Педиатры, вы наверняка знаете, что мед при ОРВИ может помочь при сухом ночном кашле. Но мёд крайне опасен и не разрешён детям до года из-за риска развития ботулизма. Но почему именно до этого возраста, и что изменяется потом? Срабатывает какой-то невидимый переключатель? Почему у более старших детей мы уже разрешаем этот продукт? Именно об этом мы сегодня поговорим.
Дело в том, что ботулизм существует в нескольких формах. Это может быть пищевой ботулизм, младенческий ботулизм и раневой. Сегодня обсудим именно младенческий вариант.
Основное отличие младенческого и пищевого ботулизма лежит в патогенезе. Дело в том, что у детей старше года и у взрослых более зрелый иммунитет в кишечнике. Из-за этого клостридия ботулизма не может колонизировать их желудочно-кишечный тракт и проходит транзитом. Симптомы в этом случае развиваются из-за токсина, который уже был в причинном продукте.
У младенцев же (обычно до 6 месяцев, но может быть и до 1 года), кишечник недостаточно зрелый, чтобы противостоять колонизации клостридиями, они начинают там размножаться и синтезировать токсин, что и приводит к развитию симптомов.
Этиология
Заболевание вызывается бактерией С.botulinum. Всего выделяют 8 серотипов (А-Н), младенческий ботулизм чаще вызывают серотипы А,В,E,F. Ребенок может заразиться при проживании вблизи крупных строительных объектов, также споры были выделены из промышленных пылесосов. Пищевые случаи связаны с медом или домашними консервами.
Механизм действия токсина
Нейротоксин клостридии ботулизма блокирует пресинаптическую холинергическую передачу. То есть он не дает пузырьку с медиатором сливаться с мембраной и выбрасывать содержимое в синаптическую щель. Это блокирует передачу сигналов с помощью ацетилхолина, а это значит, что блокируется передача импульсов на скелетную и гладкую мускулатуру, а также в рамках вегетативной нервной системы.
Клинические проявления
Когда мы знаем, как работает токсин, понять клинику очень легко:
- Первые проявления заболевания - синдром “вялого ребенка”. Проявляется это состояние отказом от пищи, слабостью, гипотонией, запором. Симптомы очень неспецифичны и выявить заболевание на этом этапе очень тяжело.
- Далее проявляется дисфункция черепных нервов - отсутствие мимики, снижение рвотного и сосательного рефлекса, птоз, уменьшение диапазона движений глаз, афония, стойкий мидриаз.
- Вегетативные проявления - снижение слезотечения, слюноотделения, лабильность ЧСС и АД, покраснение кожи.
- Мышцы туловища - прогрессирующий нисходящий симметричный вялый паралич, ребенок перестает держать голову, развивается дыхательная недостаточность.
Подтверждающая диагностика
Для подтверждения диагноза проводится обнаружение токсинов или спор C.botulinum в образцах сыворотки, кала. В отношении младенческого ботулизма более информативен кал.
Также для определения типа токсина может проводиться биологическая проба на мышах. Но это очень долго и в лечении пациента нам не поможет.
Также в диагностике помогает ЭНМГ - характерно снижение продолжительности и амплитуды ПДЕ, постепенное увеличение вызванных мышечных потенциалов при высокочастотной стимуляции нервов (20-50 Гц).
Лечение
- Всем пациентам по показаниям обязательно проводится респираторная и нутритивная поддержка.
- Также за рубежом детям с младенческим ботулизмом вводится иммуноглобулин противоботулинический человеческий. Вводить обязательно еще ДО подтверждения диагноза. В отечественных клинических рекомендациях используется антитоксин ботулинический, типы А, В, Е.
- Антибиотики присоединяют к программе терапии только при присоединении вторичной инфекции! Это встречается достаточно часто у таких пациентов, учитывая длительную интубацию. Если антибактериальная терапия понадобилась, нельзя использовать аминогликозиды, так как они усиливают эффект ботулотоксина!
Теперь вы точно запомните, почему детям до года нельзя давать Мёд и сможете объяснить это родителям. Кстати, мёд - это не единственный продукт, который не разрешён детям до года. Пишите в комментариях "мёд", если хотите, чтобы мы подготовили отдельную статью про остальные продукты и рекомендации по прикорму детям. Мы обязательно напишем статью, чтобы вы могли вставлять в свои шаблоны эти рекомендации для родителей)