуют и понимают. А вот знания о преимуществах и рисках – я попыталась дать с помощью этого материала.

Дополнительные материалы:

Вычислительная таблица для распознавания высокого риска синдрома внезапной смерти грудных детей (И.А. Кельмансон, 1994 г)

Таблица взята из книги «Апноэ во время сна и синдром внезапной смерти младенцев. Пособие для врачей» авторы И.А. Кельмансон, Т. Эрлер.

Из книги Дж. Мак-Кенны «Сон ребенка. Безопаснее рядом»: